病例分享-营养支持治疗

病例分享

—营养支持治疗河北医科大学第二医院急诊科不同的危重病，会遇到什么同样的问题？创伤外科重症内科重症营养不良！危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率二十世纪医学的重要成就FromSabistonTextbookofSurgery营养支持被认为是二十世纪最后四分之一世纪的重大医学开展危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。病史介绍:诊治经过诊治经过体格检查经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前额敷料覆盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻及湿性罗音，两肺底呼吸音低，心率81次/分，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。化验检查血常规〔示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常规〔8-10〕示：黑软便，潜血+++尿常规未见异常。肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常肾功能未见异常血糖8.69mmol/L初步诊断治疗原那么外科引流抗感染机械通气营养？死亡率增高住院时间延长医疗费用升高营养风险筛查NRS-2002评估表NRS〔2002〕对于营养状况降低的评分及其定义：〔1〕0分：定义——正常营养状态〔2〕轻度〔1分〕：定义——3个月内体重丧失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。〔3〕中度〔2分〕：定义——2个月内体重丧失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。〔4〕重度〔3分〕：定义——1个月内体重丧失5%〔3个月内体重下降15%〕或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。营养风险筛查NRS-2002评估表营养风险筛查NRS-2002评估表那么，将如何选择？肠内营养肠外营养现代临床营养支持：肠外营养应用指征

存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。肠内营养应用指征

胃肠道功能存在〔或局部存在〕，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、平安性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养的禁忌当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养

营养支持途径选择原那么指南推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持〔B级〕任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养〔PN，PN＋EN〕。患者情况：8-9肠鸣音未闻及胃管引流有咖啡色物质全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液，腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造瘘小肠影。3、腹腔内局部小肠肠管扩张，可见气液平。4、腹腔内可见少许游离气体。5、前腹部皮下组织广泛肿胀。肠外营养肠外营养能量补充营养素方式肠外营养——能量指南推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20-25kcal/kg•day〕；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加〔30-35kcal/kg•day〕能量来源：碳水化合物和脂肪双能源肠外营养——主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充〔维生素与微量元素〕碳水化合物葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整〔C级〕过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50脂肪乳剂脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。〔B级〕长链脂肪乳剂〔LCT〕和中长链混合脂肪乳剂〔MCT/LCT〕高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少氨基酸/蛋白质重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN〔B级〕氨基酸液应包含必须氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例水、电解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素与微量元素维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素〔C级〕及硒的补充量〔B级〕应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜最主要的营养物质，缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109-37-方式“全合一〞混合输注：将营养素全部混合于一个容器内〔3L袋〕，然后进行静脉输注。优点：减少操作过程，防止污染容器密封，防止气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症。减轻工作量本例患者TPN本例患者TPN8-10加用ω-3鱼油脂肪乳注射液作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症反响。降低炎症反响程度，维持或重建内环境的稳定，防止器官功能异常、多脏器功能障碍综合症PN的缺点有创性给药途径营养成分不够完全没有经过胃肠道长期给药副作用较多副作用风险较高价格较高PN期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

绒毛数量减少高度降低绒毛顶端破损细菌移位长期PN&肠粘膜屏障肠内营养的优点更符合人体的生理

更少的临床并发症

更经济的医疗花费更平安方便的营养营养胃肠道,保护肠粘膜刺激胃肠道功能更快恢复

防止代谢紊乱防止肝脏损害防止了导管相关的感染费用只占PN的1/5〔国外〕1/2〔国内〕PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN维护胃肠道免疫屏障功能经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障，提高免疫、减少感染营养支持的根本原那么首选肠内营养(EN):

美国肠外与肠内营养学会“Ifthegutworks,useit”只要有可能,就应尽早地从肠外营养过渡到肠内营养。治疗经过8-11有排气，未排便。8-12排气排便指南推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养〔B级〕多项2级临床研究说明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用通过优化的肠内营养管理措施〔如：空肠营养、促胃肠动力药等〕，早期肠内营养是可行的早期肠内营养的要点选择最适合的营养配方合理的喂养速度恰当的喂养途径肠内营养途径选择与营养管放置经空肠营养指南推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。〔B级〕减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短到达目标肠内营养量的时间喂养速度——应用目标指导下的EN方案开始喂养20-25ml/hr检查胃剩余量q6h＞200ml∞控制速度或暂停输注∞增加胃动力药∞再评价q2-4h<100ml∞增加输注速度<200ml维持原速度∞再评价q2-4h肠内营养制剂选择？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，营养完全预消化配方-短肽配方：GI有局部消化功能者，简单消化即可吸收氨基酸单体配方-氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收免疫增强配方-Gln，Arg，ω-3FA，抗氧化剂〔VitE，C，Se，Zn等〕特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等治疗经过8-13加用肠内营养5%葡萄糖氯化钠溶液，20ml/h经空肠造瘘管泵入8-14加用肠内营养粉剂〔游离氨基酸型，维沃〕，合用肠外营养。8-17换用整蛋白型TPF〔能全力〕治疗经过——化验检查日期白蛋白g/L8-98-128-158-178-20