《心肺复苏沈》课件

江苏省中西医结合医院

江苏省中西医结合医院国际心肺复苏与心血管急救

江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院胸外按压之前，只需观察呼吸、对刺激的反响和其他生命体征，但要在10秒内完成。新指南强调了早期除颤，以及自动体外除颤〔AEDs〕在心脏骤停中的实际应用。江苏省中西医结合医院成人生存链表达四个早期：〔1〕早期识别、求救〔2〕早期CPR(3〕早期电除颤〔4〕早期ACLS。这四环节是环环相扣的，任何一环的削弱或缺失都会带来生存时机的丧失。江苏省中西医结合医院否认了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准〞这一传统观念。选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定，但气囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能。江苏省中西医结合医院1.1呼吸骤停原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供给，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸缺乏时，保证气道通畅，进行急救人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。江苏省中西医结合医院1.2心跳骤停心跳骤停早期，可出现无效的“叹息样〞呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。1.3自动体外除颤〔AED〕的应用心跳骤停时的心律主要是心室颤抖〔VF〕和室性心动过速〔VT〕，最有效的治疗方法是早期电除颤江苏省中西医结合医院2.BLS的程序判断、启动急救医疗效劳(EMS)系统心肺复苏〔CPR〕中的A-(气道)B-(通气)C-(循环)D-(除颤)。江苏省中西医结合医院2.1.1判断患者反响急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反响。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了〞2.1.2气道如果患者无反响，急救人员应判断患者有无呼吸或通气是否充分时，应使患者取仰卧位，并翻开气道。江苏省中西医结合医院2.1.4患者的体位◆为实施CPR，判断复苏效果，须使患者仰卧在巩固的平〔地〕面上◆如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，防止躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。◆将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR2.1.5急救者的位置

◆经过训练的急救者应位于患者一侧，

◆或两人分为两侧，适于急救时人工通气和胸外按压。

江苏省中西医结合医院2.1.6开放气道◆患者无反响/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞。◆舌又是造成呼吸道阻塞最常见的原因，因为舌附在下颌上◆因此把下颏向上抬，即舌离开咽喉部，使气道翻开。◆有自主呼吸，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。◆如无颈部创伤，可以采用仰头抬颏法开放气道，并去除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布去除口腔中的液体分泌物；去除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指抠出异物江苏省中西医结合医院2.1.6.1仰头抬颏法：

◆为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动◆勿用力压迫下颌部软组织，否那么有可能造成气道梗阻，◆防止用拇指抬下颌

江苏省中西医结合医院◆如果患者假牙松动应取下，以防脱落阻塞气道江苏省中西医结合医院

托颌法：

◆把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。

江苏省中西医结合医院2.2人工呼吸评价

检查呼吸：开放气道后

◆先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息

◆再观察胸部有无起伏动作

◆最后仔细听有无气流呼出的声音。◆假设无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不得超过10秒◆多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸，偶有患者出现异常或不规那么呼吸，或有明显气道阻塞征的呼吸困难，这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。江苏省中西医结合医院开放气道后发现◆无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工通气◆如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工通气。◆如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征〔脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动〕，应继续维持呼吸道通畅，此时，患者应处于恢复体位江苏省中西医结合医院恢复体位◆对无反响，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。◆因为，如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况，没有哪一种体位能适用于所有患者，决定采取何种体位，可按以下6条原那么：(1)

1.患者尽量取正侧位，头部侧位便于引流；2.体位应该稳定；3.防止胸部受压，以免影响呼吸；4.尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位，并可能估计到颈部脊髓损伤；5.应易于观察通气情况，便于气道管理；6.体位本身不应造成患者进一步损伤。江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院2.2.3人工呼吸2.2.3.1口对口呼吸：◆通气频率应为10～12次/min。开始人工通气次数拟为2-5次/min。◆缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。◆对大多数成人，规定在2秒以上给予10ml/kg〔约700～1000ml〕潮气量，较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。江苏省中西医结合医院2.2.3.2口对鼻呼吸：2.2.3.3口对通气防护装置呼吸：

◆口对面罩

◆口对面部防护板江苏省中西医结合医院2.2.3.4口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果非常好。口对面罩通气时有两种疗法江苏省中西医结合医院◆一种是头部法，急救人员位于患者头顶部，此法可用于呼吸骤停而非心跳骤停患者，可以看到胸廓起伏，或两名急救人员在行CPR时的通气位置，托下颌时多用此法。◆另一方法是急救人员位于患者头侧，仰头抬颏法时多用此法，在一人CPR时比较理想，既可通气，又可行胸外按压。江苏省中西医结合医院2.2.3.5球囊面罩装置：使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气缺乏，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。江苏省中西医结合医院成人球囊面罩通气应具以下特点：1.有入口阀门，允许最大氧气流量30L/min；2.如有减压阀门，但须处于关闭状态；3.标准的15mm/22mm装置；4.有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；5.具有非再呼吸出中阀门，而且不能被梗阻；6.正常环境及高温情况下易于操作，功能良好。

江苏省中西医结合医院如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或下填毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于翻开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分双人球囊-面罩通气效果更好如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院2．3循环支持

2.3.1判断表1为检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性结果。

急救人员认为有脉

急救人员认为无脉

总计

有脉8166147无脉

65359总计

87119206江苏省中西医结合医院

详细结论如下：

急救者需要相当长时间检查脉搏，通常绝大多数人，包括非医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5～10秒要长，最长达24秒。对VF患者，每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7%-10%。按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。江苏省中西医结合医院2.3.1.2如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，上表可得出其敏感性和特异性均较差。(1).特异性只有90%，即当检查者认为患者无脉时，仍有10%的时机，检查者认为有脉搏，那么，在100患者中，有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的时机，患者最终失去复苏时机而死亡。(2).敏感性〔准确认识有脉而没有心跳骤停的患者〕只有55%，即有脉搏时，急救人员认为45%的患者无脉，此时，就有可能错误地进行胸外按压和除颤。江苏省中西医结合医院2.3.1.3总的准确率只有65％，错误率35％。

对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征。对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。江苏省中西医结合医院2.3.2评价检查循环体征。评价循环体征，对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其它通气形式。循环体征评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，那么应立即开始胸外按压。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及

方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。

2.3.3胸外按压

CPR时胸外按压是在

胸骨下１／２提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。江苏省中西医结合医院

动物和人体研究说明，CPR时，按压频率>80次／min时血流最理想，因此，按压频率为100次／min。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次／min江苏省中西医结合医院心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能到达呼吸停顿前的水平。江苏省中西医结合医院

气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为15∶2(Ⅱb类)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5∶1的比率。实际CPR中，按压频率可能达不到100次/min，这要求平时采取措施加强训练，尽量到达100次/min的按压要求江苏省中西医结合医院(4)无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。有效按压的标准〔1〕肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。江苏省中西医结合医院〔2〕对正常形体的患者，按压幅度为4～5cm，为到达有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。江苏省中西医结合医院〔3〕每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压频率为100次/min。〔4〕按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。〔5〕在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。江苏省中西医结合医院研究说明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制〔直接对心脏的按压〕。在CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制那么占优势。此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，而且，随着CPR时间延长进一步减低，只有按照标准进行按压，才能到达最理想的按压效果。江苏省中西医结合医院2.3.4仅胸外按压的CPR由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸，因此如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，那么应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。研究说明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。

2.3.5咳嗽CPR

启动自主的CPR也是可能的，但有一定临床应用限制。临床上要求监护患者，心跳骤停一定要在目击下发生，在患者意识丧失之前要能用力咳嗽，这一情况只有心跳骤停前的10～15秒可行。咳嗽使患者胸内压升高，使血液向脑部继续流动，以便维持清醒的意识。江苏省中西医结合医院2.3.6电除颤大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤抖，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加7%～10%。在医院和其它医疗机构中也要早期除颤，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤〔Ⅰ类〕，对大多数患者，应在心跳骤停后的(3±1)分钟内给予除颤。在临床医疗中要定期重复训练除颤器使用。江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院2．4单人或双人CPR2.4.1单人CPR单人CPR应按下述方法操作。〔1〕评价：确定患者是否无反响〔拍或轻摇晃患者并大声呼唤〕〔2〕根据当地实际情况，及时启动EMS系统。

江苏省中西医结合医院〔3〕呼吸道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道江苏省中西医结合医院呼吸：评价呼吸以确定是否无呼吸，还是通气缺乏。如患者无反响，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于恢复体位，保持气道通畅。如患者无反响，也无呼吸，即开始人工呼吸，如人工呼吸无效，那么应重新尝试江苏省中西医结合医院

应开始做胸外按压，以15∶2的按压/通气率。开放气道通气时，应查找咽部是否有异物，如有异物立即取除。每次通气时确保见到患者胸廓起伏，一经实施有效通气后，即判断循环状况。循环：检查循环体征开始通气后，观察对最初通气的反响，检查患者的呼吸、咳嗽或运动，专业人员还应检查颈动脉搏动〔不超过10秒〕，如无循环征象，立即开始胸外按压。

固定适当的按压位置，以100次/min的频率连续按压15次，按压幅度为4～5cm，每次按压后，手不离开原来位置，使胸廓恢复至按压前的状态；开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2秒，再行胸外按压15次，完成4个15∶2的按压/通气周期。重新评价：◆行4个按压/通气周期后，再检查循环体征◆如仍无循环体征，重新行CPR。◆已有循环体征，检查有无呼吸。◆如有呼吸，将患者置于恢复体位，监护呼吸和循环状态；◆仍无呼吸，但有循环体征，那么继续以10～12次/min频率行人工呼吸，每隔几分钟检测一次循环；◆如无循环体征，继续行CPR按15∶2的按压/通气率，无特殊情况，不得中断CPR。◆如果恢复充分的自主呼吸，循环体征也存在，那么将患者置于恢复体位。2.4.3双人CPR

双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/min，按压/通气率为15∶2。气管插管前，每次通气时间为2秒，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。

双人CPR中的再评价：急救人员必须监护患者的情况，以评价急救效果，进行通气的急救人员负责监护呼吸和循环体征。为评价胸外按压的效果，一名做胸外按压期间，另一名负责检查脉搏，为确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行一分钟按压/通气后，停止按压进行检查，时间不超过10秒，以后，每几分钟，停10秒用于检查。江苏省中西医结合医院2．5气道异物梗阻〔FBAO〕的识别和处理气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠，无反响的患者可因内在因素〔舌、会厌〕或外在因素〔异物〕导致气道梗阻，舌向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻。头面部损伤的患者，呕吐物返流，特别是意识丧失患者，血流和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。江苏省中西医结合医院2.5.1FBAO的原因及本卷须知任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀，无任何原因的意识丧失。2.5.2识别FBAO识别气道梗阻是抢救成功的关健江苏省中西医结合医院鉴别以下急症：虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐，药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭的急症，但治疗原那么不同。异物可造成呼吸道局部或完全梗阻，局部梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道局部梗阻仍不能解除，就应启动EMS系统。江苏省中西医结合医院FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可开始气体交换好，但逐渐发生恶化。气体交换不良的体征包括：乏力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀。要象对待完全气道梗阻一样治疗局部气道梗阻而伴气体交换不良患者，且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体交换消失，公众必须对此能明确识别江苏省中西医结合医院

如患者出现气道完全梗阻的征象，急救者要马上询问患者是否被异物噎住，如果患者点头，就询问其是否能说话，如果患者不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快发生死亡。江苏省中西医结合医院2.5.3解除FBAO[腹部冲击法(Heimlish法)]

腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。虽腹部冲击法卓有成效，但也可产生合并症，如腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂，故除非必要时，一般不随便采用此法。对已行腹部冲击法治疗的患者应仔细检查有无危及生命的合并症。为减少合并症，不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，手掌位置应位于腹中线，低于剑突和肋下缘而高于脐部。即使手法正确，仍有可能发生某些合并症，如胃内容物返流后造成误吸。江苏省中西医结合医院

腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时，急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。江苏省中西医结合医院2.5.3.3对无意识FBAO患者的解除方法只有专业急救人员才能用手指法去除异物,如果患者仍有反响或正处于抽搐时，那么不应用手指去除异物。在患者面部朝上时，用托颌法可将舌从咽后壁及异物存留处拉开，单应用此法足以解除梗阻。

江苏省中西医结合医院也可沿患者颊内，一手食指在另只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把噎住的异物钩出来。有时无法直接将异物取出来，只能先用食指把异物顶在咽侧壁，然后再将异物挪动并取出来，取异物时防止用力过猛，以免将异物直接推入气道。江苏省中西医结合医院先有反响后开展为无反响的FBAO患者解除方法◆如果你发现患者倒地，又识别是因FBAO引起的，建议采取以下方法：◆在CPR过程中，如有第2名急救人员在场，让其启动EMS系统，始终监护患者，确保患者平卧◆用舌-上颌上提法开放气道，并用手指去除口咽部异物；◆开放气道，尝试通气，如通气时患者胸部无起伏，重新安置头部位置，再尝试通气；◆如果反复尝试后仍不能进行有效通气，那么应考虑FBAO。此时，骑跨在患者膝部，实施腹部冲击法〔可连续冲击5次〕；江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院

实施腹部冲击法时，急救人员必须骑跨在患者的膝部，把一只手掌根部顶在患者腹部，位置在剑下与脐上之间，腹中线的位置，另一只手压在前只手背上，双手快速用力向内、向上冲击，如果位置正确，身体正好处于腹中部正上方，那么，你冲击到的部位也不会发生偏差，操作时，可借助身体重量实施冲击。江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院2.6.2BLS易发生的问题和合并症

如果CPR措施得当，可为患者提供生命支持，可是即使正确实施CPR，也可能出现合并症，但不能因为害怕出现合并症，而不最大限度地进行CPR。江苏省中西医结合医院人工呼吸的合并症急救人工呼吸时，由于过度通气和通气流量过快，都易发生胃扩张，尤其是儿童更易发生胃扩张，建议缓慢行人工呼吸，在呼气和吸气过程中，要确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。单人CPR不易做到，而双人CPR可到达以上要求。如有可能，另一人应在急救呼吸时压迫环状韧带，也可以减少胃扩张。明显的胃扩张可引发胃内容物返流，而且，由于胃扩张，膈肌抬高，使肺容量降低。如果急救人工通气期间发生胃膨胀，要重新检查并重新开放气道，并观察在通气时胸廓是否有起伏。防止导致气道压力升高因素〔快速呼吸、缩短吸气时间、用力通气〕，如果发生胃扩张，应继续缓慢通气，别试图排除胃内容物，经验说明，如果想用手按压患者上腹部解除胃扩张，常可导致胃内容物返流。如果出现胃内容物返流，将患者安置侧位，去除口内返流物后，再使患者平卧位，继续CPR江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院二、自动体外除颤与除颤江苏省中西医结合医院现场急救人员行早期电除颤的目标是，在医院任何地方或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤抖，而终止室颤最有效的方法就是电除颤，成功除颤的时机转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。江苏省中西医结合医院如果能在发生心脏骤停后6～10分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，假设同时进行CPR，复苏成功率更高。及时的CPR虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7～10％。江苏省中西医结合医院成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，仍需选择适当的能量。传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可到达99％的除颤成功率。江苏省中西医结合医院1.1室性心动过速对于无反响，无循环体征的患者，无论是室上速，室速还是室颤都有除颤指征江苏省中西医结合医院1.2除颤波形和能量水平目前AEDs包括二种除颤波形：单项和双项波，不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单项波形电除颤：首次电击能量200J，第二次200-300J，第三次360J。早期临床试验说明，使用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。江苏省中西医结合医院1.3除颤效果的评价近年的研究说明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止时间应为5秒钟，临床比较易于监测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第一分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规那么的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律江苏省中西医结合医院2.1AEDs的操作程序患者仰卧，AED放在患者耳旁，在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极，同时可另有人在患者右侧实施CPR。AED的4步操作法：第一步接通电源：翻开电源开关，方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。江苏省中西医结合医院第二步安放电极：迅速把电极片粘贴在患者的胸部，一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)另一个放在心尖区左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止CPR。假设患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。假设患者胸毛较多，会阻碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极。江苏省中西医结合医院第三步分析心律：急救人员和旁观者应确保不与患者接触，防止影响仪器分析心律。心律分析需要5-15秒。第四步电击除颤：按“电击〞键前必须确定已无人接触病人，或大声宣布“离开〞。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。江苏省中西医结合医院2.2电击指征重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，假设心律仍为室颤，那么再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR，直至仪器出现“无电击指征〞信息或行高级生命支持(ACLS)。不要在一组3次除颤中检查循环情况，因为这会耽误仪器的分析和电击，快速连续电击可局部减少胸部阻抗，提高除颤效果。江苏省中西医结合医院(1)无循环体征：检查患者的循环体征，如循环仍未恢复，继续行CPR。3个“无除颤指征〞信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1-2分钟的CPR后，需再次行心律分析。心律分析时，停止CPR。江苏省中西医结合医院(2)循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸◆如无自主呼吸，即给予人工通气，10-12次／分：◆假设有呼吸，将患者置于恢复体位江苏省中西医结合医院4心血管急救系统与AED

心血管急救(ECC)系统可用“生存链概括，包括四个环节：(1)早期启动EMS系统；(2)早期CPR；(3)早期电除颤；(4)早期高级生命支持。

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临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除颤是抢救患者生命的关键一环。江苏省中西医结合医院4.2院内使用AEDs回忆以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后5—10分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而无视了首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。BLS应包括：CPR和电除颤二局部江苏省中西医结合医院5电除颤的方法对一个心室颤抖患者来说，能否给予成功地电除颤，使被抢救者存活，决定从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏(心肌)的电流，而到达除颤的效果。江苏省中西医结合医院5.1双相波除颤低能量双相波除颤器虽释放的能量无法递增，却能到达与可递增能量单相波除颤器相同的临床效果。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定，首次双相波电除颤在<200J的固定能量，再连续双相波电除颤均无效患者比率亦不清楚。江苏省中西医结合医院5.2除颤能量传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。即使一种能量水平的除颤治疗暂时失败，仍可能通过简单的重复，在下一次电除颤时获得成功。临床上并不能因为首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。相同能量水平的重复除颤，能增加成功除颤的可能性。经过3次连续除颤后即可到达99％的除颤成功率，固定能量的除颤器本身就是一种单独干预的手段。江苏省中西医结合医院应用相同的能量，在随后的除颤过程中将会形成更强的电流，因为在重复除颤中经胸电阻抗值下降，这一结论也说明在前一次除颤后，室颤即使还持续，仍可以使用相同的能量再次行电除颤。当除颤能量增加时，电流增加更为显著，因此第二次除颤肯定比首次的能量更大。如果两次单相波电除颤均不成功，那么应增加电流／电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，那么给予此前成功电除颤的能量水平。江苏省中西医结合医院目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。有研究已说明，≤200J的双相波除颤能量是平安和有效的。尽管现在有能量递增型和固定能量型两种除颤器，但还没有充分的证据说明哪一个类型更好，至今任何关于孰忧孰劣的讨论都缺乏足够论据支持。江苏省中西医结合医院5.3心律转复〔1〕心房颤抖转复的推荐能量为100-200J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电复律能量通常为50-100J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。最近有对照试验显示，经胸行心房颤抖电转复时，应用低能量(120J)、直线形、首次脉冲双相波效果优于200J单相波。双相波已应用于心律转复，但对其疗效还需要更多的研究予以证实。江苏省中西医结合医院〔2〕室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率减慢。单形性室性心动过速〔其形态及节律规那么〕对首次100J单相波除颤治疗反响良好。多形性室速〔形态及节律均不规那么〕类似于室颤，首次应选择200J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。江苏省中西医结合医院5.6电极位置电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极〔胸骨电极〕放在心脏后面、右肩胛下角区。必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触，因为这样可能会形成一个经胸壁的电流，而不流经心脏。江苏省中西医结合医院对安有永久性起搏器或ICDs的患者行电转复或除颤，电极勿靠近起搏器，因为除颤会造成其功能障碍。起搏器或ICDs装置可以阻止除颤过程中一些电流到达心脏，使到达心脏的能量少于最正确数值。最后，由于一些除颤电流流经起搏器导联，因此应在电治疗后重新评估起搏阈值，ICD功能也应评价。江苏省中西医结合医院5.7同步与非同步电复律电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，那么可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速时，如室上性心动过速、房颤和房扑，同步除颤可防止这种并发症的发生。室颤那么应用非同步模式。值得注意，在室速时同步除颤非常困难，因为综合波的形态和心律失常的变化很大。室速时患者如无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，那么应立即行非同步电复律，应该防止因试图用同步方式而延误治疗。发现室颤或无脉性室速应在数秒钟内给予电除颤。江苏省中西医结合医院5.8盲目除颤在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为“盲目〞除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。现用除颤器的手握式电极带有quick—look监护设备，并且被广泛应用。自动体外除颤器可依靠计算机程序来鉴别室颤。江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院三呼吸与循环的支持方法1气道管理1.1供氧根本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送〔心排血量×血氧浓度〕，短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初2～3小时内，经鼻导管吸氧4L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧3～6小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。江苏省中西医结合医院1.2人工通气1.2.1面罩通气1.2.2球囊-瓣装置通气球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约1,600ml，但这远远超过CPR所要的潮气量〔10ml/kg，700-1000ml〕。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量〔6-7ml/kg，500ml〕。江苏省中西医结合医院为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假设没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地防止胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。1.4辅助气道1.4.1口咽气道1.4.2鼻咽气道江苏省中西医结合医院1.4.3可选择的气道1.4.3.1ETC1.4.3.2LMA喉罩1.4.3.3PTLPTL是一种双腔管结构。1.4.3.4充气口咽道通气(COPA)。江苏省中西医结合医院1.5气管插管在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸高浓度氧3分钟。如自主呼吸缺乏，应使用球-面罩辅助呼吸。近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺。江苏省中西医结合医院气管插管的指征包括：〔1〕复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷患者的通气方法；〔2〕患者缺少保护性反射〔如昏迷、心跳骤停等〕。反复插管及插管失败都可影响心跳骤停复苏的预后。在EMS系统中因操作时机少，气管插管的失败率高达50%。气管插管可引起以下并发症：口咽黏膜损伤，肺脏长时间无通气，耽误胸外按压，误插入食管或分支气管。江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院

气管插管后应立即通过在上腹部、胸中线、胸前线、胸左右侧听诊以确定导管的位置。即使明视气管导管置入声门，也应通过听诊确定其在气管内。误插的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。江苏省中西医结合医院1.5.1确定气管导管位置的根本方法气囊-阀单元开始通气，必须立即确定导管的位置。①当气囊压缩时，行上腹部听诊，观察胸廓的运动。如果听见胃内吹哨音或见胸廓无运动，说明导管已经进入食管，不要再进行通气，应拔除导管重新插管。再次插管前应经气囊给予纯氧15～30秒后进行。②如果胸廓运动正常，胃部未及气过水音，应进行双肺听诊，先听双肺前部及中部，然后再听胃部。听到呼吸音后应进行医疗纪录，如果存有任何疑问，应立即停止导管通气。江苏省中西医结合医院③如果对导管的位置有疑心，可使用喉镜直接观察导管是否在声门里。如果导管在声门里，应再次确定导管在前牙的刻度〔这一点在导管进入到声门1-2cm时应引起注意〕。④在通过传统的方法确定导管的位置后，可使用先进的监测仪器再次予以确定。⑤一经确定插管成功，应使用口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管。江苏省中西医结合医院1.5.2进一步精确判定气管导管位置的方法①呼气末CO2检测：②食管检测确定气管导管在气管内后，为防止导管进入右侧主支气管，仔细听诊是必要的。一经调整好气管导管的位置，记录导管在前牙的刻度，在确定导管是平安的后，即置入口咽通气道或牙垫。气管插管后，心跳骤停和呼吸骤停的患者呼吸频率可保持在12～15次/min。气管插管后，通气时不必保持自主呼吸与胸廓挤压的同步。江苏省中西医结合医院2循环支持方法2.1IAC-CPR2.2高频(快速按压率)CPR2.3ACD-CPR2.4气背心CPR2.5机械(活塞)CPR2.6SVC-CPR2.7PTACD-CPR2.8其它辅助CPR设备2.9有创CPR江苏省中西医结合医院四心肺复苏后续治疗1心跳骤停后自主循环的恢复〔1〕几乎50%的复苏后综合征患者，其死亡多发生在发病后24小时内。〔2〕1-3天后，心功能和全身情况将有所改善，但由于肠道的渗透性增加，易于发生脓毒血症。如同时多个器官均有严重的功能损害，特别是有肝脏、胰脏和肾脏的损害，那么会导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。〔3〕最终，严重的感染经常会发生在心跳骤停数日后，此时患者常迅速开展为多器官衰竭〔MOF〕江苏省中西医结合医院〔4〕发生死亡。心肺复苏后主要的治疗目标是完全地恢复局部器官和组织的血液再灌注，但单纯恢复血压和改善组织的气体交换，并不能提高复苏后的生存率。值得注意的是，这些观测指标并不能说明周围器官组织成功的复苏和有效的血供，特别是内脏和肾脏血液循环的恢复，而这些器官对缺氧缺血心跳骤停后导致MODS起到重要的作用。江苏省中西医结合医院心肺复苏后治疗的近期目标：〔1〕提供心肺功能的支持，以满足组织灌注，特别是对大脑的灌注；〔2〕及时将院前心跳骤停患者转运至医院急诊科，再转运至设备完善的重症监护病房〔ICU〕；〔3〕及时明确诊断心脏停搏可能的原因；〔4〕完善治疗措施，如可给予抗心律失常药物治疗，以免心律失常再发。江苏省中西医结合医院2、心肺复苏后的最正确反响心肺复苏后最好的情况是患者恢复清醒状态，有知觉和自主呼吸。需给患者维持多导联心电监护和提供足够的氧供。如在复苏时还未能开始治疗，可先予生理盐水静脉滴注。如果患者有低血糖病史，可以静滴葡萄糖液。3、体温的调节脑组织的代谢率决定脑局部血流的需求量。体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。复苏后，体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而影响到脑的康复，故在缺血后期，退热治疗十分必要。江苏省中西医结合医院3.1低温疗法

正常脑组织中，脑部温度每降低1℃，大脑代谢率可降低7%。对于血流动力学平稳的患者，如果心跳骤停后自发产生的轻度低温(>33℃)无需积极地复温治疗，轻度低温可能会有益于神经系统功能的恢复，并且也可能使脑组织有很好的耐受性。但对心跳骤停患者复苏后不要过于积极去诱导产生低温江苏省中西医结合医院3.2高温很多脑损伤动物模型研究说明，心跳骤停时或之后如伴有体温或脑局部温度的升高会加重脑损伤。还有实验研究说明，人脑缺血损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热治疗。

江苏省中西医结合医院4、单器官或多器官系统衰竭低氧血症和低血压可加速脑损伤，一定要注意防止其发生。患者也可能处于昏迷状态或表现为反响能力降低。当有足够的通气和血液再灌注后，多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无须缓冲液的治疗。5、呼吸系统临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。为便于采集动脉血标本，放置动脉导管十分必要。动脉导管同时也可以精确地、持续地检测动脉血压的变化。应防止心跳骤停后高通气量。江苏省中西医结合医院总之，无论是心跳骤停后还是脑外伤后，昏迷患者都需要机械通气治疗以到达正常的血碳酸浓度。常规的高通气治疗方法可能是有害，应注意防止发生。只有在特殊的情况下，此种方法才可能有效，

江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院8、中枢神经系统能使患者恢复正常的脑功能和其他器官功能应是心肺脑复苏的根本目标。血液循环停止10秒便可因大脑乏氧而出现神志不清，2-4分钟后大脑储藏的葡萄糖和糖原将被耗尽，4-5分钟后ATP耗竭。随着低氧血症或高碳酸血症的开展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失。此时脑血流状态是由脑灌注压所决定。脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。江苏省中西医结合医院头部应抬高30度，并保持在中线位置以利于静脉回流。由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生，吸痰前要给予100%氧气预氧合。10全身炎性反响综合征(SIRS)和脓毒性休克SIRS是一个复杂的疾病开展过程，可由创伤、烧伤或感染等不同的原发损伤所诱发。炎症反响本身可以导致组织损伤，并且可以启动自身持久的免疫反响，而造成局部组织损伤和多脏器功能衰竭。江苏省中西医结合医院关于中毒性休克患者是否应该糖皮质激素治疗的问题，在重症急救界已经讨论了半个世纪，至今仍无结论。已经发现甲基强地松龙对降低死亡率无效，而且实际上服用该药者死亡率还会轻度增加。目前，尚未发现该药在预防休克、纠正休克或降低死亡率上有显著意义。但目前无证据说明皮质类固醇可以增加生存率。江苏省中西医结合医院五改善心排血量和血压药物改善心输出量和血压药物对心血管系统的影响主要在三个方面：〔1〕对周围血管紧张度的影响；〔2〕对心肌收缩力〔inotropic〕的影响；〔3〕对心脏变时性〔chronotropic〕的影响。临床上更主要应用于急性缺血性心脏病、急性和慢性心功能不全、休克(特别是心原性休克)和心跳骤停等症。江苏省中西医结合医院1、