质量评定、检验表格

CB18单元工程施工质量报验单

（承包［］质报号）

合同名称:合同编号：

承包人：

致：（监理机构）

单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。

附：单元工程质量评定表。

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日期：年月日

（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式色份，由承包人填写，监理机构审签后，发包人1份、监理机构1份、承包人4份。

CB19施工质量缺陷处理措施报审表

（中水二局［2005］缺陷001号）

合同名称：安峰山水库除险加固工程主坝加固工程施工合同编号：AFS/HT-施工01

承包人：中国水利水电第二工程局

安峰山水库除险加固工

单位工程名称分部工程名称上游迎水面护坡

程主坝加固工程施工

单元工程名称C20碎格（底）梗单元工程编码AFS010119

质量缺陷工

底格梗(1+860——1+900)

程部位

质量缺陷情

况简要说明

拟采用的处

理措施简述

□处理措施报告

计划施______年____月____日至

附件目录□修复图纸

工时段______年一月一日

□

（审批意见）

现提交________________工程质量的缺陷处

理措施，请审批。

承包人：（全称及盖章）监理机构：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

总监理工程师/监理工程师：（签名）

日期：年月日

日期：年月日

说明：本表一式&份，由承包方填写，监理机构审签后，发包人1份、监理机构1份、承包人3份。

CB33验收申请报告

（承包［］验报号）

合同名称:合同编号：

承包人：

致：（监理机构）

____________________________匚程项目已经按计划于______年—月—日基本完工，

零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。

口合同项目完工验收验收工程名称、编码申请验收时间

口阶段验收

口单位工程验收

口分部工程验收

附件：

1.零星未完工程施工计划。

2.缺陷修复计划。

3.验收报告、资料。

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日期：年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）

签收人：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式9份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见发包人1份、监理机构1份、承包人3

份、设代机构1份。

CB39单位工程质量评定表

工程项目名称安峰山水库除险加固工程施工单位中国水利水电第二工程局

安峰山水库除险加固工程自2005年2月28日至2006年6月

单位工程名称施工日期

主坝加固工程施工20日

单位工程量评定日期

序质量等级序质量等级

分部工程名称分部工程名称

号合格优良号合格优良

1上游迎水面护坡136998

2下游背水坡防护51389

3压力灌浆1138810

4防汛道路151511

512

613

714

分部工程共315个，其中优良240个，优良率76.2%,主要分部工程优良率%

原材料质量合格

中间产品质量合格

金属结构、启闭机制造质量

机电产品制造质量

外观质量应得分，实得分，得分率％

施工质量检验资料齐全

质量事故情况无

施工单位自评等级监理单位复核等级质量监督机构核定等级

评定人（签名）复核人（签名）核定人（签名）

项目经理（签名并盖公章）总监理工程师（签名并盖公章）项目监督负责人（签名并盖公章）

注：在序号栏中带有△符号者为主要分部工程。

CB40单位工程施工质量检测资料核查表

单位工程施工单位

名称核定日期年月日

项次项目份数核查情况

1水泥出厂合格证、厂家试验报告

2钢材出厂合格证、厂家试验报告

3水泥外另剂出厂合格证及技术性能指标

4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标

原

5防水材料出厂合格证、厂家试验报告

6材止水带出厂合格证及技术性能试验报告

7土工布出厂合格证及有关技术性能资料

料

8装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料

9水泥复验报告及统计资料

1()钢材复验报告及统计资料

11其他原材料出厂合格证及技术性能资料

12砂、石骨料试验资料

石料试验资料

13中

14间混凝土拌和物检查资料

15产混凝土试件统计资料

品

16砂浆拌和物及试件统计资料

17碎预制件（块）检验资料

18拦污栅出厂合格证及有关技术文件

19闸门出厂合格证及有关技术文件

金

20启闭机出厂合格证及有关技术文件

属

压力钢管生产许可证及有关技术文件

21结

22构闸门、拦污栅安装测量记录

23及压力钢管安装测量记录

启

24启闭机安装测量记录

闭

25焊接记录及探伤报告

机

26焊工资格证明材料（复印件）

27运行试验记录

28产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件

雌

29重大设备质量缺陷处理资料

监

30水轮发电机组安装测量记录

（转下页）

（接上页）

单位工程施工质量检测资料核查表

31升压变电设备安装测试记录

32电气设备安装测试记录

33焊缝控伤报告及焊工资格证明

机

34机组调试及试验记录

电

35水力机械辅助设备试验记录

设

36备发电电气设备检测报告

37升压变电电气设备检测试验报告

38管理道试验记录

3972小时试运行记录

40灌浆记录、图表

41造孔灌注桩施工记录、图表

■K

42沉入桩施工记录

要

43沉井制作、下沉施工记录

隐

水泥深层搅拌桩施工记录

44蔽

45X水泥粉喷桩施工记录

46程防渗板桩施工记录

施

47高压喷射灌浆防渗板墙施工记录

工

48垂直防渗膜施工记录

记

49地下防渗墙施工记录

录

50基础排水工程施工记录

51其它重要施工记录

拦污栅出厂合格证及有关技术文件

52综

53合闸门出厂合格证有关技术文件

54资启闭机出厂合格证及有关技术文件

料

55压力钢管出厂合格证及有关技术文件

施工单位自查意见监理单位复查结论

复查：

自查：

监理工程师（签名）：

填表人（签名）：

监理单位（公章）

质检部门负责人（签名并盖公章）

CB41工程平面位置、高程测量总体质量检验评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

序号检查（测）项目允许偏差实测值评定

1建筑物（水流向）中心线平面位置

对照工程平面

2平建筑物（垂直水流向）轴线平面位置

位置设计图的

面

3上游引河中心线平面位置中心线和地形

位

地物等有关标

置下游引河中心线平面位置

4志进行复核

5独立设置的公路桥轴线平面位置

引测的国家水准点A和复核的国家水准查国标水准网

6

点B标高相关资料

7工地接测的工地永久水准点（明）标高

高

8工地接测的工地永久水准点（暗）标高

程

测参见有关施工

9工地永久水准点与国标水准点引测误差

量规范

10建筑物底板碎面高程抽查

11建筑物各部位顶部高程抽查

平面位置

检验结果

高程测量

施工单位自查意见监理（建设单位复评意见）质量监督机构核定意见

专职项目质监

测量员监理工程师

质检员负责人

CB42分部工程施工质量评定表

单位工程名称施工单位

分部工程名称施工日期年月日至年月日

分部工程编号评定日期年月日

单元工程质量等级

序号单元工程名称单元工程编号备注

优良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2

单元工程共个，其中：优良个，优良率％。

主要单元工程个，是口否口全部优良。

中间产品质量是口否口全部合格，混凝土、砂浆拌和物质量是□否口优良。

启闲机、机电设备质量是口否口全部合格，原材料质量是口否口全部合格。

（续表）

施工单位自评意见:

质检科长:项目经理:

年月日

（签名并盖公章）

建设、监理单位复评意见：

质量监理工程师：总监理工程师：

年月日

（签名并盖公章）

质监机构核定意见：

项目质监负责人：

年月日

（签名并盖公章）

注：①大型枢纽主体工程的分部工程质量由质监项目站核定质量等级，其余分部工程质监机构不签署评定意见。

②对各混凝土的分部工程应附有表5.5.2混凝土细骨料（砂料）质量检验评定表，表5.5.3混土粗骨料（石子）质量检验评

定表。表5.5.4石料质量检验评定表，表5.5.5分部工程碎拌和物质量评定表，以及有关钢筋、水泥、外加剂、水、砂、石

等原材料和混凝土试件强度等的试验资料。

③对金属结构的分部工程应附金属结构防腐蚀的质量检验资料。

④闸门启闭机分部工程应附试运行检验资料。

⑤泵站机电设备安装分部工程应附泵站试运行检验资料。

CB47堤防土料填筑单元工程分项质量评测表

单元工程名称合同号

桩号层面高程

施工单位本表号

检查项目质量情况评定

1、结合面处理。按规范要求，对压光层面作刨

毛处理，对搁置较久或干湿交替产生的疏松层进

行复压处理。及时处理“弹簧土”、层间中空、

松土层或剪切破坏等质量问题。

△2、上堤土料。严禁淤泥土、杂质土冻土上堤。

上堤土料含水量在试验确定的控制含水量范围。

△3、卸料。按设计和规范要求卸料，及时平料，

均衡上升，施工面平整，层次清楚，上下层分段

位置错开，铺料表面保持湿润。

各测点实测偏差值评定

检测项目允许偏差

12345678910

1、铺土厚度±5cm

△2、压实度>0.90

主要项目点，其中合格点，合格率％。

检测结果

一般项目点，其中合格点，合格率%.

施工单位自评意见及质量等级监理（建设）单位复评意见及质量等级

年月日年月日

测量员专职质检员监理工程师

注：1、本表一式国份作为上方令的附件；

2、△一为主要检查（测）项目；

3,检查、检测项目上栏由承包方填写，下栏由监理工程师填写。

CB46堤防土料填筑单元工程质量评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

序号检查项目质量标准检验结果评定

严禁淤泥土、杂质土、冻土上

上堤土料土

1△堤。土料含水率在试验确定的

质、含水率

控制含水量范围。

2土块粒径限制在10cm以内

作业段划机械作业不小于100m,人工作

3

分、搭接业不小于50m,搭接无界沟

碾压作业碾压机械行走平行于堤轴线，

4

程序碾迹及搭接碾压符合要求

实测值合格率

序号检测项目质量标准

12345678910（%）

1A堤轴线土15cm

2A堤顶高程0〜+15cm

3平台高程—10~+15cm

4A堤顶宽度一5〜+15cm

5平台宽度—10~+15cm

局部坡比1:n

堤防内外（1±5%）整体

6

坡度坡比不陡于

设计值（1：n）

允许偏差

7铺土厚度

0〜0.05cm

人工铺料+10〜

8铺料边线—20cm,机械铺

料+10〜+30cm

不小于设计干密

干密度

9A度______t/m3

主要项目点，其中合格点，合格率%o

检测结果

一般项目点，其中合格点，合格率％。

施工单位自评意见及质量等级监理（建设）单位复评意见及质量等级

年月日年月日

测量员专职质检员监理工程师

CB45工程试验月汇总表

（承包［］报告号）

合同名称:合同编号:

承包人：

试验

序号试验名称试验日期试验单位试验结果检测负责人

报告号

承包人：（全称及盖章）

项目经理：

日期：年月日

说明：本表一式&份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，发包人1份、监理机构1份、承包人3份。

CB43水工建筑物外观质量评定表

单位工程名称施工单位

单位工程编号评定日期

序标评定得分（分）

项目备注

号准一级二级三级四级

1建筑物外部尺寸12

2轮廓线顺直、大角方正10

表混凝土10

面

浆砌石10

3平

干砌石

整10

度砌体勾缝5

4立面垂直度10

5扭曲面与平面联结平顺5

6混凝土表面无缺陷10

7建筑物表面清洁、钢筋头割除并封闭10

8变形缝8

9梯步2

10栏杆扶梯2

11水工金属结构10

12闸站盘柜10

13电缆线路敷设10

14闸站区照明灯饰5

15变电所杆架2

16设备安装10

17油、气、水管路6

18围墙、道路排水沟3

19绿化5

合计应得分，实得分，得分率%

建

设

计

设质检

、

、

施

监量测

工

理监部

单

单

督门

位

位

说明：（1）检测数量：全面检查后，抽测25%,且各项不少于10点。

（2）评定等级标准：测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为100%时，为一级。合格率为99〜99.9%时，为二

级。合格率为70〜89.9%时，为三级。合格率＜70%时，为四级。其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。每项评

定得分按下式计算：各项评定得分=该项标准分X该项得分百分率

（3）表中第⑥项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、局部凹凸及表面浅层裂缝等。如无上述缺陷，

该项得分率为100%,缺陷面积超过总面积5%者，该项得分为0。

混凝土护坡单元工程质量评定表

表5.4.1-6

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

序号检查项目质量标准检验结果评定

1水泥、砂石骨料、水等材料符合规范要求

2睑配合比符合设计要求

尺寸准确、整齐统，表面

3预制块外观

清洁平整

4预制块铺砌平整、稳定、缝线规则

设

序计实测值合格率

检测项目允许偏差(mm)

号值12345678910(%)

1护坡顶底高程±10

2厚度±5

颇现浇5

3这

度璇映10

设计坡比

4边坡

1：(n±0.02)

土15%8平均

5每层垫层厚度

值为±5%6

±15

6230cm或

搭接宽度

设2设计宽度

7混凝土强度符合设计要求

主要项目点，其中合格点，合格率％。

检测结果

一般项目点，其中合格点，合格率％。

施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级

年月日

年月日

检测员专职质检员监理工程师

棱体工程单元工程质量评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

序号检查项目质量标准检验结果

符合设计要求和《施工规范》

1基面（层面）处理

的规定

反滤料的粒径、级

2配、坚硬度、抗冻符合设计要求

性、渗透系数

结构层数、层间系

3数铺筑位置和厚符合设计要求

度

施工顺序、接缝处

4的各层联结：符合《施工规范》规定

含水量

5基坑尺寸不小于设计规定值

6反滤层含泥量不大于3%

7每层厚度不大于设计的15%

主要项目点，其中合格点，合格率％。

检测结果

一般项目点，其中合格点，合格率%o

施工单位自评意见及质量等级监理（建设）单位复评意见及质量等级

年月日年月日

检测员专职质检员监理工程师

CB69现浇混凝土底板尺寸质量评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

实测值

序设合格率

号检测项目允许偏差（mm）计

（%）

值12345678910

1轴线位移15

2A长度±20

3A宽度±20

4A厚度±10

5顶面标高±10

6表面平整度3

施工单位自评意见及质量等级监理（建设）单位复评意见及质量等级

年月日年月日

检测员专职质检员监理工程师

注：标有△为主要检测项目。

CB67隐蔽工程报验单

（承包［］质报号）

合同名称:合同编号：

承包人：

致：（监理机构）

隐蔽工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。

附：___________________单元工程工序质量检测表。

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日期：年月日

（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式》份，由承包人填写，监理机构审签后，发包人1份、监理机构1份、承包人3份。

CB66水下抛袋装土工序质量评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

序号检查项目质量标准检验结果评定

符合规范及设计要

1编织袋质量

求。

先下游后上游，先

2抛投程序

深后浅，分层抛投。

3抛投位置和数量符合设计要求。

编织袋装土重量及充充填度为70-80%,

4

填度每袋重不少于50kg

检验结果

序号检测项目质量标准

总测点数合格点数合格率

1高程允许偏差±0.3m

施工单位自评意见及质量等级监理（建设）单位复评意见及质量等级

年月日年月日

检测员专职质检员监理工程师

注：1、检验日期为终检日期，由施工单位负责填写;

2、评定日期由监理（建设）单位负责填写。

CB66附表1抛袋装土断面测量成果记录表

抛前测量时间:测杆入水距离.

抛后测量时间:测杆入水距离

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

断面位置：测点间距：

抛前抛后设计增厚实际增厚增厚率

点次

水位水深河床高程水位水深河床高程（米）（米）（%）

测量员:施工员:监理工程师:

CB66附表2水下抛袋装土施工记录表

日期:抛区号:断面号:

监理确认

序号抛投位置移位记录编号抛方监理签字备注

抛投量（M3）

小计

当日累计

当前累计

检查员:施工员:现场监理负责人:

CB66附表3抛区抛投量对比表

注：1、区格划分为m*m,里程方向每m为一断面。

设计量

、网格数据代表意义为：

2实抛比例

实抛量

3、抛投量单位为立方米。

CB64土工模袋混凝土护坡单元工程质量评定表

单位工程名称单位工程编号

分部工程名称分部工程编号

单元工程名称单元工程编号

序号检查项目质量标准检验结果评定

1模袋规格尺寸、材质、规范及设计要求

缝制质量

2碎原材料、配合比规范及设计要求

设

计实测值

允许偏差(mm)

序号检测项目值合格率闾

1234567

1土基坡比±5%

2土基平整度水上100,水下150

3土基顶部高程-20+~40

4土