食管疾病外科治疗(医疗类)

食管疾病外科治疗一、食管癌世界食管癌发病的地理高发带伊朗北部——中国北部病因化学病因：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点

烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素食管癌遗传易感因素症状食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下诊断上消化道钡餐

食管镜

胸部CT病理类型鳞状细胞癌：多见于中、上段多见（73%）腺癌：多见于食管下段和贲门（25%）小细胞癌：少见癌肉瘤：少见食管癌治疗简史希腊：第一个外科治疗食管疾病（补瘘）

中国：第一个描述食管癌症状

1913，美国纽约，FranzTorek67岁，女性，食管癌患者，实施中段食管癌切除术，通过一根橡皮管连接颈段食管及胃造瘘管，病人存活了13年1877年 Czerny首次成功切除颈段食管癌，患者存活15月1913年 Torek首次完成经胸食管癌切除术，患者为67岁患鳞癌妇女，术后存活13年1913年 Denk经裂孔食管切除未获成功，1933年 Oshawa完成胸段食管癌切除一次重建1940年

吴英恺胸段食管癌切除一次重建

1946年

IVORLEWIS术1947年 SWEET完成212例食管癌切除手术死亡率17%，5YSR8%1963年

LOGAN大块切除1978年

ORRINGER非开胸食管剥脱1983年

SKINNER整块切除

20世纪：食管癌手术发展迅速

21世纪：食管癌手术日趋成熟手术方式：

传统：左胸

国外：右胸吻合方式：

手工吻合：全层，三层，“隧道式”……

器械吻合：圆吻，三角……一、MIE（MinimallyInvasiveEsophagectomy）McAnenaOJ.Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer.BrJSurg1994;81:236-238DePaulaAL.Laparoscopictranshiatalesophagectomywithesophagogastroplasty.SurgLaparoscEndosc1995;5:1-5LuketichJD.Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy.JSLS1998;2:243-2471994McAnena胸腔镜游离食管

1995Depaula腹腔镜制作管状胃

1998Lukitech胸腹腔镜食管癌根治术经胸腔食管切除术（TransthoracicEsophagectomy,TTE）

胸腔镜+常规开腹

腹腔镜+常规开胸

全腔镜（颈部或右胸吻合）经膈裂孔食管切除术（TranshiatalEsophagectomy,THE）

腹腔镜

纵隔镜+常规开腹

纵隔镜+腹腔镜JamesD.Luketich,MinimallyInvasiveEsophagectomy,SurgicalClinicsofNorthAmerica,2012,92(5):1265-1285.JamesD.Luketich,MinimallyInvasiveEsophagectomy,SurgicalClinicsofNorthAmerica,2012,92(5):1265-1285.全腔镜食管癌根治术－目前的主流方式1.麻醉

双腔气管插管＋人工气胸单腔气管插管＋Forgantyballoon，单腔气管插管＋人工气胸2.体位与切口

胸部手术：左侧卧位、折刀位、半俯卧位

胸部切口：

腋中线第7肋间（腔镜观察孔）腋前线第4肋间（主操作孔）

肩胛下角线第8肋间（副操作孔）

腹部手术：平卧位、头高脚低位

腹部切口：

脐下1cm（腔镜观察孔）脐平面右腹直肌外缘1cm（主操作孔）脐平面左腹直肌外缘1cm（助手操作孔）肋弓中点0.5cm（副操作孔）剑突下0.5cm（牵拉肝脏）3.手术流程胸部食管游离腹部胃游离

胃管制作全胃

术后并发症多

吻合口并发症多且重，死亡率高

返流多且症状重，呼吸道症状多

胸胃潴留、胃无力

对心肺功能的干扰大

术后的生活质量差（胸胃综合征）全胃与管胃管胃使胃网膜右的血运更集中的供应胃管，减少术后吻合口瘘的发生率

管胃更适合通过上纵隔狭小的空间利于胃内容物排空，避免对心肺压迫减少了胃酸分泌全胃与管胃

安全性

发表在Lancet的第一个MIE临床随机对照研究4.MIE在安全性和生存时间上是认可的Secondaryendpoint:lengthofhospitalstayqualityoflifepathologicalparametersoperatingtimeestimatedbloodlossconversiontoopenpostoperativecomplicationsAnastomoticleakagevocal-cordparalysisstayinintensivecareunitpostoperativemortalityscalepainscorePrimaryendpoint:post-operativerespiratorycomplications

减少肺部并发症术后病人生活质量高住院时间缩短

除了手术时间稍长并发症无明显差异生存时间：目前最全面的MIE系统分析上海中山医院四川华西医院重庆大坪医院上海中山医院湖南湘雅二院MIEvsOPEN的生存时间无差异，提高中位生存时间5.MIE的适应症＝开放手术？

I、II期食管癌III期/T3，N2SusanneWarner.AnnThoracSurg2014;97:439–45MayoClinic2014MIE术前新辅助放化疗SusanneWarner.AnnThoracSurg2014;97:439–456.MIE的优势

保护重要组织右侧喉返神经左侧喉返神经MIE可以避免胸导管的损伤胸导管

乳糜胸的处理结扎胸导管录像

淋巴结清扫

推荐≥6nodes:UICC食管癌分期6th版本（2002）推荐≥12nodes:AJCC食管癌分期7th版本（2009）推荐≥15nodes:NCCN食管癌指南（2013）MIE淋巴结清扫，可以实现三野清扫Conventional2-field2.Superextended

(3-field)123-field1.Extended2-field

淋巴结清扫——右侧喉返神经旁淋巴结右侧喉返神经旁淋巴结录像

淋巴结清扫——左侧喉返神经旁淋巴结左侧喉返神经旁淋巴结录像

唐都医院胸外科2013.9－2014.5MIE淋巴结清扫临床研究

入组75例总淋巴结转移率25％

右侧喉返神经旁：9.3％

左侧喉返神经旁：6.6％

右侧第4组：5.4％

第7组：2.6％

第8组：8.0％

贲门旁：5.4％

胃左动脉旁：5.4％

小结

MIE具有可靠的安全性和明显的优越性

是否可以成为今后的标准术式二、复杂食管癌的外科治疗颈段食管癌不能手术侵犯心脏、大血管、气管、肝脏、胰腺、肺、脾的T4b不可以手术扩大手术适应症JSurgOncol.2012,27:1002/jso.23081.169名T4食管癌患者79例术前化疗，90例术前放化疗主要侵犯部位为气管及主动脉化疗：顺铂+5FU为主放疗：40-60Gy

2012日本比较术前化疗或同期放化疗后再手术治疗T4食管癌的效果接受手术患者生存明显优于未手术患者

2014南京

侵犯主动脉的T4食管癌的手术效果47名T4食管癌患者

主要侵犯部位为降主动脉

手术：食管癌根治＋主动脉置换Esophagectomycombinedwithaorticsegmentreplacementforesophagealcancerinvadingtheaorta.AnnThoracSurg.2014Feb;97(2):460-6.CongZ,DiaoQ,ShenY.DepartmentofCardiothoracicSurgery,JinlingHospital1,3,5年生存率80.9%,44.7%,21.3%高位食管癌侵犯气管手术女性，45岁高位食管癌气管膜部受侵3cm同期放化疗气管食管瘘的几率大选择手术治疗唐都医院松解喉及肺门，气管端端吻合两吻合口分开，胸内气管吻合，颈部食管吻合共完成此类手术6例无围手术期死亡一年存活率100%食管癌合并/术后食管气管瘘

食管气管瘘，无论是术前还是术后，困扰胸外科的难题

食管、气管支架，远期效果，小瘘变大瘘食管癌术后食管胸胃瘘手术男性，62岁食管癌术后10年气管胸胃瘘唐都医院

“双瓣式”手术方式共完成气管、支气管胸胃瘘双瓣式修补手术7例无围手术期死亡6例痊愈，1例术后气管瘘食管癌杂交手术男47岁食管癌左冠前降支重度狭窄左缘支中度狭窄右冠主干轻度狭窄唐都医院2）食管癌根治+不停跳冠脉搭桥术食管癌手术同期冠状动脉搭桥术食管癌手术同期肺癌根治术共完成此类手术21例无围手术期死亡小结

随着手术技术的进步，食管癌的手术适应症不断扩大

远期效果仍需多中心临床研究证实三、疗效与综合治疗TheSocietyofThoracicSurgeons（STS）2013食管癌5年生存率≤15％STS/NCCN

手术治疗的首要地位综合治疗的必要性1.趋势：术前放化疗目的：兼顾局部控制和消灭微小转移，同时化疗对放疗有增敏作用NCCN指南：推荐应用新辅助同期放化疗中国抗癌协会规范化诊治指南：T1-2N0以外分期患者，尤其是鳞癌患者，可采用术前同期放化疗RCT研究多Meta分析多研究热门CROSS(荷兰)--手术±术前放化疗的随机对照研究NEnglJMed.2012May31;366(22):2074-84.德国慕尼黑肿瘤研究组——食管鳞癌

--Meta分析BrJSurg.2011Jun;98(6):768-83.NEnglJMed.2012May31;366(22):2074-84.CROSS(荷兰)手术±术前放化疗的随机对照研究

366人纳入分析食管癌及交界部肿瘤鳞癌占23%化疗方案：卡铂2AUC+紫杉醇50mg/m2，weekly,5weeks放疗方案：41.4Gy手术径路：隆突水平IvorLewis，隆突下的transhiatalNEnglJMed.2012May31;366(22):2074-84.基线平衡良好CROSS(荷兰)手术±术前放化疗的随机对照研究腺癌多75%下段多58%

T3多81%

N1多65%NEnglJMed.2012May31;366(22):2074-84.2组并发症发生率均高，但无显著差异CROSS(荷兰)手术±术前放化疗的随机对照研究NEnglJMed.2012May31;366(22):2074-84.总生存差异明显（p=0.003）CROSS(荷兰)手术±术前放化疗的随机对照研究按病理分层分析，鳞癌效果更显著德国慕尼黑肿瘤研究组—食管鳞癌

Meta分析BrJSurg.2011Jun;98(6):768-83.

12篇RCT研究

共1854例患者主体为鳞癌患者化疗：顺铂+5FU为主放疗：20-45Gy手术：IvorLewis，transhiatalBrJSurg.2011Jun;98(6):768-83.CRT组R0切除率更高德国慕尼黑肿瘤研究组—食管鳞癌

Meta分析BrJSurg.2011Jun;98(6):768-83.并发症及死亡率无差异德国慕尼黑肿瘤研究组—食管鳞癌

Meta分析BrJSurg.2011Jun;98(6):768-83.CRT组总生存率更高德国慕尼黑肿瘤研究组—食管鳞癌

Meta分析结论：很有前景小结

欧美已成为常规治疗手段鳞癌患者更有优势中国RCT研究（广州、河南），初步结果显现出延长生存的趋势，并发症可以接受问题：是否增加术后并发症，仍有争论对放疗方法存有依赖（适形、调强），在国内不易推广对放疗专业要求高：剂量，靶点、时机等符合肿瘤治疗原则，消灭可能存在的微小转移灶国内应用广泛但NCCN指南不建议食管鳞癌术后辅助化疗2.争议：辅助化疗中国上海肿瘤医院，Meta分析--手术±术后化疗，鳞癌日本JCOG

9204多中心随即对照研究

----手术±术后化疗，鳞癌JIntMedRes.2008Sep-Oct;36(5):875-82.JClinOncol.2003Dec15;21(24):4592-6.正方反方

17个研究中心的随机对照研究

共入组242名患者目的:明确辅助化疗在食管鳞癌治疗中的价值治疗组：120例，手术+DDP+5-FU对照组：122例，单纯手术两周期：DDP:80mg/m2D1；5-Fu800mg/m2d1-5；28天多数患者为pN1患者JClinOncol.2003Dec15;21(24):4592-6.日本JCOG

9204多中心随即对照研究手术±术后化疗，鳞癌辅助化疗延长患者DFS（p=0.037）日本JCOG

9204多中心随即对照研究手术±术后化疗，鳞癌分层分析：辅助化疗主要延长pN1患者DFS（p=0.041）日本JCOG

9204多中心随即对照研究手术±术后化疗，鳞癌总生存未见明显延长(p=0.13)日本JCOG

9204多中心随即对照研究手术±术后化疗，鳞癌JZhang,H-QChen,Y-WZhangANDJ-QXiangShanghaiCancerHospital,FudanUniversity,JIntMedRes.2008Sep-Oct;36(5):875-82.6个研究，1001名患者的meta分析中国上海肿瘤医院，Meta分析

手术±术后化疗，鳞癌即使淋巴结阳性患者也未见辅助化疗效果（p＞0.05）中国上海肿瘤医院，Meta分析

手术±术后化疗，鳞癌指南未达成共识小结

除日本JCOG9204研究外，其他研究样本量小，结果差异大仍需针对鳞癌术后化疗的大型RCT研究食管癌规范化诊治指南：T2N0分期以上患者，可进行术后化疗，也可以观察T1N0：食管切除长度不足，低未分化，年龄小于40患者可以化疗T2N0：伴有淋巴管、血管、神经浸润或切缘阳性患者可以化疗靶向研究主要集中于食管胃交界癌

HER2：Trastuzumab（赫赛汀）VEGFR：Ramucirumab

EGFR：仍在临床研究中3.方向：靶向治疗Trastuzumab(FDA，2011)phase3RCTat122centresin24countriesLancet2010;376:687–97Ramucirumab(FDA，2014)phase3RCTat119centresin29countriesLancet2014;383:31–39目前唯一关于食管鳞癌EGFR突变的报道来自印度：突变率5.4%（3/55）2014唐都医院共统计370例标本类型检测例数EGFR阳性阳性率（%）肺鳞癌1211411.6%肺腺癌1346850.7%肺腺鳞癌481327.1%肺小细胞癌2015%食管癌1616.3%唐都医院1.放疗、化疗、靶向治疗等能否替代手术？四、食管癌外科治疗展望这是对我们胸外科医生的挑战

我们需要进步，需要突破机器人手术2.手术方式的突破RoboticEsophagectomyModifiedMcKeownApproachDavidLehenbauer,KempH.KernstineRobotik-AssistedMIEEsophagectomyTheIvorLewisApproachInderpalS.Sarkaria,NabilP.Rizk

Notes手术NewApproachtoTreatPalmarHyperhidrosisAnnThoracSurg2013;96:2028–32WeishengChen,LongChen,WenWang,MDDepartmentofCardiothoracicSurgeryandDivisionofGastroenterology,FuzhouGeneralHospital3D打印食管3-DprintedtracheaforchildJulietFuller/UniversityofMichiganHealthSystem,US,2013食管良性肿瘤少见，占所有食管肿瘤的0.5%～0.8%其中90%为食管平滑肌瘤

因症状较轻或无症状，常被忽视

治疗：手术摘除二、食管平滑肌瘤腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔三、食管裂孔疝病因食管发育不全的先天因素食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽等手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝创伤性裂孔疝症状多合并胃食管反流症状胸骨后或剑突下烧灼感、嗳气、疼痛

并发症出血：主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血反流性食管狭窄：发生器质性狭窄，吞咽困难疝囊嵌顿：突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿

疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状诊断：上消化道造影、胃镜治疗：疝修补术及抗反流手术女、10个月，呕吐3日入院

患儿从出生到来个月频繁呕吐，量大，4个月后症状缓解。8个月时又剧烈呕吐二次。2001年龄月23日上午进食羊肉泡，下午4时开始哭闹，5时呕吐，无法控制，在当地医院摄胸片诊为先天性膈疝又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病

其