护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范

杨奕护理文书书写规范及要求-11

主

要

内

容

一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的填写要求六、医嘱单记录要求七、首次护理记录单填写要求八、护理记录单的书写内容九、手术清点记录要求护理文书书写规范及要求-11一、概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书书写规范及要求-11（一）提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。二、护理文书的作用护理文书书写规范及要求-111.刑事或者民事伤害案件中的证据

2.商业保险理赔的根据

3.医保付费凭据

4.医疗鉴定依据

5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证护理文书书写规范及要求-11二、护理文书的作用（二）根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。护理文书书写规范及要求-11二、护理文书的作用（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。（四）反映患者病情发展和动态变化（五）反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书书写规范及要求-11二、护理文书的作用（六）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。护理文书书写规范及要求-11二、护理文书的作用（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书书写规范及要求-11三、基本原则（一）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。（二）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。护理文书书写规范及要求-11三、基本原则（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（四）重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程护理文书书写规范及要求-11明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责

基本原则护理文书书写规范及要求-11掌握“做什么写什么”的原则！基本原则护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（一）

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。（二）护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。（四）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（七）日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg护理文书书写规范及要求-11四、基本要求（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。（九）因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书书写规范及要求-11五、体温单填画要求

（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（二）各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。护理文书书写规范及要求-11（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。（四）体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。护理文书书写规范及要求-11

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。护理文书书写规范及要求-11（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。护理文书书写规范及要求-11（3）手术后或产后天数，用红笔填写①手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如：“1/4”（1代表第2次手术第1天，4代表第1次手术第4天），例如：“1/4/10”（1代表第3次手术第1天，4代表第2次手术第4天，10代表第1次手术第10天），以此类推。②产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。护理文书书写规范及要求-113.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。护理文书书写规范及要求-11

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占一小格。（1）体温护理文书书写规范及要求-11如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。护理文书书写规范及要求-11②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。护理文书书写规范及要求-11④体温不升时，可将“不升”二字用黑（蓝）笔写在35℃线以下，不与下次测试的体温相连。⑤物理降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。护理文书书写规范及要求-11⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用黑（蓝）笔书写“外出”或“拒测”、“请假”表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。

护理文书书写规范及要求-11⑦测量频次：新入院患者每天测量体温1次；手术（分娩）后3天（从术前7Pm当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7Am、3pm、11pm）；危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每4小时监测1次体温37.5°C-37.9°C的发热患者每天监测4次体温（7Am、11Am、3pm、7pm）；38°C以上发热患者每4小时监测1次体温，体温正常24小时后按常规测量；采取降温措施30分钟后需重测体温。护理文书书写规范及要求-11（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在黑（蓝）“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“●”外画红“○”表示。护理文书书写规范及要求-11③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。④心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式护理记录单”中。⑤测量频次同“体温”。护理文书书写规范及要求-11（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。护理文书书写规范及要求-11③使用呼吸机患者的呼吸用以®表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画®。④特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和记录的内容。⑤测量频次同“体温”。护理文书书写规范及要求-11（4）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。护理文书书写规范及要求-11③记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压1次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在“表格式护理记录单”上。

护理文书书写规范及要求-11（5）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：遵医嘱记录。将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如13h：1500。护理文书书写规范及要求-11（6）出量①单位：毫升（ml）。②记录频次：遵医嘱记录。将前一日24小时“尿量”、“引流量”、“其他”、“总计”记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如15h：1600。尿失禁用“*”表示，留置尿管用“/C”

表示。护理文书书写规范及要求-11（7）大便①单位：克（g）或次/日。②记录频次：将前一日24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次（入院当天也要求填写）。护理文书书写规范及要求-11③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。④3天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录在体温单内。护理文书书写规范及要求-11（5）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（8）体重护理文书书写规范及要求-11①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（9）身高护理文书书写规范及要求-11①药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号，阳性用红笔写“+”表示。如：青霉素（—）②住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。（10）药物过敏、住院周数护理文书书写规范及要求-11（11）其它栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：时间（小时数）：量，如：痰量（ml），18h：100。护理文书书写规范及要求-11（12）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。护理文书书写规范及要求-11（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。六、医嘱单记录要求护理文书书写规范及要求-11（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔标注“取消”字样并签名。护理文书书写规范及要求-11（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。护理文书书写规范及要求-11首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题，为制定护理计划和护理措施提供事实依据。七、首次护理记录单书写格式及要求

护理文书书写规范及要求-11（一）首次护理记录单要求在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成，要求填写无漏项。（二）一般资料：“年龄”为实龄，“诊断”是医生书写入院诊断。（三）护理评估：凡栏目前有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。如：皮肤粘膜：□正常□压疮□烫伤□外伤☑其他:下腹部可见一处8cm手术疤痕。护理文书书写规范及要求-11（四）其他症状与体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者昏迷状，病情由其丈夫代叙，院外带入xx时间xx地点置入的xx管道。（五）护理安全评估：通过护理评估，由评估者提出住院期间涉及患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等。护理文书书写规范及要求-11（六）护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。如：1、基础护理：口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。2、专科护理：眼科专科护理、产科专科护理等，根据各科特点书写内容。3、其他：需要重点交接班的内容，需要关注的内容。护理文书书写规范及要求-11护理记录是护士对患者在住院期间根据医嘱、病情观察、采取护理措施及护理效果的真实、客观、实时的记录。八、护理记录单书写内容护理文书书写规范及要求-11护理记录单的适用范围护理文书书写规范及要求-11八、护理记录单书写内容

1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。3、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。护理文书书写规范及要求-114、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。5、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。6、特殊检查。7、化验阳性结果。护理文书书写规范及要求-118、记24小时出入量。9、吸氧：在相应栏内填入流量数值。10、健康指导。11、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。12、病危（重）患者、特殊患者需有护士长或护理组长查房记录护理文书书写规范及要求-11记录频率：1、一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次（1周两次），当天具体记录时间不定。2、危重患者根据医嘱及病情详细记录患者生命体征变化，一般情况下每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每天有4次（7Am-11Am-3pm-7pm）生命体征记录，