药品、医疗器械、食品生产、食品经营行政许可申请审批表

药品、医疗器械、食品生产、食品经营行政许可申请审批表新开办药品经营企业申请审批表 2药品经营许可证申请审批表 4药品经营企业申请变更、登记审批表 9换发《药品经营许可证》 12补办药品经营许可证申请审批表 16药品经营质量管理规范认证申请书 17《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表 22《医疗器械经营许可申请表》 23《医疗器械经营许可证》（变更）申请表 23《医疗器械经营许可证》（延续）申请表 29《医疗器械经营许可证》（补证）申请表 33第一类医疗器械生产备案表 34第二类医疗器械经营备案表 36药品零售连锁企业销售第二类精神药品 38医疗机构制剂调剂使用申请表 45麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表 47麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表 48经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂 50申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表 54食品生产许可证申请书 56《食品经营许可证》申请书 58《食品经营许可证》变更申请书 68《食品经营许可证》延续申请书 77《食品经营许可证》补证申请书 87《食品经营许可证》注销申请书 90食品经营许可业务撤回申请书 93《食品经营许可证》撤销申请书 96《食品经营许可证》换证申请书 99委托书 109新开办药品经营企业申请审批表拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址法人代表学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编拟办企业经济性质拟办企业经营方式拟注册资金质量管理负责人姓名专业类别证号发证日期拟经营范围中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□拟建企业营业场所面积（m2）拟建（租赁）经营场所（仓储）情况总占地面积(m2)组建形式自建(购)□租赁□建筑面积(m2)常温库:阴凉库:冷库:拟购设施设备情况计算机网络：仓储设施：验收养护设施：审批意见审查意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日审批意见：（公章）签名：年月日

药品经营许可证申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局

填报说明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况企业名称注册地址经营范围处方药、非处方药：□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品。经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局

组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局

组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品监督管理局

组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查情况及结论检查组长签字：年月日审批意见发证(受托)部门审批意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见（公章）签名：年月日许可的内容及事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）（法定代表人）（企业负责人）质量负责人经营方式□零售□零售（连锁）经营范围仓库地址许可证编号许可证有效期自：年月日至：年月日药品经营企业申请变更、登记审批表一、申请变更、登记事项（企业填写）项目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营范围经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮政编码联系人企业申请事项法人代表或企业负责人（签字）：公章年月日二、现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局

组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局

组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品监督管理局

组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查情况及结论检查组长签字：年月日审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日（公章）药品经营许可证收回原许可证正本副本延续新许可证正本副本备注换发《药品经营许可证》申请审批表企业名称（公章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日组织审查部门：邵阳市食品药品监督管理局填表说明一、本表由申请延续《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称企业注册地址年销售额万元仓库地址法人代表学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限企业负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量管理机构负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限联系人联系电话传真号码经济性质国有□股份制□民营□中外合资□外商独资□经营范围□中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品企业经营方式□零售□零售(连锁)场地情况总占地面积：租赁□自建（购）□建筑面积：其中阴凉库：常温库：冷库：设施设备情况计算机网络：仓储：验收养护：审批意见审查意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）签名：年月日审核意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：签名：年月日审批意见签名：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式□零售□零售(连锁)经营范围□中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品许可证编号许可证有效期自年月日至年月日补办药品经营许可证申请审批表企业名称法定代表人或负责人原药品经营许可证编号批准时间质量负责人经营地址经营方式经营范围补证理由：法定代表人签字：年月日（公章）审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审定意见签名：年月日(公章)补证编号备注受理编号：邵—药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)填报日期：年月日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、企业实施GSP情况的自查报告二、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》（新开办企业除外）复印件三、企业员工的花名册（标明毕业院校、学历、专业、身份证号码、岗位、职称、入职时间、从业年限等相关信息）四、法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件。五、经营场所和仓库的平面布局图（应包括长宽高、进出口位置、区域设置、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位置及仓库温湿度监测系统分布位置等）（如无仓库则应有情况说明）六、企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等设施设备情况表七、企业组织机构及质量管理组织机构图八、企业质量管理文件情况（质量管理制度文件目录、部门及岗位职责文件目录、操作规程文件目录）九、企业经营和质量管理人员无药品管理法75条、82条规定情形的声明十、非法人企业负责人身份证复印件，或法人企业（如零售连锁企业）组织机构代码证复印件十一、含材料份数、页数说明的企业申请材料真实性的自我保证声明县市局初审意见：审查人：审查日期：年月日（公章）政务许可科受理审查意见：审查人：审查日期：年月日（公章）注：县市所属企业由各县市局初审并出具意见，市直企业由市局政务许可科初审。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。现场检查情况检查时间检查组成员检查结论年月日上午（下午）组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日审批意见审批人：（盖章）年月日备注如通过GSP认证则为空白。如限期3个月内整改后追踪检查（或不通过GSP认证），应注明：经研究，不予发放GSP认证证书。收到本决定之日起，你可以在60日内依法向湖南省食品药品监督管理局或邵阳市人民政府申请行政复议，或在3个月内向邵阳市大祥区人民法院提起诉讼。《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表变更项目原核准事项申请变更事项企业名称地址原证书编号原证书流水号原发证日期申请日期联系人电话新证书流水号审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）说明：1、申请人提交的资料应当统一使用A4纸。2、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格。3、本表一份，表中空白不足可附页。4、药品批发企业的变更初审意见由省局填写，药品零售（零售连锁）企业的变更初审意见由市、州局填写并公章。《医疗器械经营许可申请表》 拟办企业名称：申请人：联系电话：申请日期：年月日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局受理日期：年月日邵阳市食品药品监督管理局印填报说明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、《医疗器械经营企业许可申请表》一式一份，申请资料一式一份。4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。企业基本情况企业名称经营方式注册地址面积：㎡仓库地址面积：㎡拟经营产品目录法定代表人学历职称联系电话企业负责人学历职称联系电话质量负责人学历职称联系电话职工总数质管人数技术人数联系人联系电话储存条件设施设备网络监控设施和软件情况审批意见公示情况公示时间自年月日至年月日公示形式网上公示公示结果□无异议□异议另附发证部门审批意见经办人:年月日审核意见负责人:年月日审批意见审批人:年月日核准许可内容事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址(逐一填写)面积：m2面积：m23、面积：m2经营范围许可证编号湘邵食药监械经营许□□□□□□□□号许可期限自年月日至年月日《医疗器械经营许可证》（变更）申请表项目原核准登记事项申请变更后登记事项企业名称注册地址（面积）仓库地址（面积）经营方式法定代表人企业负责人质量负责人产品范围联系人联系电话原许可证编号核发日期年月日审批意见审查意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日审批意见：（公章）签名：年月日《医疗器械经营许可证》（延续）申请表 企业名称：申请人：联系电话：申请日期：年月日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局受理日期：年月日邵阳市食品药品监督管理局印填报说明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、《医疗器械经营许可证》（延续）申请表一式一份。4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。企业基本情况企业名称经营方式原许可证号批准时间上年度销售额万元注册地址面积：㎡仓库地址面积：㎡拟经营产品目录法定代表人学历职称联系电话企业负责人学历职称联系电话质量负责人学历职称联系电话职工总数质管人数技术人数联系人联系电话企业开办以来经营情况、有无违规及查处情况法定代表人签字：年月日（企业公章）审批意见公示情况公示时间自年月日至年月日公示形式网上公示公示结果□无异议□异议另附发证部门审批意见经办人:年月日审核意见负责人:年月日审批意见审批人:年月日核准许可内容事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址(逐一填写)面积：m2面积：m23、面积：m2经营范围许可证编号湘邵食药监械经营许□□□□□□□□号许可期限自年月日至年月日《医疗器械经营许可证》（补证）申请表企业名称原许可证编号批准时间法定代表人企业负责人经营方式经营地址仓库地址联系人联系电话经营范围补证理由：法定代表人（企业负责人）签字：年月日（公章）审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）补证编号许可证有效期自年月日至年月日第一类医疗器械生产备案表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限注册资本万元企业类型一类生产场所邮编联系电话人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）生产管理人员（人）质量管理人员（人）专业技术人员（人）生产场所情况建筑面积（㎡）生产面积（㎡）净化面积（㎡）检验面积（㎡）仓储面积（㎡）检验机构状况总人数技术人员数备案事项生产范围生产产品列表序号产品名称产品备案号是否受托生产备案日期本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。第二类医疗器械经营备案表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营方式注册资本经营场所邮编联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所情况建筑面积（㎡)经营面积（㎡)库房面积（㎡)冷藏库（m3)经营场所及仓储条件面积：用房性质：设施设备：仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）面积：用房性质：设施设备：本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人或企业负责人（签字）（企业盖章）年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。药品零售连锁企业销售第二类精神药品申请审批表申报单位：申报日期：企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围许可证编号GSP证书编号法人代表企业负责人专管员姓名联系电话联系人联系电话验收、检查、养护、保管、销售、出入库登记制度及记录情况专库或专柜情况经营第二类精神药品品种目录：□异戊巴比妥*Amobarbital□布他比妥Butalbital□布托啡诺及其注射剂*Butorphanolanditsinjection□咖啡因*Caffeine□去甲伪麻黄碱*Cathine□安钠咖*CNB□环已巴比妥Cyclobarbital□地佐辛及其注射剂*Dezocineanditsinjection□右旋芬氟拉明Dexfenfluramine□芬氟拉明Fenfluramine□氟硝西泮Flunitrazepam□格鲁米特Glutethimide□呋芬雷司Furfennorex□喷他佐辛*Pentazocine□戊巴比妥Pentobarbital□丙己君Propylhexedrine□阿洛巴比妥Allobarbital□阿普唑仑*Alprazolam□阿米雷司Aminorex□巴比妥*Barbital□苄非他明Benzfetamine□溴西泮Bromazepam□溴替唑仑Brotizolam□丁巴比妥Butobarbital□卡马西泮Camazepam□氯氮卓*Chlordiazepoxide□氯巴占Clobazam□氯硝西泮Clonazepam□氯拉卓酸Clorazepate□氯噻西泮Clotiazepam□氯口恶唑仑Cloxazolam□地洛西泮Delorazepam□地西泮*Diazepam□艾司唑仑*Estazolam□乙氯维诺Ethchlorvynol□炔已蚁胺Ethinamate□氯氟卓乙酯EthylLoflazepate□乙非他明Etilamfetamine□芬坎法明Fencamfamin□芬普雷司Fenproporex□氟地西泮Fludiazepam□氟西泮*Flurazepam□γ-羟丁酸*γ-hydroxybutyrate(GHB)□哈拉西泮Halazepam□卤沙唑仑Haloxazolam□凯他唑仑Ketazolam□利非他明Lefetamine□氯普唑仑Loprazolam□劳拉西泮*Lorazepam□氯甲西泮Lormetazepam□美达西泮Medazepam□美芬雷司Mefenorex□甲丙氨酯*Meprobamate□美索卡Mesocarb□甲苯巴比妥Methylphenobarbital□甲乙哌酮Methyprylon□咪达唑仑*Midazolam□纳布啡及其注射剂*Nalbuphineanditsinjection□尼美西泮Nimetazepam□硝西泮*Nitrazepam□去甲西泮Nordazepam□奥沙西泮Oxazepam□奥沙唑仑Oxazolam□匹莫林*Pemoline□苯甲曲秦Phendimetrazine□苯巴比妥*Phenobarbital□芬特明Phentermine□匹那西泮Pinazepam□哌苯甲醇Pipradrol□普拉西泮Prazepam□吡咯戊酮Pyrovalerone□仲丁比妥Secbutabarbital□替马西泮Temazepam□四氢西泮Tetrazepam□乙烯比妥Vinylbital□唑吡坦*Zolpiden□扎来普隆*Zaleplone□麦角胺咖啡因*ENC现场检查记录检查组成员检查员姓名职务检查项目现场检查情况及结论检查组长签字：年月日企业意见企业负责人签字年月日审批意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审定意见签名：（公章）年月日医疗机构制剂调剂使用申请表受理号：受理日期：年月日制剂名称剂型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至年月日调出方调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称制剂配制地址《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号联系人联系电话法人代表签字：年月日（公章）审批意见审查意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日审批意见：（公章）签名：年月日麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表寄件单位名称

寄件单位地址

收件单位名称

收件单位地址

邮政营业机构（投寄地）

投寄期限年

月

日

年

月

日寄件单位经办人

身份证号码

寄件单位交寄人

身份证号码

联系人联系电话单位资质证明文件有无变更事项：有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件；无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认。

申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单品名规格单位数量

本表由申请单位公章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表申请运输单位地址经办人身份证号码联系电话移动电话运输期限自年月日起至年月日止申请运输麻醉药品、第一类精神药品名称：□阿桔片□橼酸芬太尼注射液□硫酸吗啡片□盐酸美沙酮口服液□阿片酊□橼酸舒芬太尼注射液□盐酸吗啡粉□盐酸布桂嗪片□阿片粉□磷酸可待因注射液□磷酸可待因粉□注射用盐酸哌甲脂□阿片片□安钠咖注射液□磷酸可待因片□盐酸麻磺碱（小包装）□盐酸麻磺碱片□盐酸布桂嗪注射液□硫酸吗啡控释片□磷酸可待因缓释片□盐酸羟考酮□盐酸吗啡注射液□盐酸吗啡控释片□盐酸麻磺碱注射液□盐酸吗啡片□盐酸哌替啶注射液□芬太尼透皮贴剂□司可巴比妥钠胶囊□福尔可定片□盐酸二氢埃托啡片□盐酸美沙酮片□盐酸氯胺酮注射液□复方樟脑酊□司可巴比妥钠胶囊□盐酸哌替啶片□盐酸丁丙诺啡注射液□盐酸可卡因粉□磷酸可待因糖浆□盐酸乙基吗啡粉□盐酸哌甲脂控释片□三唑仑片□注射用盐酸瑞芬太尼□吗啡阿托品注射液□酒石酸双氢可待因□硫酸吗啡注射液□磷酸可待因缓释片□盐酸氢吗啡酮注射液注：药品名称以国家批准的药品注册证明文件为准。申请单位意见申请单位公章年月日审批意见审查意见年月日审核意见年月日审批意见（盖章）年月日经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂肽类激素申报、审查表申报单位申报日期受理日期湖南省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围许可证编号GSP证书编号法人代表企业负责人专管员姓名联系电话联系人联系电话验收、检查、养护、保管、销售、出入库登记制度及记录情况专库或专柜及冷库内专区情况拟经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂、肽类激素药品目录4，6-雄二烯-3-酮□克仑特罗□雄烯二酮□氯司替勃（氯斯太宝）□雄烯二醇□达那唑□勃拉睾酮（双甲睾酮）□脱氢氯甲基睾酮□双氢睾酮□屈他雄酮（羟甲雄酮）□勃地酮（宝丹酮）□雄--烯-3，7-二酮□，4-雄二烯-3，7-二酮□普拉雄酮□5A-雄烷-3B，7B-二醇□米勃龙□氟甲睾酮□诺龙□甲酰勃龙（醛甲宝龙）□9-去甲雄烯二醇□孕三烯酮（强诺酮）□9-去甲雄烯二酮□4-羟基睾酮□诺勃龙（双乙基诺龙）□4-羟基诺龙□诺乙雄龙（乙基诺龙）□美雄诺龙□羟甲烯龙（康复龙）□美雄酮□-睾酮□美替诺龙（迈载诺龙）□睾酮□美雄醇□群勃龙（追宝龙）□甲睾酮□折仑诺□羟勃龙（氧宝龙）□氧雄龙（氧甲氢龙）□羟甲睾酮□奎勃龙□司坦唑醇□司腾勃龙（2-甲基-5A-雄-烯-3-酮-7B-羟基）□美睾酮□肽类激素促红细胞生成素□垂体促性素□生长激素和胰岛素生长因子□胰岛素□绒促性素□促皮质素□现场检查记录检查组成员检查员姓名职务检查项目现场检查情况及结论检查组长签字：年月日企业意见企业负责人签字：年月日审批意见审查意见市、州局分管局长签字：年月日审核意见省局市场处分管处长签字：年月日审批意见省局分管局长签字：年月日申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称药品经营许可证号企业地址法人代表姓名联系电话申报定点类别企业申报事由及自查情况：市州局审查意见：检查人签字：年月日经办人意见签字：年月日审核人意见签字：年月日审批人意见（公章）签字：年月日食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元产品种类(产品单元)申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称住所有营业执照上的，按营业执照上住所填写，持企业名称预先核准通知书的由企业进行承若，按承诺的住所填写生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即：××市（地）××区（县）×××乡（镇）×××路（街道）联系人张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机传真电子邮件×××××××××@××××××申请日期××年××月××日首次申请□延续换证□变更□（根据实际申请的需要在□打“√”）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式3份。8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制

填报说明经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；⑦机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。申请人自主选择主态业态和经营项目，在□中打√。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称《食品经营许可证》申请书。营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。食品安全管理制度文本。省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，《食品经营许可证》、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所面积m2经营场所使用方式□自有□租赁□其他仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库面积m2仓库使用方式□自有□租赁□其他经营方式□批发□零售□批发兼零售主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。2．中央厨房：□有，□无。3．集体用餐配送单位：□是，□否。4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营业态食品销售者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他餐饮服务者□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）□大型餐饮（500m2≤经营面积＜3000m2）□中型餐饮（150m2≤经营面积＜500m2）□小型餐饮（经营面积＜150m2）单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□自制饮品（不含饮料现榨）制售□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。申请副本数（份）份有效期（年）经济性质□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户□农民专业合作社□机关企事业单位□其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字：年月日（盖章）

从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日年月日《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制

填报说明社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。申请变更的项目，申请人在对应□中打√，再按照要求填写变更内容。经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场所地址名称发生变化，应当办理变更备案。附申报资料资料名称《食品经营许可证》变更申请书。《食品经营许可证》正本、副本。与变更食品经营许可事项有关的其他材料。申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。

《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）m2m2住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所地址名称省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址。2．中央厨房：□有，□无。3．集体用餐配送单位：□是，□否。4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。2．中央厨房：□有，□无。3．集体用餐配送单位：□是，□否。4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□□预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□糕自制饮品（不含饮料现榨）制售□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□□预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□自制饮品（不含饮料现榨）制售□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。其它信息有效期至年月日是否申请延续：□是，□否经济性质□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户□农民专业合作社□机关企事业单位□其他经营方式（限食品销售者填写）□批发□零售□批发兼零售经营业态食品销售者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他餐饮服务者□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）□大型餐饮（500m2≤经营面积＜3000m2）□中型餐饮（150m2≤经营面积＜500m2）□小型餐饮（经营面积＜150m2）单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日

法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）

食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日

食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注《食品经营许可证》延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制

填报说明“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写，在对应分类勾选相应的项目。如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况说明材料。如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称《食品经营许可证》延续申请书。《食品经营许可证》正本、副本。省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明。接触直接入口食品的从业人员健康证明。与延续食品经营许可事项有关的其他材料。

《食品经营许可证》延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所面积m2经营场所使用方式□自有□租赁□其他仓库地址省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库面积m2仓库使用方式□自有□租赁□其他主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址，并上传网店或网站申请截图；2．中央厨房：□有，□无；3．集体用餐配送单位：□是，□否；4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。原核准内容经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□自制饮品（不含饮料现榨）制售□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。有效期至年月日发证机关食品经营者基本信息经济性质□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户□农民专业合作社□机关企事业单位□其他经营方式（限食品销售者填写）□批发□零售□批发兼零售经营业态食品销售者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他餐饮服务者□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）□大型餐饮（500m2≤经营面积＜3000m2）□中型餐饮（150m2≤经营面积＜500m2）□小型餐饮（经营面积＜150m2）单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请副本数份布局流程、设施设备等内容有无变化□无□有（另附变化情况说明材料）许可证有效期限