核心制度课件

核心制度核心制度-1一、首诊负责制度

（l）所有到医院、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊主任或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。

（2）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。核心制度-1二、三级查房制度

（1）科主任每周查房l次，常规安排在每周三或周五上午。

（2）主任或副主任医师查房每周至少1次，常规安排在每周二或周四上午。

（3）主治医师查房每日l次。

（4）住院医师查房每日至少2次，上、下午各1次，对危重病人24h随时查房。

（5）节假日查房每日2次，分别在上午8:00和下午下班以前进行。

（6）急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，分别在上午8:00和下午4:00。核心制度-1查房制度

1、共性要求

（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

（2）查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。核心制度-12、科主任查房

（l）主任（副主任）医师查房每周1或2次，常规安排在每周二、周四上（2）参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

（3）查房程序：由主任（副主任）医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。

（4）主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实午。

习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

（5）由经治医师在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。核心制度-1

查房规范

l、科主任查房规范

（1）科主任每周查房l次，常规安排在每周三或周五上午。

（2）参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

（3）查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体．随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的批示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

（4）科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

（5）由总住院医师或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做好相应记录，各级医师对科主任查房批示要认真执行并及时反馈。

核心制度-12、主治医师查房规范

（1）主治医师查房每日至少1次。

（2）参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。

（3）主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。

（4）主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。

（5）由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

（6）主治医师参加交代病情及手术签字。

核心制度-13、住院医师查房规范

（1）住院医师查房每日至少2次，上、下午各1次，对危重患者24h随时查房。

（2）住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。

（3）住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。

（4）上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

（5）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。

核心制度-14、节假日查房规范

（1）节假日查房每日2次，分别在上午8:00和下午4:00。

（2）参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。

（3）值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班的科领导保持联系畅通，随叫随到。

（4）查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要的手术的患者应立即急诊手术。

（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班。核心制度-15、急诊查房规范

（1）急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查2次，分别在上午8:00和下午4:00。

（2）急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时查房观察病情变化，并及时收治患者。

（3）急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明，危重和需要手术的患者应尽快收入病房。

（4）每晚值班二线必须进行晚查房（下午6:00），掌握留观患者情况，及时收治患者。

6、行政查房规范：院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。核心制度-1三、疑难、危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

（l）各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

（2）全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

（3）对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

（4）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。核心制度-12、对危重患者

（1）各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

（2）在每日上午全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案。

（3）交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。

（4）对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

核心制度-1四、术前讨论制度

（l）每周五上午为全科术前讨论时间，由科主任直接领导，对下周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

（2）除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区进行，由各病区主任或专业组主任主持。

（3）术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。

（4）术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要的检索有关资料。

（5）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

（6）科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

（7）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

（8）术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗、措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

（9）手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或专业组主任签字，送交手术室，统一安排手术。

核心制度-1五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应在患者死亡后l周内在科内进行，由各病区主任及专业组主任主持，全体医护人员参加。

讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。

死亡病例讨论内容用专用记录本记载，填写死亡之讨论记录单，归入档案讨论情况记入病历中（必须有讨论主持者签名）。核心制度-1六、查对制度

三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（一）临床科室

l、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

核心制度-1（二）手术室

l、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试

验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。核心制度-1（五）检验科

l、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病床。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病床。核心制度-1（七）放射科

1、检查时，查对科别、病床、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病床、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病床。

（八）理疗科及中医针炙科

1、进行各种治疗时，查对科别、病床、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

核心制度-1（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，日对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，日对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，结合本科实际，制定本科室工作的查对制度。核心制度-1

七、病历书写制度

（l）病历一律用蓝黑或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

（2）病历书写医师签全名。

（3）病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD－10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合症，要写英文全名。

（4）术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

（5）病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

（6）病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。核心制度-1（7）入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成。试用期、实习期医务人员书写的请病历，应当经本医疗机构里有执业资格的医务人员审阅、修改并签名，进修人员应由科室根据其胜任本专业工作情况认定后向医务科提出申请并批准后方或书定。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8h内完成。

（8）病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72h后允许2-3d记录1次病程日志，慢性患者允许5d（含休息日）记录1次，手术后患者应连续记录至少3天。

（9）阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。

（10）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。核心制度-1（11）出院（包括转院）病历应于患者出院后48h内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

（12）死亡病历应于患者死亡后24h内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸检者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

（13）每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24h制式、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9:20。

（14〕各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写规范》规定要求认真书写。核心制度-1八、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3、急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到。

4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间。通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，明确提出会论意见。主持人要进行小结，认真组织实施。核心制度-1九、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班：

l、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师、坐班医师。

2、值班医师必须在上班前加30min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

3、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理．对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或坐班医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊离开时，必须向值班护士说明去向。

7、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。核心制度-1（二）护士值班与交接班：

1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3、建立日夜交班簿和医院用品损坏、损失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损伤或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

核心制度-1十、危重病抢救工作制度

1、临床危重病抢救工作必须有周密，健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴，紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。

2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂，疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员会诊救治。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。

6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

7、及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

8、抢救结束、医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。

核心制度-1十一、分级护理制度

（一）、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱。

分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理级、特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规定》要求）标记。

（二）、特别护理

（一）病情依据：

1、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3、各种严重外伤、大面积烧伤。

（二）护理要求：

1、设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品、器材、随时准备抢救。

2、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

核心制度-1（三）、一级护理

（一）病情依据：

1、重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3、瘫痪、惊劂、子痫、早产婴、癌症治疗期。

（二）护理要求：

l、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

2、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

3、严密观察病情，每15－30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察计划，观察用药后反应及效果．做好各项护理记录。

4、加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生并发症。

5、加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

核心制度-1（四）、二级护理

（一）病情依据：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2、年老体弱者或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

（二）护理要求：

1、卧床休息，根据病人情况，可在床头上做轻度活动。

2、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1-2小时巡查一次。

3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

核心制度-1（五）、三级护理

（一）病情依据：

1、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理。

（二）护理要求：

1、可以下床活动，生活可以自理。

2、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

3、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

4、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5、进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。核心制度-1十二、新技术新业务准入管理制度

（一）、新枝术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项日（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗，护理新手段，称为新技术、新业务。

（二）、新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级、院级。

1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3、市级具有省内先进水平的新成果，在市区尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

4、院级具有市内先进水平，在本县及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

核心制度-1三）、新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

核心制度-1（四）、新技术、新业务的准入程序

1、申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

2、审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

3、审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向县物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。核心制度-1（五）、可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费，预期结果与效益等。

（六）、监察措施

1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。

2、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。核心制度-1十三、临床用血审核制度

为确保临床急救用血的基本需要，根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》，制定临床输血管理规范。

（一）、输血申请

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，（急危重病人可先留血样，但在抢救后要及时补填完整申请单，并及时返回检验科）由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。出血量在600ml以下者不准输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代用品。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。申请输全血，需另外填写申请表，全血申请量在400~800ml需主治医师签字，多于1000ml要由副主任医师签字多于2000ml要上报医务科，再同时通知输血科；申请量超过3000ml者，要经主管医疗的院长批准。

核心制度-13、输血前应进行输血前的检查。首次输血，应根据血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛选和输血前检查。

4、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

5、输血申请要严格掌握输血应证

（二）、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者的姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

2、血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。

核心制度-1（三）、交叉配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。

2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误后方可进行交叉配备。

（四）、取血

1、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，非上班时间由检验科人员负责送入病房，并与护士接接核对。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。核心制度-13、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发现：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7d，以便对输血不良反应追查原因。核心制度-1（五）、输血

1、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配备报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。

2、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。核心制度-16、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游淳血红蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。

（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（7）必要时，溶血反应发生后5~7h测血清胆红素含量。

7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。但殡残留的空血袋应保留24小时后方可弃必备查验。核心制度-1（六）、搞好开源节流

1、开展自身输血：对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自体输血；手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大的患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施，自体输血安签《自体输血申请书》并存入病历。

2、积极宣传和开展择期手术患者的家庭储血及互助储血工作，病房经治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者亲属亲友为其术前献血，亲友同意者安填写《患者亲友自愿献血申请书》签字，归入病历保存，献血都应到省市血液中心献血。核心制度-1（七）、开展成分输血

1、成分输血的目的和原则

（1）目的：①补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆、白蛋白；②补充携氧能力可输用红细胞