新版特殊作业票模板-根据GB30871-2022修订

动火安全作业票编号：20220415-01（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等动火地点及动火部位具体位置，如XX装置XX罐动火级别特级£一级R二级£动火方式气割、焊接等动火人及证书编号动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）作业单位XX建设公司（或企业维修班）作业负责人作业单位负责人或动火负责人气体取样分析时间4月15日8时30分4月15日13时5分月日时分代表性气体苯乙烯、氧气特级、一级特级、一级、二级动火作业中断时间超过30min，应重新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。分析结果/%0、20.6（合格）分析人车间人员或专门化验人员多部位的，例如上部O2＝21%关联的其他特殊作业及安全作业票编号盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01）风险辨识结果火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害动火作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（2）块，消防蒸汽带或消防水带（1）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护×，注意带好防护目镜√编制人：属地车间管理人员√作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人动火负责人或作业人（本人签字）监护人属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）同意（不同意）作业负责人同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分同意（不同意）所在单位同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时40分同意（不同意）同意（不同意）签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时42分同意（不同意）同意（不同意）签字：属地厂长及以上2022年4月15日8时45分安全措施到位，可以作业动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：车间当班班长2022年4月15日8时50分验收合格（不合格）完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位负责人2022年4月15日16时30分受限空间安全作业票编号：20220415-02（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分受限空间名称具体位置，如**罐/釜/塔受限空间内原有介质名称实际物质，如聚合液、胶液等作业内容具体作业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换塔盘等作业单位XX建设公司（或XX车间）作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人作业人具体实施作业人员监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-02）、盲板抽堵安全作业票（20220415-02、22020415-03）风险辨识结果中毒和窒息、火灾、机械伤害、灼烫等气体分析分析项目有毒有害气体无划“有毒有害气体无划“／”，有则写，如H2S、CO；合格标准GBZ2.1填写；可燃气体同样。可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准分析数据000/20.68:34上部车间人员或专门化验人员逐次填写，保留检测数据照片车间人员或专门化验人员逐次填写，保留检测数据照片000/20.610:30中部13:05中部连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录1次。连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录1次。15:00下部17:00下部作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（2）、救生绳（1每人都应设置救生绳）、气防装备（1），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，注意带好长管呼吸器√编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人或作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时45分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月15日17时30分

盲板抽堵安全作业票编号：20220415-03（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司（或XX车间）作业类别R堵盲板□抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实施作业起止时间介质温度压力材质规格编号XX管线实际物质工作温度工作压力碳钢直径DN106#4月15日8时30分-8时50分1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人（盲板司令）统一指挥作业1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人（盲板司令）统一指挥作业。2、作业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致，危险化学品企业应逐一确认并做好记录。编制人：属地车间管理人员2022年4月15日8时00分作业负责人作业单位负责人作业人实施人监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-03）、受限空间安全作业票（22020415-03），不涉及划“/”风险辨识结果中毒和窒息、火灾、灼烫、物体打击等序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已釆取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时15分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时20分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月15日9时00分

高处安全作业票编号：20220415-04（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐/管廊作业内容搭设脚手架、铺设电缆等作业高度12m（作业区域最高点）高处作业级别Ⅱ级高处作业（完整填写）作业单位XX建设公司（或XX车间）监护人属地车间监护人作业人实施人（架子工等须持有特种作业证）作业负责人作业单位或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-04）、受限空间安全作业票（22020415-04），不涉及划“/”风险辨识结果高处坠落、物体打击、火灾、中毒和窒息、灼烫等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月17日17时00分止（必要时须与相关作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10釆光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，加设安全安全带延长绳√编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时35分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时38分审核部门意见同意（不同意）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高处作业划签字：属地安全员或设备员2022年4月15日8时42分审批部门意见同意（不同意）Ⅰ级高处作业由装置车间主任或设备科科长签字；Ⅱ、Ⅲ级高处作业由装置厂长或设备科科长签字签字：装置经理或工务部经理及以上（Ⅳ级）2022年4月15日8时45分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月16日15时00分

吊装安全作业票编号：20220415-05（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司作业申请时间吊装地点吊物所在具体位置吊具名称XX吨汽车吊吊物内容XX塔/釜/罐等吊装吊装作业人汽车吊操作人司索人吊物捆绑人监护人属地车间监护人指挥人员作业单位人员（持证）吊物质量(t)及作业级别15吨/三级吊装作业（完整填写）风险辨识结果起重伤害、物体打击、车辆伤害、触电等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经过审查批准1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2吊装场所如有危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效的防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书1213起吊物的质量(15t)经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业指挥意见同意（不同意）签字：作业单位指挥人员2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分审核部门意见同意（不同意）二级、三级吊装作业签字：属地安全员或设备员2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）二级、单机吊装作业由属地厂长或者设备科科长签字签字：装置经理及以上（一级）2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月15日15时00分

临时用电安全作业票编号：20220415-06（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等电源接入点及许可用电功率XX装置X层检修配电箱60KW工作电压380V（一般情况）用电设备名称及额定功率电焊机20KW监护人用电车间监护人用电人用电车间负责人（用电设备使用人，例如动火人）作业人配送电部门电工电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作业负责人配送电部门负责人或班长电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-06）风险辨识结果火灾、灼烫、触电等可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间8时35分13时05分分析点XX设备内部及/或周边环境可燃气体检测结果可燃气体+结果例如异丁烷0%分析人车间人员或专门化验人员作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止（须与动火、受限空间作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证1、1、由配送电单位负责人、用电设备使用单位（一般为作业单位，也可能为企业用电部门）共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好"走向标志"和"安全标志"等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护)11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人配送电单位接受交底人用电作业单位或/及企业用电部门作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时43分用电单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时46分配送电单位意见同意（不同意）签字：配送电单位负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地负责人、配送的单位负责人2022年4月16日15时00分

动土安全作业票编号：20220415-07（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业单位XX建设公司作业地点具体位置，XX装置作业内容具体内容，XX挖土监护人属地车间监护人作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电安全作业票（20220415-06）作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：具体作业详细数据（例如挖掘机还是人工等）及附图签字：属地车间管理人员2022年4月15日8时10分风险辨识结果坍塌、机械伤害、车辆伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月20日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个体防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分同意（不同意）签字：水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）签字：属地厂长或工程项目负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月19日15时00分

断路安全作业票编号：20220415-08（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司作业负责人作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路作业区域受影响其他部门或其他作业单位监护人属地车间监护人断路原因写明具体原因，例如XX设备吊装或XX管廊宣传标语安装关联的其他特殊作业及安全作业票编号吊装安全作业票（20220415-08）断路地段示意图（可另附图）及相关说明：具体作业详细数据（例如封锁那条路段，从哪绕行等）及附图签字：属地车间管理人员2022年4月15日8时10分风险辨识结果起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月20日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分同意（不同意）签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）签字：属地厂长或工程项目负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月19日15时00分

安全交底和风险告知确认卡GJPZ-AQ0011-2022编号：作业单位车间项目负责人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分作业人员及资格证号码：基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险及危害辨识结果：口机械伤害口高处坠落口物体打击口火灾口中毒和窒息口触电口灼烫口坍塌口淹溺口车辆伤害口起重伤害口冒顶片帮口透水口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害防范措施（工艺、设备、个体防护等）：北应急措施及现场疏散示意图：北其他注意事项：属地单位负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：年月日

动火作业检查检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1现场开具了许可证、有专人监护2施工内容、地点和现场相符3施工时间和现场相符4作业许可措施等填写和实际是否对应5规定的主管签字批准了许可证6现场有围住隔离7火花飞溅到的位置再延伸2米区域内沟、渠、坑采取了措施8火花飞溅到的位置再延伸2米区域内清除了可燃物9动火用具完好，没有破损10动火点2米以内放置了灭火器等灭火器材11动火点现场有监护人12钢瓶都竖直放置（氧气瓶可以斜放，但应采取防倾倒措施）13钢瓶压力表完整、完好14乙炔瓶安装了阻火器15钢瓶间距保持5米，离动火点10米16现场进行了气体探测，特殊作业全程气体监测并全程采集影像17能移出易燃易爆区动火的移出了18电焊机距离动火点不大于10米，超过10米按照动火点管理办理了动火作业票

受限空间作业检查表检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1受限空间作业现场有受限空间作业证2受限空间进出口畅通、无阻碍、便于逃生3受限空间外应备有足够、完好的空气呼吸器等相应应急用品4受限空间外应设置安全警示标志5监护人始终确保在受限空间的入口处监控受限空间内部和外部的安全，与进入者保持持续联系以保证进入者的准确数目和情况6进出通道设置危险告知牌7警戒带设置规范，无穿越警戒带的现象8个人防护用品（PPE）状态是否完好，使用是否符合要求9作业现场文明施工是否符合要求？是否做到工完料尽场地清10现场工具、物料分类分区摆放整齐。11作业方案中执行的受限空间作业任务描述：作业地点、时间，作业方式是否与现场符合。12是否执行识别受限空间作业风险13未设现场受限空间监护人，禁止受限作业14作业人员、监护人是否经过受限空间作业培训，清楚自己的职责15现场监护人员是否为经批准的监护人员16作业人员是否按规定正确佩戴相应的劳动防护用品。17作业前是否确认隔离、清洗、置换、气体分析等安全措施的落实到位。18受限空间的通风良好19是否按照要求进行气体分析。20现场作业人员和监护人是否明确他们的沟通工具和方式21详细记录受限空间进入者进出时间22进入特别狭小空间作业，进入者应系安全可靠的保护绳，监护人可通过系在进入者身上的绳子进行沟通，必要时安排双人监护。23静电危害时接地电阻值应小于10欧姆，照明电压应小于等于36V，在潮湿、狭小容器内作业电压应小于等于12V；；24按作业人员配备了救生绳，并按要求使用

临时用电作业检查表检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1配电系统应设置配置电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三级配电，两级保护2设备专用箱做到“一机、一闸、一箱、一漏”，严禁一闸多机3分配电箱与开关箱的距离不大于30m，开关箱与其控制的固定式用电设备的水平距离不大于3m4配电柜应编号，并应有用途标记5动力配电箱与照明配电箱宜分别设置6配电箱应保持整洁，不得堆放任何杂物7移动式配电箱、开管箱的进、出线应采用橡皮护套绝缘电缆，不得有接头8不得用其他金属丝代替熔丝9配电箱、开关箱外形结构应能防雨、防尘10有备用的“禁止合闸、有人工作”标志牌11配电箱、开关箱以及用电设备的金属外壳等不应带电的金属构件必须保护接零12保护零线必须使用黄/绿双色线，严禁黄/绿双黄线做相线或零线用13保护零线与工作零线不滚接14灯具金属外壳要有接零保护15室内线路及灯具安装高度应不小于2.5m16手持照明灯使用36V及以下电源供电17电线无老化、破皮18所用插座和插头在结构上应保持一致，避免导电触头和保护触头混用19在潮湿场所或金属构架上严禁使用I类手持式电动工具20手持式电动工具的外壳、手柄、插头、开关，负荷线等必须完好无损21使用手持式电动工具的作业人员，必须按规定穿戴绝缘防护用品22作业面上的电源线应采取防护措施，严禁拖地

断路作业检查表检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1生产单位内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通的作业，是否办理《断路安全作业证》2作业路段周围是否设置灯光装置，用以告示道路使用者注意交通安全3断路作业作业区是否使用路栏、锥形交通路标等围起来4是否在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全5是否在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施6夜间作业应设置道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓7道路作业警示灯应为红色8警示灯应防爆并采用安全电压9道路作业警示灯设置高度应符合GA182的规定，离地面1.5cm，不低于1.0m10道路作业警示灯遇雨、雪、雾天时应开启，在其他气候条件下应自傍晚前开启，并能发出至少自150m以外清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光11断路申请单位应根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材12动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行13短时间的占路作业（白天少于2h，夜间少于1h），是否有专人现场指挥、疏导行人车辆

动土作业检查表检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1是否办理了动土作业许可证、现场配置了安全生产管理人员、作业人员作业前是否进行了安全培训2涉及到特种作业人员人员是否持证上岗，作业点处在易燃易爆场所，是否办理了动火作业许可证3动火人员是否按照规范进行佩戴个人防护用品4作业前，应检查工具、现场支撑是否牢固、完好，发现问题应及时处理5作业现场应设置护栏、盖板和警告标志、警戒线，夜间应按照要求悬挂警示灯6在破土开挖前，应先做好地面和地下排水，防止地面水渗人作业层面造成塌方7作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理，经采取措施后方可继续动土作业8动土作业中对地下光缆、电缆是否采取了保护措施、是否按照施工方案划线、立桩9挖掘土方应自上而下逐层挖掘，不应采用挖底脚的办法挖掘；使用的材料、挖出的泥土应堆放在距坑、槽、井、沟边沿至少0.8m处，挖出的泥土不应堵塞下水道和窨井，人员出入口撤离安全措施是否落实 10不应在土壁上挖洞攀登11不应在坑、槽、井、沟上端边沿站立、行走12应视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑。作业过程中应对坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架随时检查，特别是雨雪后和解冻时期，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常情况，应立即停止工作，并采取相应措施 13在坑、槽、井、沟的边缘安放机械、铺设轨道及通行车辆时，应保持适当距离，采取有效的固壁措施，确保安全14在拆除固壁支撑时，应从下而上进行；更换支撑时，应先装新的，后拆旧的15道路施工作业时，是否按照要求向交通、消防、安全监督部门、应急中心上报16作业人员在沟（槽、坑）下作业应按规定坡度顺序进行，使用机械挖掘时不应进人机械旋转半径内；深度大于2 m时应设置人员上下的梯子等，保证人员快速进出设施；两个以上作业人员同时挖土时应相距2 m以上，防止工具伤人17在化工危险场所动土时，应与有关操作人员建立联系，当化工装置发生突然排放有害物质时，化工操作人员应立即通知动土作业人员停止作业，迅速撤离现场；是否备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪18施工结束后应及时回填土石，并恢复地面设施19不准在坑、槽、井、沟内休息20挖掘土方自上而下逐层挖掘，采用挖底脚的办法挖掘；使用的材料、挖出的泥土堆在距坑，槽，井、沟边沿至少1m处，堆土高度不大于1.5m；挖出的泥土未堵塞下水道和窖井；

高处作业检查检查人：作业票编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1高空作业现场有高空作业证2作业人员设置防止工具高空坠落措施（工具袋、工具固定放置）3规范使用合格的梯子（杜绝管线/支架代替梯子、梯子有合格标识、有人员手扶梯子、梯子超出平台至少90公分）4登高作业设置警戒隔离带5规范的使用合格的安全带（双钩五点式安全带、性能完好、高挂低用、挂点必须安全可靠、安全带有合格标识）6高空作业平台必须牢固7进出通道设置危险告知牌？8警戒带设置规范，无穿越警戒带的现象？9个人防护用品（PPE）状态是否完好？10作业现场文明施工是否符合要求？是否做到工完料尽场地清？11现场工具、物料分类分区摆放整齐。12管理人员熟悉工作安全分析工具及相关作业标准。13作业方案中执行的高空作业任务描述：作业地点，作业时间，作业内容是否与现场符合。。14许可证是否已批准完毕，许可证不得涂改、代签，许可证是否填写齐全、完整，并严格执行票证各项措施。15是否执行识别坠落风险16未落实安全措施或未执行安全工作方案，禁止高空作业。17未设现场高空监护人，禁止高空作业18作业人员、监护人是否经过高空作业培训，清楚自己的职责19作业过程是否有人监护并履行其职责，熟悉应急方案、程序的相关内容。20高处作业应远离排气管道和高压电线21登高作业必须随身携带防毒面具22登高作业时现场禁止乱排放气体23避免交叉作业，如有则需采取保护平台等措施

吊装作业检查检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1现场开具了许可证2施工内容、地点和现场相符3施工时间和现场相符4作业许可措施等填写和实际对应5核实吊物重量，索具及其附件满足吊装能力6吊装角度合适7作业人员经过培训8索具及其附件无损伤和缺陷9作业人员知道货物调运路线、放置地点10强风下有货物稳定措施，是否能否吊装11吊装区域周围拉设警戒线12起重人员已确定作业人员的任务13起重司机身体和心理状况良好14起重司机控制室能看清指挥信号15吊装人员持证上岗16相关人员进行了吊装计划交底培训17需要使用对讲机联系18确认起重机支腿处的地面平整、坚实19建立吊装计划20操作区域附近的电线及防护措施

盲板抽堵作业检查检查人：作业证编号：序号检查项目符合不符合不适用备注1动火作业现场有盲板抽堵安全作业证2安全作业证是否包括管线隔离清洗方案，包括：排放排空点；排空程度描述及验证；清洗介质；清洗方法及步骤3用于盲板抽堵作业的隔离阀门必须进行上锁挂牌，并在作业证上绘制上锁位置图4每个盲板应设标牌进行标识5进出通道设置危险告知牌6警戒带设置规范，无穿越警戒带的现象7个人防护用品（PPE）状态是否完好8作业现场施做到工完料尽场地清9现场工具、物料分类分区摆放整齐。10企业管理人员熟悉工作安全分析工具及相关作业标准。11在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压12在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具13易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服14作业时使用防爆灯具和防爆工具15在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施16介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施17同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业18人员应避免站在打开时管内物质可能喷出的位置。19作业现场是否有监护人，监护人按要求配备劳保用品20易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业

****有限公司断路作业通知单编号：发送单位接收单位作业区域施工单位作业原因影响范围□道路无法通行□道路部分无法通行，预留可行通道米作业计划年月日时分至年月日时分断路地段示意图：要求：因施工作业导致该路段通行不畅（或路段无法通行），要求你单位将断路情况及时告知公司消防队及作业点附近相关岗位人员，指导其在突发情况下正确开展应急救援和应急疏散工作。通知发送人（签字）：发送时间：通知接收人（签字）：接收时间：****有限公司断路作业通知单（存根）编号：发送单位接收单位作业区域施工单位作业原因影响范围□道路无法通行□道路部分无法通行，预留可行通道米作业计划年月日时分至年月日时分断路地段示意图：要求：因施工作业导致该路段通行不畅（或路段无法通行），要求你单位将断路情况及时告知公司消防队及作业点附近相关岗位人员，指导其在突发情况下正确开展应急救援和应急疏散工作。通知发送人（签字）：发送时间：通知接收人（签字）：接收时间：

动火安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间作业内容动火地点及动火部位动火级别动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：√安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：所在单位意见签字：安全管理部门意见签字：动火审批人意见签字：动火前，岗位当班班长验票情况签字：完工验收签字：受限空间安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准分析数据作业实施时间序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：所在单位意见签字：完工验收签字：

盲板抽堵安全作业票编号：申请单位作业单位作业类别设备、管道名称管道参数盲板参数实施作业起止时间介质温度压力材质规格编号盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已釆取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：所在单位意见签字：完工验收签字：

高处安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果作业实施时间序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10釆光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：所在单位意见签字：审核部门意见签字：审批部门意见签字：完工验收签字：

吊装安全作业票编号：作业申请单位作业单位作业申请时间吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量(t)及作业级别风险辨识结果作业实施时间序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经过审查批准2吊装场所如有危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效的防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书1213起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：所在单位意见签字：审核部门意见