心力衰竭课件

心力衰竭

HeartFailure心力衰竭1学习目标掌握慢性心力衰竭的预防，主要护理诊断及护理措施；急性心力衰竭的护理；洋地黄毒性反应及其处理熟悉慢性左、右心力衰竭的症状、体征，心功能分级及治疗原则；急性左心力衰竭的临床表现及处理要点了解心力衰竭的定义及分类，慢性心力衰竭的基本病因、诱因及代偿因素心力衰竭1心力衰竭定义：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力低下引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。心力衰竭1心力衰竭的类型：按部位分：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按发生速度分：急性心力衰竭、慢性心力衰竭按障碍类型分：收缩功能不全性心力衰竭、

舒张功能不全性心力衰竭心力衰竭1主要内容慢性心力衰竭病因、病理生理临床表现实验室检查诊断、治疗要点护理急性心力衰竭病因、发病机制临床表现诊断要点抢救配合与护理心力衰竭1慢性心力衰竭基本病因原发性心肌损害心脏负荷增加缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）心力衰竭1病因：基本病因原发性心肌损害心脏负荷增加缺血性心肌损害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病压力负荷（后负荷）增加：容量负荷（前负荷）增加心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病高血压、主动脉瓣狭窄心力衰竭1病因：基本病因原发性心肌损害心脏负荷增加缺血性心肌损害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病压力负荷（后负荷）增加：容量负荷（前负荷）增加心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病高血压、主动脉瓣狭窄心力衰竭1病因：基本病因原发性心肌损害心脏负荷增加缺血性心肌损害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病压力负荷（后负荷）增加：容量负荷（前负荷）增加心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病高血压、主动脉瓣狭窄心力衰竭1诱因感染：呼吸道感染最常见、最重要心律失常：如心房颤动生理或心理压力过大血容量增加：如输液或输血过快、过多妊娠和分娩其他：治疗不当（如利尿药使用不当）心力衰竭1病理生理：代偿机制：一、Frank-Starling机制二、心肌肥厚三、神经体液的代偿机制心力衰竭1Frank-Starling机制心脏前负荷增加心室舒张末期容积增加心肌纤维初长度增加心肌收缩力增加增加心排血量及心脏做功量心力衰竭1心肌肥厚代偿机制心脏后负荷增加心肌细胞肥大、肌纤维增多心肌肥厚心肌收缩力增加增加心排血量及心脏做功量经济性的代偿心力衰竭1心肌肥厚代偿机制细胞核及线粒体能量供给不足心肌细胞坏死纤维化心功能恶化mismatch心肌纤维的增多心力衰竭1神经体液代偿机制交感神经兴奋性增强去甲肾上腺素水平升高增强心肌收缩力、提高心率增加心排血量及心脏做功量交感神经系统的代偿外周血管收缩心脏后负荷增加心率加快、耗氧增加心力衰竭1神经体液代偿机制心排血量下降肾血流量减少RASS激活醛固酮分泌增加水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活心肌收缩力增强周围血管收缩血流重新分配有效循环血量及回心血量增加保证重要脏器血流供应心力衰竭1体液因子改变：一、利钠肽二、精氨酸加压素三、内皮素心力衰竭1利钠肽心房利钠肽(ANP)：储蓄在心房，心房压增高，ANP增高。脑钠肽(BNP)：随心室充盈压高低变化，目前为心衰临床诊断、病情及疗效判断和预后估计的重要指标。利钠肽作用：利尿、利钠、扩张血管、抑制RASS和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞增殖等作用。评定心衰进程和判断预后的指标心力衰竭1精氨酸加压素心力衰竭心房牵张受体敏感性AVP外周血管收缩水钠潴留释放抑制心脏后负荷心力衰竭1内皮素心力衰竭血浆内皮素肺血管阻力增高心脏重塑细胞肥大增生心力衰竭1心肌损害与心室重塑：基本病因心肌损害心室重构代偿机制失代偿心力衰竭1心力衰竭1临床表现：一、左心衰竭：肺淤血、心排血量降低二、右心衰竭：体静脉淤血三、全心衰竭：先左心衰，后右心衰，同时出现肺淤血及体循环淤血表现。但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而减轻。心力衰竭1左心衰竭肺淤血表现呼吸困难

咳嗽、咳痰和咯血症状心排血量减低表现疲倦、乏力、头晕、心悸

尿量变化及肾功能损害一般情况：脉搏快、脉压减少、呼吸浅促等体征

肺部湿性啰音（主要体征）

心脏体征心力衰竭1呼吸困难由轻到重：劳性呼吸困难(exertionaldyspnea)端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)心源性哮喘(cardiacasthme)急性肺水肿（acutepulmonaryedema）心力衰竭1咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰原因：肺泡和支气管黏膜淤血

发生：常于夜间发生，坐或立位减轻或消失

特点：白色浆液性泡沫状咯血痰中带血丝—肺淤血大咯血—侧支循环破裂心力衰竭1体征肺部湿啰音

机制：肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡。特点：双肺底部多见，与肺淤血及呼吸困难的严重程度有关，可伴哮鸣音心脏体征

基础心脏病

表现

心尖搏动左下移

心率快、舒张奔马律P2亢进心力衰竭1右心衰竭症状

最常见症状为消化道症状其次为呼吸困难体征静脉淤血的表现（由上往下）颈静脉怒张肝颈静脉反流征（+）肝大常伴疼痛低垂部位水肿（对称性、凹陷性）心脏体征基础心脏病、三尖瓣关闭不全反流性杂音心力衰竭1心功能评估：一、心功能分级二、心力衰竭分期三、6分钟步行实验心力衰竭1心功能分级

美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级

Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。

Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。心力衰竭1心功能分级NYHA心功能分级（2014年心衰指南）心力衰竭1心力衰竭分期心衰高危阶段A期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状心衰阶段C期有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。心力衰竭1心力衰竭分期心力衰竭分期（2014年心衰指南）心力衰竭16分钟步行实验条件：平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟步行距离。轻度心衰：426~550m中度心衰：150~425m重度心衰：<150m2014年心衰指南轻度心衰：>450m中度心衰：150~450m重度心衰：<150m心力衰竭1辅助检查：1、血液学检查（BNP和NT-probnp）2、X线检查3、超声心动图4、放射性核素5、心肺吸氧运动（适用于慢性稳定性心衰）6、有创性血流动力学检查心力衰竭1血液学检查急性心力衰竭：BNP<100ng/L，NT-proBNP<300ng/L为排除急性心衰的切入点。诊断急性心衰时NT-proBNP分层：（根据年龄、肾功能不全）50岁以下成人血浆NT-proBNP>450ng/L50岁以上NT-proBNP>900ng/L75岁以上NT-proBNP>1800ng/L

肾功不全（肾小球滤过率<60ml/min）>1200ng/L严重程度及预后评估：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡率较高；>1000ng/L提示长期死亡风险高。灰值区：综合临床，排除其他原因（如急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等）引起的测定值高。心力衰竭1血液学检查慢性心力衰竭：评估慢性心衰的严重程度和预后。心衰住院期间，BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。用于呼吸困难而疑为心衰患者诊断和鉴别诊断，BNP<35ng/l，NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性心力衰竭的诊断，其诊断的敏感性和特异性低于急性心衰是。心力衰竭1超声心动图收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF值）正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭诊断标准。舒张功能：E峰：心室充盈最大值；A峰：舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值正常人E/A≥1.2，舒张功能不全时E/A值降低。心力衰竭1心肺吸氧运动实验最大耗氧量[VO2max,单位：ml/(min·kg)]心功能正常>20；轻至中度心功能受损：16~20；中至重度心功能受损：10~15；极重心功能损害<10。无氧阈值既病人呼气中CO2的增长超过了氧耗量增长时氧耗量的值，标志着无氧代谢的出现，越低说明心功能越差。心力衰竭1有创性血流动力学检查急性重症心衰病人必要时采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血流含氧量。CI(心脏指数)及PCWP(肺小动脉楔压）直接反应左心功能。正常时CI>2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg。心力衰竭1诊断：病史+临床表现+辅助检查左心衰竭肺淤血—呼吸困难右心衰竭体静脉淤血—颈静脉怒张、肝大、水肿心力衰竭1治疗：原则及目的缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率心力衰竭1治疗方法：1、病因治疗2、药物治疗3、运动锻炼4、心脏再同步化治疗（CRT）5、室性心律失常与猝死的预防6、舒张性心力衰竭的治疗7、难治性心力衰竭的治疗心力衰竭1病因治疗1、基本病因的治疗控制高血压药物、介入、手术治疗缺血性心脏病手术治疗瓣膜病或先心病强调早期干预，以免失去治疗时机2、消除诱因预防或控制感染纠正心律失常治疗潜在疾病（甲状腺功能亢进、贫血等）心力衰竭1药物治疗排钾利尿剂剂利尿剂：通过排钠排钾减轻心脏容量负荷。保钾利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿噻）呋噻米（速尿）螺内酯（氨体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利根据病情选用利尿剂从小剂量开始，逐渐增加直至尿量增加监测体重（每天减少0.5~1.0kg为宜）以最小有效剂量长期维持用药原则心力衰竭1药物治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(慢性心衰首选)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮拮抗剂心力衰竭1ACEI作用机制：扩血管作用抑制交感神经兴奋改善和延缓心室重塑用药原则：从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量终身使用，避免突然撤药监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用心力衰竭1ARB、醛固酮拮抗剂ARB：因ACEI引起的干咳而不能耐受时使用。常用药物用缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。醛固酮拮抗剂：螺内酯应用最广泛，抑制心血管重塑，改善慢性心衰的远期预后。心力衰竭1药物治疗β受体阻滞剂作用机制：拮抗代偿机制中交感神经兴奋性增强效应抑制心室重塑改善预后，提高运动耐量，降低死亡率，尤其猝死率用药原则：所有心衰病人均应服用，除有禁忌症小剂量开始，逐渐增加，适量长期维持症状改善于用药后2~3个月评估指标：静息心率降至55~60次/分为目标剂量或最大用可耐受剂量。心力衰竭1药物治疗正性肌力药物1、洋地黄类药物2、非洋地黄类正性肌力药物心力衰竭1洋地黄类药物作用机制：增强心肌收缩力抑制心脏传导系统兴奋迷走神经（独特优点）常用药物地高辛适用中度心衰维持治疗，0.125~0.25mgpoqd，70岁以上或肾功不全宜减量，必要时监测血药浓度。毛花苷丙适用于急性心衰或慢性心衰加重，特别适用于心衰伴快速心房颤动。0.2~0.4mg稀释后静注，10min起效，1~2h达高峰，24h总量0.8~1.2mg。毒毛花苷K适用于急性心力衰竭，每次0.25mg，稀释静注5min起作用，0.5~1h达高峰，24h总量0.5~0.75mg。心力衰竭1非洋地黄类正性肌力药物肾上腺能受体兴奋剂小剂量多巴胺（2~5ug/(kg·min)）：增强心肌收缩力，扩张血管，特别是肾小动脉扩张，而心率加快不明显，有利于心衰治疗。多巴酚丁胺：与小剂量多巴胺短期静滴有助于慢性心衰加重度过难关。磷酸二酯酶抑制剂：临床常用米力农，仅限于重症心衰患者治疗效果不好是短期应用。心力衰竭1药物治疗肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）多用于不能耐受ACEI或ARB治疗病人。心力衰竭1运动锻炼作用：减少神经激素系统的激活延缓心室重塑的进程故所有稳定的慢性心衰并且还能参加体力适应计划者，都应当考虑运动锻炼。心力衰竭1心脏再同步化治疗（CRT）作用：缓解症状，提高生活质量显著减少病人所有原因的死亡率和因心衰再入院率适应症：非缺血性心肌病、左室射血分数≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心室收缩不同步（QRS间期>0.12s）的病人。心力衰竭1室性心律失常与猝死的预防措施：减缓疾病进展的有效治疗β受体阻滞剂醛固酮拮抗剂胺碘酮植入式心脏复律除颤器（ICD）：致命性快速心律失常心力衰竭1舒张性心力衰竭的治疗治疗原则：β受体阻滞剂—改善心肌顺应性钙通道阻滞剂—改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病ACEI—控制血压，改善心肌及小血管重塑，改善舒张功能，最适用于高血压和冠心病维持窦性心律—保证心室舒张期充分容量适量硝酸酯制剂或利尿剂—肺淤血明显者，减轻心脏前负荷禁用正性肌力药—无收缩功能障碍时心力衰竭1难治性心力衰竭的治疗治疗原则：寻找潜在原因并设法纠正调整用药—强效利尿药+血管扩张剂（硝酸甘油）+正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）心脏移植—扩张型心脏病、缺血性心肌病晚期心力衰竭1护理评估：1、病史2、身体评估3、实验室及其他检查心力衰竭1病史患病与诊治经过：有无冠心病等基础心脏病病史有无呼吸道感染、心律失常、过度劳累等诱因病程经过：了解相关检查结果、用药情况及效果

首次发病时间呼吸困难的特点和严重程度有无咳嗽或痰中带血有无疲乏、头晕、失眠等有无恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、有无体重增加及身体低垂部位水肿等心力衰竭1常用护理诊断/问题心力衰竭1目标心力衰竭1护理措施及依据心力衰竭1其他护理诊断/问题心力衰竭1健康指导心力衰竭1急性心力衰竭

心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征。临床上以急性左心衰竭常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克。心力衰竭1病因：病因急性心肌坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍急性冠状动脉综合征：急性重症心肌炎药物所致心肌损伤与坏死：抗肿瘤药物和毒物等急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄急性舒张性左心衰竭慢性心衰急性加重：围生期心肌病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛

高血压危象

诱因有肺部感染、心律失常、输液过多过快等：老年控制不良的高血压病人心力衰竭1发病机制：心排血量↓

LVEDP↑

肺V回流↓肺V压↑肺毛细血管压↑肺间质、肺泡水泡心力衰竭1临床表现：突发呼吸因难呼吸频率30-40次/分、端坐呼吸咳嗽、咳粉红色、泡沫痰面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷肺部满布湿性啰音及哮鸣音心尖部可闻及舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进心力衰竭1抢救配合与护理：体位：

坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。谨防跌倒。氧疗：

血氧饱和度维持在≥95%，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先开放气道，立即高流量（6~8L/min）鼻导