麻醉性镇痛药的临床应用

麻醉性镇痛药的临床应用山西医科大学第二医院麻醉科苏宁2内容提要二、围手术期镇痛药物的应用一、疼痛、镇痛药物三、镇痛药不良反应和成瘾3疼痛的定义：(WHO，1979)组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。

一、疼痛、镇痛药物4什么是疼痛？1995年，美国疼痛学会--疼痛列为第五大生命

脉搏，呼吸，血压，体温体征2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)-“消除疼痛是患者的基本人权。”2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)-

提出慢性疼痛是一种疾病。（IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一5机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。疼痛是一种警戒信号：

6疼痛长期持续不止，便失去警戒意义——痛苦的折磨慢性疼痛持续一个月以上一亿人以上！7镇痛药物(analgesics)的研究和发展公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体8缓解疼痛药物分类(classification)1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,反复用易成瘾.代表药：吗啡2.解热镇痛抗炎药:抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。3.局麻药和抗抑郁药镇痛药物9阿片生物碱类：吗啡和可待因等人工合成：哌替啶、芬太尼族等

麻醉药品管理范围开方、登记、余量销毁、回收安瓶麻醉性镇痛药分类2011、11深圳二院麻醉科事件10镇痛药物（analgesics）作用于中枢神经系统的镇痛药（analgesics）解热镇痛抗炎药局麻药阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）特点:镇静时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用大，反复应用易于成瘾。11阿片受体分布

脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰质

边缘系统、蓝斑核

中脑盖前核延髓孤束核肠粘膜下神经丛受体亚型:μ、κ、δ等痛觉传入、整合、感受情绪及精神活动12受体亚型分布位置功能代表药物mu(μ)

OP3

(I)μ1

μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区周围：μ1:

脊髓以上镇痛μ2:

呼吸抑制,抑制胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡哌替啶芬太尼类羟考酮kappa(κ)

OP2

(I)κ1κ2,κ3脑脊髓周围：脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛布托啡诺地佐辛delta(δ)

OP1

(I)δ1,δ2脑

镇痛平滑肌效应，缩瞳

？（内源性脑啡

肽）阿片受体亚型与效应13镇痛机制

谷氨酸

P物质脑啡肽吗啡阿片受体神经突触前膜递质释放减少；后膜超级化阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用14吗啡—药理作用

中枢作用镇痛作用抑制呼吸镇咳作用其他作用缩瞳、催吐、抑制激素分泌强大慢性持续性钝痛急性间断性锐痛兼有镇静和欣快急性中毒致死的主要原因15外周作用消化系统心血管系统其他免疫抑制提高胃肠平滑肌张力抑制消化液分泌抑制便意便秘扩张外周血管脑血管扩张→颅内压↑Oddi括约肌收缩→胆绞痛输尿管收缩膀胱外括约肌张力↑延长产程排尿困难16吗啡—临床应用镇痛心源性哮喘止咳止泻疼痛，尤当其他镇痛药无效时内脏绞痛合用胆碱受体阻断药抑制呼吸中枢对CO2的敏感性镇静和欣快作用扩张血管17二、围手术期镇痛药物的应用18目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻醉诱导期适应证：权衡利弊方法：肌注、口服常用药物：

吗啡+镇静剂+抗胆碱药

吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg注意事项：呼吸抑制术前用药19全身麻醉的镇痛主剂-镇痛药常用药物：？？

芬太尼族术中用药意识肌松镇痛1、全身麻醉自主神经功能的稳定20芬太尼家族的发展芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼

1996年德国

2003年中国人类使用镇痛药物有4000多年历史，临床使用吗啡已有200多年。21药物 作用强度吗啡 1哌替啶 1/10芬太尼 80-100瑞芬太尼 80-100舒芬太尼 640镇痛药药效比较舒芬太尼>瑞芬太尼≧芬太尼>吗啡>哌替啶22芬太尼(Fentanyl)芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。麻醉诱导：3～4μg/kg，应在插管前3～5分钟给予。中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总量>75ug/kg，即出现“封顶效应”。23

1976年首次合成舒芬太尼

1984年被FDA批准在临床应用欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年湖北宜昌人福药业研发生产舒芬太尼24μ阿片受体高选择性激动剂静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍镇痛持续时间为芬太尼的2倍呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低麻醉诱导：0.2～0.3ug/kg中等手术用量在0.5～1.0ug/kg舒芬太尼(Sulfentanil)25成功研制1990年1996年德国首次上市欧美国家上市1997年2003年1998年心脏手术国内首次上市瑞芬太尼26阿片类药药理学上新发展--理想镇痛药纯μ受体激动药--深度镇痛代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响麻醉诱导：1μg/kg持续输注：0.1-0.5μg/kg/min停药后没有术后镇痛作用，半衰期3～6min因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔瑞芬太尼(Remifentanil)27CONTEXT-SENSITIVEHALFTIME

AdaptedfromEganTD,etal.Anesthesiology.1993;79:881-892.MinutesSinceBeginningofContinuousInfusion1007550250

0 100 200 300 400 500 600FentanylAlfentanilSufentanilRemifentanilTimeto50%Decrease

inBloodConcentration(Minutes)28镇痛强度大血流动力学稳定不良反应少29局部麻醉的辅助镇痛常用药物：哌替啶芬太尼族吗啡使用方法：静注、泵注辅助镇痛2、强化镇痛麻醉30常用药物：哌替啶芬太尼族吗啡部分阿片受体激动剂术后用药术后镇痛长效！方法：肌注静脉口服硬膜外PCAPCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA疼痛32疼痛治疗发展的趋势70年代80年代

90年代当前镇痛药PCA+其他药物、方法超前镇痛多模式度冷丁.吗啡肌注模式单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级多模式新理念吗啡硬膜外模式吗啡

PCA病人自控制模式

33便秘恶心呕吐嗜睡、眩晕尿潴留呼吸抑制药物过量和中毒瘙痒神经毒性不良反应成瘾三、镇痛药不良反应和成瘾34呼吸抑制吗啡过量致急性中毒昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、休克抢救：人工呼吸、适量加氧

纳洛酮（阿片受体拮抗药）35连续反复多次应用耐受性和成瘾性《麻醉药品管理条例》，连续用药不得超过1周耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短耐受：药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可耐受正常量25倍而不中毒。2010-3-12成瘾依赖：身体依赖性和精神依赖性36成瘾性发生的可能机制37成瘾性表现：躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、虚脱等，甚至意识丧失，病人精神出现变态。给予药物，则症状立即消失。成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。吗啡和海洛因停药后6