先天性肾上腺皮质增生症CAH的临床进展

先天性肾上腺皮质增生症CAH的临床进展先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌糖、盐皮质激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女性男性化，而男孩则表现性早熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。此外，由于ACTH和促黑素细胞激素增多，患者常表现皮肤粘膜色素增深。CAH是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病遗传上肾上腺类固醇激素合成途径中必要酶的缺乏主要有：21-羟化酶缺陷型（占90~95%）*11β-羟化酶缺陷型（5~8%）3β-羟类固醇脱氢酶缺陷型17α-羟化酶缺陷型18-羟化酶缺陷型胆固醇碳链酶缺陷症【临床表现】

本病以女孩为多见，男与女之比约为1:4。任何一种酶(17α-OHD除外)的缺陷皆可有肾上腺雄激素分泌过多而引起的共同症状。按缺陷酶可分五类：①21羟化酶缺陷症(21hydroxylasedeficiency,21-OHD)②11β-羟化酶缺陷症(11β-hydroxylasedeficiency,11β-OHD)③3β-类固醇脱氢酶缺陷症(3β-hydroxylasedehydrogenasedeficiency，3β-HSD)，④17α-羟化酶(17α-hydroxylasedeficiency，17α-OHD)/17、20-裂解酶缺陷症(17、20-lasedeficiency，17、20-LD)，⑤胆固醇碳链酶缺陷症(cholesteroldesmolasedeficiency)/类脂性肾上腺增生症(adrenallipidhyperplasia)。一、21羟化酶缺陷症（占90~95%）单纯男性化型（SimpleVirilism,SV）最多见，约一半男婴性早熟、早熟巨阴症、成人时体格矮小女婴阴蒂肥大，以后逐渐增大似男孩阴茎，大阴唇似男孩阴囊但无睾丸。失盐型/男性伴失盐型（Salt-Wasting,SW）占1/3醛固酮合成减少患儿除上述男性化表现外，于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安，体重不增及严重脱水、高血钾、低血钠、低血压等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，如不及时治疗，可因循环衰竭而死亡。21羟化酶迟发型（LateOnset，LO）也称非典型21羟化酶缺化型出生时外阴完全正常，在婴儿及儿童期无男性化表现在儿童期或青春期发病，故称为迟发型。临床表现多种多样，男性化表现为多毛、有经紊乱、闭经或不育等症状。由于临床表现很不典型常被误诊为特发性多毛、多囊卵巢、月经紊乱、不育等症状。非经典型21OHD临床特征小结（轻型，多见）女性:出生时：外生殖器正常或轻度阴蒂增大，轻度雄激素过多表现童年:阴毛早现、痤疮、阴蒂轻度肥大、生长速度快青春期：月经初潮正常或推迟、多毛、痤疮、月经紊乱闭经、不孕。男性：无症状症状轻：假性性早熟（青春发育提前、性毛早现、痤疮生长轻度加速）、脱发、小睾丸，生育障碍或生育能力下降。隐匿型/非典型（无症状型Cryptic）二、11β-羟化酶(CYP3)缺陷症患者男性化程度较轻，血压升高是其特征，借此与21羟化酶缺陷区别。高血压的特点是应用皮质激素后可使之下降，而停用后又复升。三、3β类固醇脱氢酶缺陷症(3β-HSD)典型患者有特征性的高血压、失盐和男性化（DHEA：脱氢表雄酮）四、17α-羟化酶(CYP17)/17、20裂解酶缺陷症男性假两性畸形，女性第二性征不发育（性幼稚）,原发性闭经同时伴低钾血症、代谢性碱中毒和低肾素性高血压。促性腺激素升高，ACTH升高，皮质醇不高，ACTH兴奋试验呈过强反应，可被外源性糖皮质激素所抑制。要与低促性腺激素的性发育不全鉴别。个别有祖先效应（foundereffect）?!唯一无男性化的CAH！！！五、胆固醇碳链酶缺陷症/类脂性肾上腺增生症最严重的先天性肾上腺皮质增生症，极罕见。患者出生时无异常，因母体的类固醇激素可通过胎盘满足胎儿需要，但出生后第二周左右出现严重的失盐表现：昏睡、呕吐、腹泻、脱水、体重下降、低血压、低血钠、高血钾、高尿钠和代谢性酸中毒，色素沉着等。往往死于肾上腺危象。课上讨论病例诊断：女性假两性畸形:先天性肾上腺皮质增生症21－羟化酶缺陷（单纯女性男性化型）鉴别诊断：其它类型的先天性肾上腺皮质增生症;真性两性畸形；男性先天性尿道下裂；母亲怀孕期间摄入或产生雄激素过多；非雄激素引起的尿生殖窦发育异常；多囊卵巢综合征(PCOS)（近期多见）（月经紊乱/闭经/不孕；肥胖/肌肉结实；多毛/男性化；雄激素↑/雌激素↓；可有阴蒂肥大；多囊卵巢）诊断确定后应及早应用氢化可的松、地