临床医学：胃十二指肠溃疡手术原则与手术方式

1胃十二指肠溃疡

手术原则与手术方式2因溃疡是胃酸和胃蛋白酶作用的结果，胃酸和胃蛋白酶由壁细胞和主细胞产生，而其分泌活动主要受神经系统（迷走神经、脑相）和体液因素（胃窦粘膜分泌胃泌素胃相）所调节用迷切加胃窦切除或切除胃的大部分可以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌以期达到：治愈溃疡，消灭症状，防止复发的目的有以下的二大类手术：胃切除术和迷走神经切断术。3一.胃大部切除术（一）胃大部切除治疗溃疡的机理：①切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。

4（二）.胃切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。胃切除分为：全胃切除:近端胃切除:远端胃切除：即胃大部切除术，是我国最常用的方法，切除范围是胃的远侧2／3—3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧

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2.胃肠重建：①毕(Billroth)I式胃切除术远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。67②毕(Billroth)Ⅱ式胃空肠吻合

除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合；优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置；但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较毕I式多；

89③Roux－en－Y吻合

远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10－12cm处切断空肠。远端空肠与残胃行胃空肠端端吻合。或缝合远端空肠，以距此缝闭端3－5cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合，距此胃空肠吻合口45－60cm的空肠与空肠近端行端侧吻合。为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断。显然这一术式较复杂，较少使用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。103.胃肠重建的基本要求：

（1）．胃切除范围

胃切除不应少于60％。但大致可按附图所示选择胃切除范围，连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧，大致可切除胃的60％。

1112（2）．胃溃疡病灶

应予以切除，但对于十二指肠溃疡，如估计溃疡切除很困难时则不应勉强切除，可改用溃疡旷置术；毕Ⅱ式胃切除术后胃酸降低，胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合；13（3）．近端空肠的长度

肠粘膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强，为避免发生吻合口溃疡：对于结肠后术式：要求近端空肠的长度，从Treitz韧带至吻合口的长度在6－8cm，结肠前术式：近端空肠以8－10cm为宜。14（4）．吻合口

胃空肠吻合的大小，主要决定于空肠肠腔的口径，如胃空肠吻合的输入或输出端吻合口太小，易致狭窄。一般胃空肠吻合口以2横指（3cm）大小为宜。（5）．吻合口与横结肠关系

胃空肠吻合口位于横结肠前或横结肠后，可按各医院的习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。15

（6）．胃空肠吻合术式

吻合口与横结肠的前后关系：结肠前吻合术式结肠后吻合术式近端空肠段与胃大、小弯的关系：输入端对小弯输入端对大弯吻合口大小全口吻合半口吻合1617(二)胃迷走神经切断术

迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。18

1．胃迷走神经切断术的基本要求

头相胃酸分泌完全消失，即十二指肠溃疡病人的夜间高胃酸现象消失；基础胃酸中无游离酸；基础胃酸分泌量较术前减少80％－90％；增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前减少60％－70％。192.判断迷走神经是否切断完全：胰岛素试验(Hollander试验):迷走神经切断完全：胰岛素0.2U/kg，皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，刺激迷走神经引起胃酸分泌。如低血糖刺激胃酸分泌的反应消失，基础胃酸小于2mmol/L，注射后胃酸胃酸分泌量上升小于1mmol/L切断不全但仍充分：胃酸分泌量上升为l-5mmol/L迷走神经切断不够：如胃酸分泌量上升超过5mmol/L20

3．胃迷走神经切断术三种类型

(1)迷走神经干切断术(truncalvagotomy)：约在食管裂孔水平将左、右腹支迷走神经干切除一小段。肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，因此又称作全腹腔迷走神经切断术。21(2)选择性迷走神经切断术

(selectivevagolomy)：

将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切断术。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。附加引流手术：以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退，均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。22(3)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)：

又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。手术的优点在于：消除了头相胃酸分泌，不会引起胃潴留，不需要附加引流手术；保留了幽门括约肌的功能，减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会；保留了胃正常容积，不影响进食量。手术的缺点：术后溃疡复发率高。2324

高选迷切的优点:①在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引

潴留，不需附加引流手术；②保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的

机会；③保留胃正常容积，不影响进食量；④手术较胃大部切除为简单、安全。25

高选迷切存在问题:

①由于解剖的变异，切断不易保证完全；

②有神经再生问题；仍有一定的复发率；

③对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。26

迷切的基本要求:

①完全切断支配胃酸分泌的神经纤维；

②保存支配胃以外内脏神经分支；

③避免胃潴留，或使胃窦部充分引流或保证胃窦部运动功能。27(三)手术方法的选择

1．胃溃疡：首选毕I式胃大部切除术2．十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。28（四）手术效果的评定：Visick分级