儿科常见疾病患儿的护理-消化系统疾病患儿的护理

消化系统疾病患儿的护理儿童消化系统解剖生理特点第一节腹泻病第三节儿童液体疗法及护理第四节目录学习目标掌握腹泻病的身体状况、护理诊断、护理措施以及儿童液体疗法与护理。熟悉腹泻病的病因、治疗原则及儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱。了解儿童消化系统解剖生理特点和腹泻病的发病机制、辅助检查以及儿童体液平衡的特点。学会按照护理程序为腹泻病患儿提供整体护理。儿童消化系统解剖生理特点特点临床意义口腔口腔黏膜薄嫩、干燥；＜3个月小儿唾液中淀粉酶含量低；5、6个月时唾液分泌明显增多易受损伤和感染；＜3个月不宜喂淀粉类食物；5、6个月时常发生生理性流涎食管食管下段贲门括约肌发育不成熟；婴儿胃呈水平位，贲门松弛而幽门紧张；常发生胃食管反流，易发生溢乳和呕吐特点临床意义胃胃酸和各种消化酶的分泌少且酶活力较低；新生儿胃容量约为30～60ml，1～3个月时为90～150ml，1岁时为250～300ml消化功能较差；实际进食量常超过上述胃容量；胃排空时间：水为1.5～2h，母乳为2～3h，牛乳为3～4h肠相对长，粘膜血管丰富；肠系膜柔软而长，固定性差，肠活动度大；肠壁薄，通透性高利于消化吸收；易发生肠套叠、肠扭转；易引起感染或变态反应性疾病特点临床意义肝年龄愈小肝脏相对愈大；血管丰富，肝细胞发育尚不完善，肝细胞再生能力强婴幼儿右肋下缘可触及；肝脏解毒能力差，在感染、缺氧、中毒时易发生肿大胰胰液分泌少，胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶活性较低易发生消化不良肠道细菌婴幼儿肠道正常菌群脆弱；易发生菌群失调，引起消化功能紊乱特点临床意义肠道细菌婴幼儿肠道正常菌群脆弱，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿以大肠埃希菌、双歧杆菌、嗜酸菌及肠球菌占比几乎相等；易发生菌群失调，引起消化功能紊乱。与单纯牛乳喂养儿相似，但质地较软、颜色较黄，添加辅食后，粪便接近成人，每日1次。混合喂养粪便

呈黄色或金黄色、均匀糊状，偶有细小乳凝块，较稀薄，不臭、有酸味，每日排2∽4次，

母乳儿粪便

呈淡黄色或灰黄色，较干稠成形，含乳凝块多，有臭味，呈中性或碱性反应，每日排1∽2次，牛乳儿粪便健康儿童粪便腹泻病目录一.腹泻病概述二.腹泻病护理评估三.腹泻病护理一腹泻病概述

概念腹泻病

是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。为6个月至2岁婴幼儿的常见病，1岁以内约占半数，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。病因（一）易感因素

●消化道发育不成熟：胃酸和消化酶不足

●消化道负担重：生长发育快

●消化道防御功能差：胃酸低杀菌弱、免疫球蛋白SIgA低●消化道肠道菌群失调：菌群未建立或失调●人工喂养儿多见。

病因（二）感染因素

（1）肠道内感染：●寒冷季节80%由病毒引起：轮状病毒最常见。

●夏季由细菌引起（不包括法定传染病）：

致腹泻大肠埃希菌最多见。

有5组菌株（致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附集聚性）

●其他：真菌以白色念珠菌为主；寄生虫（阿米巴原虫等）

（2）肠道外

●以上呼吸感染、肺炎等感染常见：主要由发热、病原体毒素致腹泻。

病因（三）非感染因素

（1）饮食因素：

●喂养不当：多见于人工喂养儿

●过敏因素：对牛奶或豆浆过敏

●原发或继发双糖酶缺乏：对糖消化不良

（2）气候因素：

●腹部受凉肠蠕动增加或天气过热摄入超过消化道负担。

发病机制（一）感染性腹泻

（1）轮状病毒性肠炎：

肠黏膜细胞双糖酶活性↓

糖类食物消化不全肠道内渗透压↑肠粘膜细胞微绒毛变性小肠吸收水电解质功能

↓病毒侵入小肠柱状上皮细胞是否能喂蔗糖、还能喂奶吗？应喂什么？发病机制（一）感染性腹泻（2）细菌性肠炎（肠毒素性）

①

产毒性大肠杆菌

ATP

CAMP抑制Na+Cl-水吸收促进Cl-分泌CGMPGTP不耐热毒素（LT）腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶耐热毒素(ST)产肠毒素细菌发病机制（一）感染性腹泻（2）细菌性肠炎（侵袭性）：

②

侵袭性大肠杆菌

侵入肠粘膜→充血、水肿、渗出、溃疡形成、炎症细胞浸润→→临床上除腹泻脱水外有全身症状，粪便中有RBC、WBC（粘液脓血便）。

此类粪便性状需用抗生素抗感染！发病机制（二）非感染性腹泻

喂养不当：

食物不能被充分消化吸收而堆积减低肠腔酸度→→肠道下部细菌上移造成内源性感染→食物发酵腐败→→腐败性毒性产物刺激肠道蠕动增加→→水、电解质等排出增加非感染性按病程按病因按病情腹泻分类感染性慢性迁延性急性重型轻型腹泻病分类（一）病因分类：感染性和非感染性（二）病程分类：急性腹泻（病程2周内）迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程大于2个月）（三）病情分类：轻型腹泻和重型腹泻

深秋某日，一对夫妇急抱女儿来到儿科急诊室。孩子10个月大，昨晚突然发热、呕吐，今早上又出现“拉肚子”，都已经拉了6次，均为水样便，孩子烦躁、哭闹。想一想：可能的病因？病程？病情？问题？1.秋冬季最常见肠道内感染的病原体是什么？2.春夏季最常见的肠道内感染的病原体是什么？3.轮状病毒肠炎常会导致哪一种酶缺乏致糖类食物

消化不良？4、非感染性腹泻最常见的病因是什么？5.急性腹泻（病程

内）？迁延性腹泻（病程

内）？慢性腹泻（病程大于

以上）？二腹泻病护理评估

健康史●评估患儿的喂养史；●有无不洁饮食史；●有无食物过敏史；●有无其他疾病及长期应用抗生素史；●同时评估患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、气味及量，有无发热、呕吐、腹痛、腹胀、里急后重等。身体状况1．轻型腹泻：多由饮食因素、肠道外和非侵袭性感染引起●主要是胃肠道症状：起病可急可缓——食欲不振、偶恶心、呕吐或溢乳；——腹泻大便次数增多，量少/次，黄色或黄绿色的稀糊或水样（水分略多时大便呈“蛋花汤”样），有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。●一般无全身中毒症状。●无脱水、电解质酸碱紊乱症状（一）急性腹泻身体状况2．重型腹泻：多由肠道内感染引起或轻型发展而来●胃肠道症状加重：——食欲低下、常恶心、呕吐，严重者可吐咖啡样液体；——腹泻大便次数频，＞10次/d，量多/次，黄绿色水样或蛋花汤样，可有少量粘液。●全身中毒症状：发热、烦躁或萎靡嗜睡、甚至昏迷、休克等●有脱水、电解质酸碱紊乱症状（一）急性腹泻答：轻型和重型腹泻根本鉴别要点是看

有无水电解质酸碱平衡紊乱症状。轻型腹泻与重型腹泻的根本鉴别要点是什么?如何评估脱水、电解质酸碱紊乱见下一节课内容！身体状况3．几种常见肠炎的临床表现及特点：●1.轮状病毒肠炎（一）急性腹泻⑴秋、冬季，以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。⑵年龄以6个月~2岁婴幼儿多见，粪口、呼吸道传播。⑶起病急，常伴发热和上呼吸道症状一般无明显感染中毒症状⑷病初呕吐较多，一般先吐后泻⑸大便次数多，量多，水分多，无腥臭味；黄色或淡黄色、水样

或蛋花汤样；常出现水、电解质酸碱紊乱；镜检偶有白细胞。⑹多为自限性疾病，病程3∽8天左右。轮状病毒肠炎临床特点轮状病毒肠炎大便视频身体状况3．几种常见肠炎的临床表现及特点：●2.大肠杆菌肠炎：夏季多见（一）急性腹泻⑴致病性、产毒性大肠杆菌肠炎：——大便次数增多，黄绿色水样便、稀糊样便、带粘液，常伴呕吐；严重者可伴全身中毒症状、水电解质酸碱紊乱。⑵侵袭性大肠杆菌肠炎：——起病急，恶心呕吐，腹痛，腹泻频，粘液脓血便，里急后重，伴全身中毒症状甚至休克。⑶出血性大肠杆菌:黄色水样便→血水样便，特殊臭味，腹痛。致病性、产毒性大肠杆菌肠炎大便视频侵袭性大肠杆菌大便身体状况3．几种常见肠炎的临床表现及特点：●3.金葡菌肠炎（一）急性腹泻⑴多继发于长期使用广谱抗生素或激素后⑵发热、呕吐、腹痛；不同程度中毒症状、脱水电解质紊乱甚至休克；黄绿色、暗绿色海水样便，腥臭味;量多，有黏液。⑶大便镜检：大量脓细胞和成簇革兰氏阳性球菌；大便培养（＋），凝固酶（＋）

金葡菌肠炎大便视频身体状况3．几种常见肠炎的临床表现及特点：●4.真菌性肠炎：白色念珠菌多见（一）急性腹泻⑴多继发于长期使用广谱抗生素或激素后⑵年龄：＜2岁⑶黄色稀便，泡沫多，带粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落）⑷大便镜检：真菌孢子、菌丝，真菌培养（＋）白色念珠菌肠炎大便视频身体状况3．几种常见肠炎的临床表现及特点：（小结）●主要掌握轮状病毒肠炎临床特点！●不同病原所致腹泻大便的特点（一）急性腹泻不同病原体肠炎大便特点轮状病毒肠炎黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎蛋花汤样或水样、含有粘液侵袭性大肠埃希菌肠炎大便呈粘液脓血便，有腥臭味出血性大肠埃希菌肠炎由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味金黄色葡萄球菌肠炎暗绿色似海水样，含粘液和伪膜，真菌性肠炎稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块身体状况病因复杂：感染、食物过敏、免疫缺陷等均可引起——多与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关！（二）迁延性和慢性腹泻⑴多见于6个月以内虚胖的婴儿，常有湿疹;⑵生后不久即出现腹泻，大便呈黄绿色稀便，每日4～5次或更多⑶无其他症状，食欲好，生长发育正常;⑷常随添加辅食后逐渐转为正常。（三）生理性腹泻生理性腹泻大便视频辅助检查血常规：WBC↑、N↑......细菌感染

嗜酸性粒细胞↑......过敏性腹泻或寄生虫感染大便常规：肉眼水样蛋花汤样......病毒或非侵袭细菌感染

肉眼粘液血便......侵袭性细菌

镜检无或偶见WBC......病毒或非侵袭细菌感染

镜检较多WBC↑......侵袭性细菌血生化：血钠、钾、钙等电解质；血气分析病原学检查：病毒分离......病毒感染；

大便培养......细菌感染；大便涂片......真菌感染治疗原则1.调整饮食......继续喂养2.预防与纠正脱水等......液体疗法（见下一节）3.合理用药......控制感染、对症治疗（呕吐、腹胀）4.加强护理，预防并发症急性腹泻：迁延性和慢性腹泻：对病因综合治疗，预防并发症。？？合理用药1）控制感染●肉眼水样蛋花汤样......病毒或非侵袭细菌感染—不用抗生素。（饮食调整+对症支持治疗）●肉眼粘液血便......侵袭性细菌—用抗生素。依据大便培养和药敏试验进行调整。●肉眼豆腐渣样细块.....真菌性肠炎—用抗真菌药。2）微生态疗法...双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌等制剂3）黏膜保护剂.....蒙脱石散（思密达）4）前3天避免使用止泻剂、可予补锌治疗。●病毒或非侵袭细菌感染的合理用药......不用抗生素+合理液体疗法+微生态制剂+粘膜保护剂。液体疗法微生态制剂粘膜保护剂如何指导口服这些药物？1.轻型腹泻与重型腹泻的根本鉴别要点是什么?2.秋季腹泻的特点有哪些？3.常见病原体肠炎大便的特点如何？4.急性腹泻病的治疗原则是什么？患儿，女，8个月，因“腹泻、呕吐4天，加重1天入院。患儿4天前出现腹泻，呈黄色水样便，无腥臭味，7～8次/天。1天前大便次数增多，每日约10余次，量中等。偶伴呕吐，为胃内容物。发病后患儿精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，口唇干燥，尿量明显减少，前囟眼眶稍偶凹陷。问：患儿腹泻病病情轻重？患儿，女，8个月，因“腹泻、呕吐4天，加重1天入院。患儿4天前出现腹泻，呈黄色水样便，无腥臭味，7～8次/天。1天前大便次数增多，每日约10余次，量中等。偶伴呕吐，为胃内容物。发病后患儿精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，口唇干燥，尿量明显减少，前囟眼眶稍偶凹陷。问：患儿有无脱水？如何评估脱水、电解质酸碱平衡紊乱？患儿脱水程度？三腹泻病护理常见护理诊断/问题1.腹泻与喂养不当、感染等有关2.体液不足与腹泻、呕吐致体液丢失和摄入不足有关

3.体温过高与肠道感染有关4.营养失调：低于机体需要量与...有关5.有皮肤完整性受损的危险：与大便刺激臀部皮肤有关6.知识缺乏：家长缺乏喂养知识及相关护理知识护理目标1.腹泻腹泻次数减少至停止，大便性状正常2.体液不足不脱水或纠正脱水、电解质酸碱紊乱

3.体温过高患儿体温恢复正常4.营养失调：患儿能获得营养，维持体重正常。5.有皮肤完整性受损的危险：臀部皮肤保持完整。6.知识缺乏：家长掌握喂养知识及相关护理知识护理措施（1）调整饮食，维持营养供给。①严重呕吐者：暂时禁食4~6小时，不禁水，好转后继续喂食。②母乳喂养：继续哺乳，减少哺乳次数和时间、暂停辅食。③人工喂养：米汤或水稀释乳、脱脂乳、流质或半流质粥面。④病毒性肠炎：有双糖酶缺乏→不宜用蔗糖，可暂停乳类喂养，改为酸奶或豆类代乳品或去乳糖配方奶喂养。⑤腹泻停止后：每日加餐1次，共2周。病毒性肠炎是否能喂蔗糖、还能喂奶吗？应喂什么？1.腹泻护理一10个月龄患儿患病毒性肠炎入院，不宜进食的食物有（）A.母乳B.蒸发奶C.发酵乳D.去乳糖配方乳E.豆制代乳品是否能喂蔗糖、还能喂奶吗？应喂什么？患儿，女，8个月，因“腹泻、呕吐4天，加重1天入院。患儿4天前出现腹泻，呈黄色水样便，无腥臭味，7～8次/天。1天前大便次数增多，每日约10余次，量中等。偶伴呕吐，为胃内容物。发病后患儿精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，口唇干燥，尿量明显减少，前囟眼眶稍偶凹陷：问：对患儿父母的健康教育，不正确的是：A.母乳喂养儿应少量多次喂哺B.继续母乳喂养，暂停辅食C.严重呕吐或腹胀时暂禁食4～6hD.腹泻停止后立即恢复普食E.人工喂养者可喂稀释的牛奶或米汤护理措施（2）合理用药。①合理液体疗法：少量多次口服补液盐或静脉补液。②微生态疗法：益生菌需<40℃以下的温水冲服，服用时冲开，不要冲好后放置；如服抗生素，前后相隔至少2h以上。③黏膜保护剂：蒙脱石冲调不可过稀；在两餐之间服药较好；

通常建议在使用蒙脱石散前2小时或后2小时服用其他药物，应先服抗菌药物，再服用蒙脱石散，最后服用微生态制剂。④病毒性肠炎如服用乳糖酶：喂奶前至少15分钟以上服用。⑤前3天避免使用止泻剂、可予补锌治疗。1.腹泻护理如何指导口服这些药物？护理措施（3）密切观察病情。①观察并记录大便：次数、性状及量，为治疗及输液提供可靠依据。②监测神志、生命体征、脱水体征、低钾和代酸表现。1.腹泻护理护理措施2.维持水、电解质酸碱平衡（见下一节课）或护理措施（1）合理用药：遵医嘱予抗生素或降温。（2）严格执行消毒隔离措施：

——床边隔离；护理患儿前后认真洗手避免交叉感染。3.控制感染，维持正常体温护理措施

预防红臀发生：——选用柔软布类或纸质尿布、避免使用塑料或橡皮布，勤更换，忌用肥皂清洗尿布。——便后温水清洗臀部并拭干→用棉签轻轻滚动涂抹油剂或护臀霜；忌用粉剂涂抹。——局部皮肤发红→涂40%氧化锌/5%鞣酸软膏。——局部皮肤糜烂或溃疡者→尽量暴露臀部，用鹅颈灯或红外线灯照射：专任看护，避免烫伤；灯泡距离臀部患处30∽50cm；20∽30分钟/次，3次/日，照射后涂油剂。

4.维持皮肤完整性轻度尿布皮炎：仅仅皮肤潮红→重度尿布皮炎Ⅰ度：局部潮红伴少量皮疹→Ⅱ度：小面积皮疹破溃脱皮→Ⅲ度：大面积糜烂或表皮部分脱落→护理措施小结预防红臀发生：

4.维持皮肤完整性患儿，女，8个月，因“腹泻、呕吐4天，加重1天入院。患儿4天前出现腹泻，呈黄色水样便，无腥臭味，7～8次/天。1天前大便次数增多，每日约10余次，量中等。偶伴呕吐，为胃内容物。发病后患儿精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，口唇干燥，尿量明显减少，前囟眼眶稍偶凹陷，肛周皮肤如图所示：问：正确的臀部护理措施是：A.每次便后用肥皂水清洗臀部B.灯光照射，每次30～40分钟，每日2～3次C.柔软布质尿布包裹，勿暴露局部皮肤D.肛周皮肤擦10%氧化锌油并按摩E.皮肤糜烂或溃疡处使用2%碘酊消毒护理措施（1）疾病护理指导：——疾病相关知识——疾病护理知识（2）预防知识宣教：——指导喂养——注意饮食卫生——加强锻炼，腹部防止受凉——指导接种轮状病毒疫苗

预防轮状病毒肠炎。5.健康指导——接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒肠炎最有效、最经济的医学手段。目前我国使用的轮状病毒减毒活疫苗，其保护率能达到73.72%，对重症腹泻保护率达90%以上，保护时间为1年。

——

主要接种对象为2月龄至3岁儿童。该疫苗口服免疫后，主要用于预防婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。——轮状病毒疫苗是减毒重组的活疫苗，是一种口服制剂，用量为每人一次口服3mL，用手开启瓶盖，用吸管吸取本疫苗，直接喂于婴幼儿，切勿用热水送服。每年应服一次。

轮状病毒疫苗副作用问题：1.如何指导腹泻病患儿调整饮食?2.如何指导腹泻病患儿臀部护理以预防红臀？3.临床上如何正确指导腹泻病患儿一些药物的服用？腹泻病小结患儿，女，8个月，因“腹泻、呕吐4天，加重1天入院。患儿4天前出现腹泻，呈黄色水样便，无腥臭味，7～8次/天。1天前大便次数增多，每日约10余次，量中等。偶伴呕吐，为胃内容物。发病后患儿精神萎靡、皮肤干燥、弹性差，口唇干燥，尿量明显减少，前囟眼眶稍偶凹陷。问：患儿有无脱水？如何评估脱水、电解质酸碱平衡紊乱？患儿脱水程度？儿科护理学儿童液体疗法及护理参考本科教育-人卫5版《小儿内科学》本科教育-人卫6版《儿科护理学》授课内容掌握液体疗法的护理；熟悉儿童常见水的、电解质和酸碱平衡紊乱；熟悉常用的溶液及混合溶液配置；了解小儿体液平衡特点。儿童体液平衡的特点总量与分布、电解质组成、水代谢的特点儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙、低镁血症儿童液体疗法及护理常用溶液、液体疗法的实施和护理、腹泻的液体疗法儿童体液平衡的特点体液总量与分布、电解质组成、水代谢的特点（一）体液的总量与分布体液细胞内液细胞外液血浆间质液年龄越小，总量相对越多，主要是间质液所占比例较高。

年龄体液总量细胞内液细胞外液血浆间质液

足月新生儿78356371岁70405252～14岁6540520

成人55～6040～45510～15不同年龄期的体液分布（占体重％）（二）体液电解质组成细胞内液细胞外液K+、Mg2+HPO42-Na+Cl-、HCO3-95%以上78%小儿体液电解质成分与成人相似。只有新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。（三）水代谢的特点1、水的需要量年纪越小，水的需要量越大正常小儿每天需水量（ml/Kg）年龄（岁）需水量<1120-1601-3100-1404-970-11010-1450-902、水的排出年纪越小，不显性失水量越大正常小儿每天不显性失水量（ml/Kg.d）皮肤、呼吸道等年龄分期失水量新生儿750-1000kg821001-1250kg561250-1500kg46>1500kg26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-143、水交换率年龄越小，水交换率越高4、体液平衡调节功能年龄越小，调节功能越差1、水的需要量年纪越小，水的需要量越大2、水的排出年纪越小，不显性失水量越大缺水耐力差易脱水儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙、低镁血症（一）脱水脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。1、脱水程度2、脱水性质（一）脱水1、脱水程度是指患病后累积的液体丢失量。以丢失液体量占体重的百分比来表示。轻度脱水中度脱水重度脱水失水量约为体重的5%失水量约为体重的5~10%失水量约为体重的10%以上婴幼儿脱水程度观察要点前囟、眼窝凹陷与否皮肤黏膜干燥程度——口唇皮肤弹性——腹部循环情况——心率、血压、脉搏、体温、肢端温度、眼泪、尿量口诀：一弹、二陷、三少、精神及循环状态泪少、尿少、体重减少轻度中度重度失水占体重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤

稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差干、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥明显干燥或干裂前囟和眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷（闭目露睛)眼泪哭时有泪哭时泪少哭时无泪口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭（休克症状）无不明显明显需要注意的是，某些孩子脱水程度的估计容易出现偏差。比如营养不良患儿因皮下脂肪少，皮肤弹性较差，容易把脱水程度估计过高；肥胖儿童皮下脂肪多，脱水程度容易估计过低。因此不能单凭皮肤弹性来判断，要综合考虑。（一）脱水2、脱水性质指脱水后体液（细胞外液）渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量。以血清钠浓度来判断。等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血清钠130～150mmol/L最常见

血清钠＜130mmol/L

血清钠＞150mmol/L

等渗性低渗性高渗性主要原因呕吐、腹泻营养不良伴腹泻腹泻补含钠液过多水、电丢失比例成比例丢失电解质＞水水＞电解质血钠（mmol/L）130～150＜130＞150水的转移动态平衡细胞外向细胞内细胞内向细胞外体液丧失细胞外液

细胞外液

细胞内液

临床表现典型脱水征脱水征+循环衰竭（易休克）

烦躁高热惊厥口渴口渴不明显极度口渴等渗性低渗性高渗性水的转移动态平衡细胞外向细胞内细胞内向细胞外体液丧失细胞外液

细胞外液

细胞内液

（二）代谢性酸中毒代谢性酸中毒是细胞外液H+增加或HCO3-降低正常血液pH7.35～7.451、病因2、表现3、治疗（二）代谢性酸中毒1、病因体内碱性物质从消化道或肾丢失过多：腹泻、肠瘘酸性代谢产物产生过多或排出障碍：糖尿病酮症、饥饿酮症、缺氧、休克、慢性肾衰酸性物质摄入过多：氯化钙、氯化镁静脉输入过多不含HCO3-的含钠液（二）代谢性酸中毒2、表现根据血液中HCO3-的测定结果分三度轻度中度重度HCO3-13~18mmol/LHCO3-9~13mmol/LHCO3-＜9mmol/L分度临床表现常与脱水程度成正比HCO3-

（mmol/L）轻度症状、体征不明显。仅呼吸稍快18~13中度萎靡、嗜睡或烦躁，呼吸深长，口唇樱红，恶心,呕吐,乏力，心率增快等13~9重度昏睡,昏迷，呼吸深快，节律不齐，呼吸有酮味，口唇发绀心率转慢、心输出减少，血压下降、心力衰竭等＜9(新生儿,小婴儿不典型:萎靡,拒食,面色苍白，呼吸改变常不典型)PH↓HCO3-↓

BE（剩余碱）

为负值增加（或CO2CP↓）

血气分析正常指标

pH

HCO3－

PaCO2BECO2CP7.35～7.4522～27

35～45

±318-27mmol/LmmHgmmol/L（二）代谢性酸中毒3、治疗病因治疗纠正酸中毒治疗原发病积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病，改善循环、呼吸和肾脏功能。pH＜7.3，首选5%碳酸氢钠溶液根据血气测定结果按公式计算碱剂量经验：5%碳酸氢钠5ml/kg，提高HCO3-5mmol/l稀释为等渗液，先补1/2，余量视病情而定（二）代谢性酸中毒3、治疗根据血气测定结果按公式计算碱剂量根据BE（剩余碱）根据HCO3-碱性液需要量

mmol数=-BE×0.3×体重kg5%NaHCO3-1ml相当于0.6mmol5%NaHCO3需要量

ml数=-BE×0.3×体重kg÷0.65%NaHCO3需要量

ml数=-BE×0.5×体重kg（二）代谢性酸中毒3、治疗根据血气测定结果按公式计算碱剂量根据BE（剩余碱）根据HCO3-碱性液需要量

mmol数=（22-HCO3-）×0.6×体重kg5%NaHCO3-1ml相当于0.6mmol5%NaHCO3需要量

ml数=（22-HCO3-）×0.6×体重kg÷0.65%NaHCO3需要量

ml数=（22-HCO3-）×体重kg（二）代谢性酸中毒3、治疗根据血气测定结果按公式计算碱剂量根据BE（剩余碱）根据HCO3-5%NaHCO3需要量

ml数=（22-HCO3-）×体重kg5%NaHCO3需要量

ml数=—BE×0.5×体重kg5%碳酸氢钠5ml/kg，提高HCO3-5mmol/l稀释为等渗液1.4%浓度，先补1/2，余量视病情而定（三）低钾血症血钾＜3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）1、病因2、表现3、治疗（三）低钾血症1、病因钾的摄入量不足：禁食或进食少，补液时补钾不足钾丢失过多：频繁呕吐、腹泻；利尿剂、脱水剂钾分布异常：家族性周期性低钾性麻痹其他：补液时钾被稀释；糖原合成消耗钾；纠酸时钾进入细胞内，均会导致血清钾骤然下降（三）低钾血症2、表现根据血清钾水平分三度轻度中度重度血清钾3.0-3.5mmol/L血清钾2.5-3.0mmol/L血清钾＜2.5mmol/L（三）低钾血症2、表现神经肌肉兴奋性↓：肌无力（四肢肌、骨骼肌、平滑肌、心肌功能改变、呼吸肌）、软瘫；腱反射降低/消失消化系统损害：肠蠕动减慢,食欲↓，恶心、呕吐、腹胀，肠鸣音减低，麻痹性肠梗阻心脏损害：心肌收缩力降低，心律失常；重症者甚至心室纤颤，心力衰竭、猝死；心电图ST段降低，Q-T间期延长、U波出现等肾脏损害：肾脏浓缩功能下降，尿量增多，低钾性碱中毒3、治疗——主要是补钾，积极治疗原发病轻度：鼓励吃含钾多的食品，口服钾制剂(氯化钾)尽量口服，缓慢安全，每天总量3-4mmol/kg(约220-300mg/kg，1mmol氯化钾是74.5mg）重度（出现心脏等损害）：静脉补钾每天4-6mmol/kg(300-450mg/kg)浓度不超过0.3%，新生儿0.15~0.2%每日静脉补钾的时间不少于8小时。切忌静脉推入必须见尿补钾（补钾前6~8小时有排尿）持续4-6日或更长

背下来静脉补钾注意事项浓度为10%kcl。10ml/支，含1gkcl。补钾原则是浓度不超过0.3％，即100ml生理盐水或葡萄糖中的钾不能超过0.3g那么，100ml溶液中最多可以加10%kcl多少ml?记住稀释定律，溶质要相等100ml

×0.3%=Xml×10%X=3ml动手算：250ml溶液最多加10%kcl多少ml?250ml=7.5ml（四）低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失；进食少；多发生在补液的过程中或脱水基本纠正时（血液稀释）低钙：神经肌肉兴奋性增高，抽搐和惊厥低镁，少，抽搐、惊厥，应用钙剂治疗无效时考虑纠正低钙如补液过程出现手足抽搐，可给10%葡萄糖酸钙5-10ml，加等量葡萄糖溶液稀释后静脉缓注，必要时重复使用补钙无效，手足搐搦不见好转而加重时，应测血清镁，同时用25%硫酸镁，每次0.1~0.2ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，连用3-4次，症状缓解后停用。、低镁儿童常见水、电解质和酸碱平衡紊乱小结脱水程度脱水按其严重程度分为三轻、中、重度。轻度脱水，失水量约为体重的5%。中度5~10%。重度10%以上。临床上判断脱水程度除了依据丢失液体量占体重的百分比之外，更主要通过评估患儿前囟、眼窝凹陷与否、眼泪、皮肤弹性、粘膜湿润度、循环情况和尿量来综合判定。儿童常见水、电解质和酸碱平衡紊乱小结脱水性质根据血清钠，将脱水分为等渗（血清钠浓度为130-150mmol/L）、低渗性（＜130mol/L）和高渗性（＞150mmol/L）脱水，其中等渗性脱水最常见。等渗性临床表现为一般脱水症状；低渗性脱水易出现外周循环衰竭；高渗性脱水明显口渴、高热、烦躁、惊厥。儿童常见水、电解质和酸碱平衡紊乱小结代谢性酸中毒根据血液中HCO3-，代酸分为3度，轻度代酸HCO3-13~18mmol/L，中度9~13mmol/L，中度＜9mmol/L。轻度酸中毒症状不明显；中度…口唇樱桃红色……；重度…呼气有酮味……。酸中毒治疗：积极治疗原发病，首选5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。儿童常见水、电解质和酸碱平衡紊乱小结低钾血症正常血清钾在3.5～5.5mmol/L，当低于3.5mmol/L时，为低钾血症。低钾血症表现：神经肌肉兴奋性减低（肌无力）、消化系统损害（腹胀、肠麻痹）、心脏损害（心肌收缩力降低、心律失常）、肾脏损害（浓缩功能下降，尿量增多）等。治疗低钾血症主要是补钾，注意静脉补钾注意事项美洋洋，女，10个月。因发热、呕吐、腹泻3天就诊。患儿4天前无明显诱因发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿。系足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。体格检查：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Wt8kg。神志清、精神萎靡，呼吸深快，皮肤弹性差，前囟眼窝明显凹陷，口唇干樱桃红色，咽充血，心肺（-），心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱。神经系统检查无异常。实验室检查：大便常规：黄色稀水样便，粪质很少，余（-）。大便培养（-）。大便轮状病毒分离（+）。血生化：Na+138mmol/L，血K+3.0mmol/L,，HCO3-12mmol/L。1、可能疾病诊断及依据？病因？2、判断脱水程度和性质、酸碱紊乱类型及程度、电解质紊乱。3、根据患儿目前身心状况，列出主要护理诊断。4、患儿如何补液？补液护理应注意哪些问题？1、可能疾病诊断及依据？病因？2、判断脱水程度和性质、酸碱平衡紊乱类型及程度、电解质紊乱。1、急性轮状病毒肠炎2、中度等渗性脱水3、中度代谢性酸中毒4、低钾血症（病史、临床表现、实验室检查）3、根据患儿目前身心状况，列出主要护理诊断。护理诊断：体液不足、腹泻、体温过高、有皮肤完整性受损的危险、潜在并发症：休克、……、营养失调：低于机体需要量、活动无耐力、知识缺乏等4、患儿如何补液？补液护理应注意哪些问题？静脉补液……儿童液体疗法及护理液体疗法中几种常用的溶液液体疗法的实施液体疗法的护理腹泻的液体疗法液体疗法指的是通过补充（或限制）某些液体来纠正人体水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗方法，目的是维持体液平衡帮助恢复机体的正常生理功能。是儿科治疗和护理中的重要内容。液体张力张力——是溶液中电解质所产生的的渗透压。是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力。人血浆渗透压约为280-320mOsm/L（毫渗等量每升）液体张力：渗透压与正常血浆渗透压相等为1个张力，即等渗或等张。高于为高张，低于为低张。渗透压＞1/2张，认为张力较高，如2/3张；渗透压＜1/2张，认为张力较低，如1/3、1/4、1/5张；（一）液体疗法中几种常用的溶液非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐【常用】5%或10%的葡萄糖溶液【作用】补充水与部分能量【张力】0张。输入体内后不久后被氧化成二氧化碳和水，视为无张力溶液。非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐【常用】氯化钠溶液、氯化钾溶液、碳酸氢钠溶液等【张力】不同浓度的电解质溶液具有渗透活性，其溶质提供的张力大小不同。0.9%NaCl、林格液1张等张10％NaCl11张1.4%NaHCO31张5%NaHCO3（治疗酸中毒首选）3.5张10％KCl（稀成0.2-0.3%浓度）8.9张【作用】补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱失衡与电解质紊乱常用溶液张力非电解质溶液5%、10％葡萄糖0张电解质溶液0.9%NaCl、林格液1张10％NaCl11张1.4%NaHCO31张5%NaHCO3（治疗酸中毒首选）3.5张10％KCl（稀成0.2-0.3%浓度）8.9张非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐名称组成张力

0.9%NaCl

5％或10%GS

1.4%NaHCO3

2:1液2份—1份1（等张）1:1液1份1份—1/21:2液1份2份

—1/31:4液1份4份—1/52:3:1液2份3份1份1/24:3:2液4份3份2份2/3混合溶液名称组成张力

0.9%NaCl

5％或10%GS

1.4%NaHCO3

2:1液2份—1份1（等张）1:1液1份1份—1/21:2液1份2份

—1/31:4液1份4份—1/52:3:1液2份3份1份1/24:3:2液4份3份2份2/3脱水的性质、程度不同，酸碱失衡和电解质紊乱不同，混合配制以互补其不足混合溶液张力=具有张力的液体体积/液体的总体积具有张力的液体体积=不同张力溶液换算成等张溶液时的体积之和=A张力×A体积+B张力×B体积……【举例】10%葡萄糖溶液300ml0.9%氯化钠溶液100ml5%碳酸氢钠溶液20ml10%氯化钾溶液10ml张力如何计算？分母（液体总体积）=300+100+20+10=430ml分子（具有张力的液体体积）=1×100+3.5×20+8.9×10=259ml0.9%NaCl、林格液1张10％NaCl11张1.4%NaHCO31张5%NaHCO33.5张10％KCl8.9张混合液体张力=259/430≈0.60张（3/5张）混合溶液名称组成张力

0.9%NaCl

5％或10%GS

1.4%NaHCO3

2:1液2份—1份1（等张）1:1液1份1份—1/21:2液1份2份

—1/31:4液1份4份—1/52:3:1液2份3份1份1/24:3:2液4份3份2份2/3张力=（1×2+0×3+1×1）/（2+3+1）=3/6=1/2张名称组成张力

0.9%NaCl

5％或10%GS

1.4%NaHCO3

2:1液2份—1份1（等张）1:1液1份1份—1/21:2液1份2份

—1/31:4液1份4份—1/52:3:1液2份3份1份1/24:3:2液4份3份2份2/3用5%GS、10%NaCl、5%NaHCO3配制成2：3：1液500ml，3种电解质溶液各需多少ml?2份0.9%NaCl1份含1.4%NaHCO33份5%GS166ml250ml84ml+多少10%NaCl

+多少5%NaHCO3500ml÷6份=83～84ml/份X=166ml÷11=15ml浓度不同，但要产生相同的张力（溶质相等）Y=84ml÷3.5=24ml(5%NaHCO3)Yml×

3.5=84ml×1(1.4%NaHCO3

)用5%GS、10%NaCl、5%NaHCO3配制成2：3：1

液500ml，3种电解质溶液各需多少ml?(10%NaCl)

Xml×

11=166ml×1(0.9%NaCl

)溶液种类5%或10%GS（ml）10%氯化钠（ml）5%碳酸氢钠（ml）渗透压或张力2:1液5003047等张1:1液50020——1/2张1:2液50015——1/3张1:4液50010——1/5张2:3:1液50015241/2张4:3:2液50020332/3张0×500+11×15+3.5×24500+15+24≈249500≈0.462≈1/2张ivdrip5%G.S500ml10%氯化钠15ml5%碳酸氢钠

24ml为了计算、配制方便，加入的电解质溶液未从总体积总扣去，且均为整数，配成的溶液是近似的浓度非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐ORS，是世界卫生组织和联合国儿童基金会向全世界推荐，用以预防和治疗急性腹泻合并脱水时的一种溶液。腹泻防治策略：ORS+继续喂养+补锌——腹泻治疗关键和核心【优点】处方组成合理，价廉易得，方便高效。【配方】多种。以前用WHO推荐标准ORS（ORSⅠ、Ⅱ代），现在用低渗ORS（ORSⅢ代，2006年）【标准ORS优点】2%GS，保证水、钠的吸收；渗透压接近血浆；钠、钾、氯浓度能够纠正腹泻时电解质的丢失；碳酸氢钠/枸橼酸钠还能纠酸。【缺点】含钠量高，总渗透压偏高【低渗ORS优点】更适合大部分婴幼儿等渗性脱水的补液；避免发生高钠血症的风险；能减少腹泻粪便量，呕吐次数减少，缩短腹泻病程。家庭自制ORS不提倡——剧烈腹泻，不能及时就医，又来不及去药店葡萄糖（或蔗糖替代）20g用凉白开配成1000毫升溶液氯化钠（或食盐替代）3.5g碳酸氢钠（小苏打）2.5g氯化钾（无可暂不用）1.5g米粉口服补液盐：大米粉50克加水1200ml煮沸15分钟，冷却后加入氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，混合而成1000毫升。米汤口服补液盐：米汤500ml（约5%浓度）、食盐1.75克（半个啤酒瓶盖）。（二）液体疗法的实施【目的】纠正人体水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持体液平衡，帮助恢复机体的正常生理功能【途径】口服补液和静脉补液【补充3部分】累计损失量、继续损失量、生理需要量口服补液明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜ORS服用剂量：需根据脱水情况、年龄及体重来定【适应症】①脱水的预防；②用于轻中度脱水但无严重呕吐、腹胀者的治疗。应作为儿童腹泻的一线治疗手段。用法：口服、鼻饲无脱水症状【预防脱水】根据患儿体重，20~40ml/kg，4小时内服完根据患儿年龄，建议在每次便后服一定量，直到腹泻停止＜6个月6个月~2岁2~10岁＞10岁每次50ml每次100ml每次150ml能喝多少喝多少轻中度脱水【治疗脱水】根据患儿体重，50~75ml/kg，4小时内服完教材：轻度50-80ml/kg；中度80-100ml/kg，少量多次，8-12h将累积损失补足。脱水纠正后，余量余下的ORS加等量水稀释使用。重度脱水静脉补液同时，能口服者可同时给予ORS，重度脱水纠正后，改为ORS持续维持治疗，直到腹泻停止失败：持续、频繁、大量腹泻；ORS服用量不足；频繁、严重呕吐静脉补液输入溶液的成分、量和滴注持续时间，必须根据脱水程度和脱水性质来决定。同时要注意个体化，结合年龄、营养状况等。【适应症】中度以上脱水、严重呕吐、腹泻或腹胀的患儿。目的是快速纠正脱水及电解质酸碱平衡紊乱。【原则】三定、三先、两补【补充3部分】累计损失量、继续损失量和生理需要量【3拷问】补多少？补什么？怎么补？三定定量补液量（输液量），根据脱水程度定性液体性质（种类、张力），根据脱水性质定速根据脱水程度，补液分阶段，速度不同三先先盐后糖、先浓后淡、先快后慢两补见尿补钾、防惊补钙一注意注意观察病情，随时调整补液方案.最后达到：补其所失，纠其所偏，供其所需记忆：静脉补液基本方法★小儿腹泻脱水的液体疗法——第1天补液第一步：定输液量（定量，即补多少）【补充3部分】累计损失量、继续损失量、生理需要量【补充累积损失量】根据脱水程度决定轻度50ml/kg，中度50～100ml/kg，重度100～120ml/kg；婴儿期以后不同程度的累积损失量较上述量减少1/3-1/2，先按2/3量给予；【补充继续损失量】补充原则“丢多少，补多少”，腹泻患儿一般大便量按每日10~40ml/kg计算。（最好就是称每块尿布排便前后的重量）【补充生理需要量】每日60-80ml/kg，年龄越小，越多根据患儿不同体重计算“100/50/20”法，后附表第二步：定输液性质（定性，即补什么）先盐后糖：先补充电解质，后糖液【补充累积损失】根据脱水性质决定低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5～1/3张含钠液。临床上判断脱水性质有困难时，先按等渗脱水补充。【补充继续损失】补给1/2～1/3张含钠液。【补充生理需要】补给1/4～1/5张含钠液。第三步：定输液速度（定速，即怎么补）补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢【补累计损失】快速阶段总量的1/2，前8-12小时内补完，速度8-10ml/kg.h如果患儿有循环衰竭、休克，先扩容扩容2:1等渗含钠液（2份NS：1份1.4%碳酸氢钠），20mL/kg（总量不超过300mL）于30-60分钟内输完扩容所用的液体量要总量中扣除，余量在余下的时间内输完【补充继续损失】+【补充生理需要】慢速阶段总量余下的1/2，后12-16小时补完，速度5ml/kg.h一旦患儿可以口服，即给予ORS实际补液中，累计损失、继续损失和生理需要3部分可独立进行计算各补充