急性胰腺炎的临床进展

急性胰腺炎的临床进展1、定义：胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、淀粉酶增高为持点。根据病情程度（临床分型）可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。马塞（病理分型）急性水肿型胰腺炎，急性坏死性胰腺炎。2、病因梗阻与反流；酗酒与暴饮暴食；手术与创伤；内分泌与代谢障碍；急性传染病；药物、结缔组织病胆石；高脂肪高蛋白饮食、酒精；高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注；SOD功能障碍（占34%，Tamasky）；解剖异常：十二指肠降段憩室；胰腺分裂；甲旁亢；骨髓瘤3、临床表现水肿型：腹痛、恶心呕吐、发热、内环境紊乱、黄疸出血坏死型：休克，剧烈腹痛，血钙下降（钙离子与游离脂肪结合形成钙皂，预后不良），皮肤瘀斑Grey-Turner，上消化道出血、高热、ARDS4、并发症局部：假性囊肿（4-6周）；脓肿（2-3周）全身：败血症；ARDS；心律失常与心衰；急性肾衰（ARF）；胰性脑病；糖尿病；猝死；消化道出血实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)5、诊断（诱因！）轻型mildacutepancreatitis，MAP根据典型的临床表现（腹痛）血清淀粉酶升高超过正常值3倍或血清脂肪酶升高超过正常值3倍。CT有急性胰腺炎表现。重症severeacutepancreatitis，SAP（注意血气分析！！）病情严重程度的评估Ranson分级标准>3Glasgow标准>3APACHE-II评分标准>8AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理与慢性健康评分CT严重度指数D,E级鉴别诊断：PU并穿孔；胆石症与急性胰腺炎；肠梗阻；AMI治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术EST+ENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗→择期手术（二）非胆源性SAP（1）内环境调理禁食（SAP需绝对禁食14-30天），持续胃肠减压计24小时出入量深静脉置管，监测CVP纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）持续胃肠减压（3）抑酸（4）抑制酶活性（5）改善胰腺微循环，复方丹参（6）生长抑素8肽（善宁）0.1mg肌注q8h14肽（思他宁）250ugiv→250ug/h维持静注疗效：改善症状,减少并发症,降低死亡率适应证：轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染严重SAP手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid（7）抗感染早期、合理、易透血胰屏障、G-原则一线：青霉素类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：万古霉素类二重感染，注意真菌感染头孢噻肟2.0+0.9%NS100mlivdripBid0.5%甲硝唑100mlivdripBid2、全身感染期治疗：同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流、腹腔灌洗（3）假性囊肿：＜6cm观察，如感染→引流；＞6cm引流：(内、外引流)。（4）脓肿：尽早手术引流（5）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流腹腔灌洗治疗指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征：症状体征消失；血生化指标正常；放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1-2天，若病情稳定再拨管手