探索清晨血压有效管理策略

BrJCardiol.2008;15:31-34.外周血管收缩增强[5]清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——张维忠《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨张维忠.《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》清晨血压测量的方法：清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量的血压）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.1诊室血压测量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115诊室血压测量（OBPM）家庭血压测量（HBPM）24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：空间维度诊室家庭or评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)诊室定义诊室血压（cinicbloodpressure,CBP）又称办公室血压（officebloodpressure，OBP）,或偶测血压（csaalbloodpressure）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。优势诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。缺陷柯氏听音本身的缺陷；仪器方面的原因；测量者、被测量者不按规程操作；“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:00)在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2测量血压前的准备3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：<140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：<135/85mmHg未控制61%诊室血压控制的患者家庭血压控制情况DavidConen,etal.JHypertens,2008;26:1290–1299.荟萃分析显示

ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关选取2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选15项研究，n=9299，随访11.1年，881个终点事件复合心血管终点HR95%CI

日间血压1.21(1.11,1.32)

夜间血压1.21(1.14,1.29)卒中

日间血压1.25(1.12,1.40)

夜间血压1.29(1.20,1.36)心脏事件

日间血压1.13(1.01,1.27)

夜间血压1.15(1.07,1.24)总死亡率

日间血压1.06(1.02,1.11)

夜间血压1.14(1.10,1.18)心血管死亡率

日间血压1.12(1.07,1.16)

夜间血压1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50心血管事件发生风险高血压、LVH及糖尿病的发生风险ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.5432HR(95%CI)0血压正常白大衣高血压确诊高血压11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血压正常白大衣高血压确诊高血压12.51(1.79–3.74)P=0.002血压正常白大衣高血压血压正常白大衣高血压左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加NiiranenTJ,etal.Hypertension.2010;55(6):1346-51.家测血压诊室血压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)芬兰前瞻性全国研究，入选45到74岁，平均随访6.8年注：该图已校正其他心血管危险因素家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高定义家庭测量血压（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应;避免白大衣效应;了解患者生活常态下的血压水平;改善治疗依从性;缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志2012.第6期.BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d36212011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值

该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对家庭自测血压和动态血压比较敏感性特异性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血压85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）诊室血压74.6（60.7-84.8）1.00（作为对照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作为对照）结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。专家建议：应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)定义动态血压测量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-11152011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。BMJ.2011Aug25;343:d4891.测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单易执行Textinhere诊室血压测量（OBPM）Textinhere24h动态血压监测（ABPM）Textinhere

家庭血压测量（HBPM）FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险2010中国高血压防治指南1.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.应用最广泛的CCB作用持久Norvasc®

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受体氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。硝苯地平、非洛地平仅阻断L-型Ca2+通道050100硝苯地平络活喜®通道阻滞率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验络活喜®同时阻断L-型、N-型Ca2+通道，而硝苯地平仅阻断L-型Ca2+通道硝苯地平络活喜®络活喜®同时作用于L/N型钙通道非洛地平非洛地平FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压氨氯地平硝苯地平控释片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年；氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险1.DahlöfB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224氨氯地平®+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平®为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照在纳入19257例高血压并同时至少合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病比较络活喜®5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。P<1x10-20DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)总冠脉事件致死及非致死性脑卒中

心血管死亡率主要终点:非致死心梗＋致死冠心病总死亡率05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点P值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平®为基础治疗方案

长期平稳控制血压带来更多心脑获益治疗组SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-²⁵P=1×10-²⁴(随访时间)33357名55岁以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)平均随访4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003mmHg(月)5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529