子宫肌瘤课件

子宫肌瘤子宫肌瘤2发病率子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是导致子宫切除术的主要原因之一因子宫肌瘤引起各种临床症状而住院治疗的临床统计资料显示子宫肌瘤发生率约占育龄妇女20%-25%子宫肌瘤多见于30-50岁妇女，其中40-50岁发生率高达51.2-60%，20岁以下少见有症状范围为10-40%，大部分是无症状的临床而被遗漏，故临床报道的发病率远低于真实发病率生育年龄妇女随年龄增长，肌瘤发病率在增加，而绝经后肌瘤发病率则降低子宫肌瘤2流行病学不同地区和种族其发病率不同非洲起源的妇女＞其它种族妇女黑人＞白人家族聚集现象：家族中母亲、女儿及姐妹同时患子宫肌瘤的多有报道，属临床常见情况单卵双胎比双卵双胎患者的子宫肌瘤双胎配对性状相关性高二倍子宫肌瘤有潜在的遗传倾向子宫肌瘤2病因学确切的病因未明，发病相关因素有：子宫肌瘤的组织发生

有人认为是由未成熟的子宫平滑肌细胞所产生，推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞，在某些病理条件下增生，分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤

子宫肌瘤的遗传学

25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，包括12号和7号染色体长臂片段换位，12号染色体长臂重排等。分子生物学研究结果提示：子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤可能由于子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤

子宫肌瘤2病因学性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用

雌激素孕激素 肌瘤生长的调节因子肽类生长因子 青春期前极少发生肌瘤雌激素是肌瘤生长的主要促进因素肌瘤随妊娠长大 肌瘤随绝经缩小生物学研究结果提示肌瘤中雌激素受体明显高于周边肌肉组织子宫肌瘤2病因学概述肌瘤细胞的初始肿瘤的形成涉及体细胞的突变孕激素的致有丝分裂作用可增进体细胞突变的繁衍雌激素、孕激素和诸多生长因子间复杂的相互作用结果致肌瘤无性繁殖扩大子宫肌瘤2子宫肌瘤类型按部位分：子宫体肌瘤90-96%子宫颈肌瘤2.2-8%宫颈宫体肌瘤1.8%子宫肌瘤2子宫肌瘤2按与子宫肌壁关系分：

1.肌壁间肌瘤：最多见，占60-70%。可为个、多个，形态大小不一

2.浆膜下肌瘤：占20-30%。为肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长，肌瘤表面仅覆盖少许肌壁浆膜层

3.粘膜下肌瘤：占10%左右。肌壁间肌瘤向宫腔方向生长，表面覆盖子宫内膜，改变宫腔形状

4.宫颈肌瘤：可生长在前唇或后唇粘膜下肌层,改变宫颈形态及子宫与盆腔脏器间毗邻关系子宫肌瘤2子宫肌瘤2子宫肌瘤2子宫肌瘤2子宫肌瘤2病理大体：子宫肌瘤为实性肿瘤，可单个或多个，质地较子宫硬，易触及，肌瘤无包膜，但压迫周围肌壁纤维而形成假包膜，肌瘤血供多来自假包膜肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密子宫肌瘤2镜下

子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或栅栏状结构子宫肌瘤2肌瘤变性玻璃样变：又称透明变性，最常见。肌瘤组织水肿变软，肌纤维退变，漩涡状或编织状结构消失，融合成玻璃样透明体囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞液化可发生囊性变，肌瘤内出现大小不等的囊腔，内有胶样和粘液样物质积聚。镜下内壁无上皮覆盖子宫肌瘤2肌瘤变性红色变性：为肌瘤一种特殊类型的坏死。机制不清，可能为肌瘤内小血管发生退行性变，引起血栓或溶血，血红蛋白渗入肌瘤内，切面为暗色如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，漩涡状结构消失脂肪变性：肌瘤细胞内脂肪颗粒增多，肌瘤间质化生为脂肪组织，镜下见肌瘤细胞内有空泡，脂肪染色阳性。肌瘤内全部变为脂肪时称脂肪瘤子宫肌瘤2肌瘤变性钙化：浆膜下肌瘤蒂部血供不足及绝经后妇女肌瘤血供减少致肌瘤钙化，另脂肪变性后进一步皂化，分解成甘油三酯，再与钙盐结合为肌瘤钙化，特点为坚硬如石感染及化脓：粘膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者，浆膜下肌瘤感染源于血源性及邻近器官感染蔓延，肌壁间肌瘤感染多见于囊性变后子宫肌瘤2肌瘤变性恶性变：肉瘤变，发生率为0.4-0.8%，壁间肌瘤多见，以40-50岁妇女较多特点：肌瘤短期内迅速长大或伴有不规则出血大体：组织变软且脆，切面呈灰黄色，细腻似生鱼肉状，边界不清镜下：平滑肌细胞增生排列紊乱，细胞异型性子宫肌瘤2子宫肌瘤2红色样变肉眼与镜下子宫肌瘤2玻璃样变性子宫肌瘤2临床表现

症状：子宫出血腹部肿块阴液异常压迫症状症状的有无、轻重，因肌瘤大小、数目、位置、有无并发症而各异或有无变性而各异子宫肌瘤2子宫出血：表现月经增多，经期延长，淋漓不尽，周期紊乱

粘膜下肌瘤：不规则出血、持续时间长、时多时少淋漓不尽肌壁间肌瘤：出血有周期性，经量增多浆膜下肌瘤：很少引起月经改变原因：a.肌瘤导致宫腔面积增加，行经时子宫内膜脱落面大，修复时间相应延长而出血多，经期长

b.肌壁间肌瘤妨碍子宫有效收缩，进而导致出血

c.伴发功能失调性子宫出血而引起，经诊刮镜检子宫内膜可确定子宫内膜增殖症

d.肌瘤可使肿瘤附近的静脉受挤压导致子宫静脉丛充血扩张，引起月经过多

子宫肌瘤2腹部肿块

肌瘤初起，肌瘤小而子宫深在难以扪及。随肌瘤增大，子宫超过3个妊娠子宫大小，位于宫底浆膜下，患者可自觉肿块存在，下腹部可扪及肿块阴液异常

粘膜下肌瘤均可引起白带多，合并感染，白带呈脓性，有异味肌壁间肌瘤致宫腔面积大，内膜腺体分泌增多，盆腔充血，致白带增多子宫肌瘤2压迫症状

压迫膀胱：尿频、尿急压迫尿道：尿潴留，充溢性尿失禁或排尿困难压迫直肠：盆腔后部坠胀，大便不畅压迫输尿管：输尿管扩张，肾盂积水

小的肌瘤无压迫症状，特殊部位肌瘤逐渐增大出现压迫症状子宫肌瘤2疼痛：一般无疼痛

肌瘤本身发生病理变化（红色样变、蒂扭转、粘膜下肌瘤排出宫腔时产生子宫阵缩），粘膜下肌瘤合并感染时可出现疼痛合并子宫腺肌病或子宫内膜异位症时子宫肌瘤2不孕与流产肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响宫颈肌瘤：影响精子进入宫腔粘膜下肌瘤：妨碍孕卵着床肌壁间、浆膜下肌瘤：挤压输卵管间质致不畅通，肌壁、子宫内膜静脉扩张，影响子宫内环境影响孕卵着床或影响胚胎发育致流产

子宫肌瘤2贫血：子宫出血过多、致失血性贫血红细胞增多症：罕见，多无症状。临床表现为Hb增高，RBC增多。低血糖症：机制不清。术前血糖低、术后血糖正常子宫肌瘤2体征腹部检查小肌瘤从腹部摸不到肿块，子宫增大超过3个月妊娠大小时可在下腹部正中或耻骨联合上方能及肿物，实性或形状不规则，可活动或活动受限阴道检查了解阴道通畅否，宫颈大小，形状。粘膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口，粉红色，表面光滑宫颈肌瘤可使宫颈形态异常或难以窥视宫颈子宫肌瘤2并发症红色变性：多见于妊娠期、产后、绝经期妇女。出现严重腹痛、伴发热、局部压痛，孕期治疗原则为保守治疗。非孕期间临床表现过程缓和。感染：粘膜下肌瘤脱出宫颈口至阴道内多见肌瘤表面水肿，覆有脓苔、坏死组织，呈暗红色、灰黑色，有组织腐烂伴有恶臭扭转：浆膜下带蒂肌瘤因体位不平衡时发生，突发下腹痛子宫肌瘤2诊断及鉴别诊断诊断（1）病史及妇科检查（2）B超（3）诊刮（4）宫腔镜检查（5）腹腔镜检查（6）其它影像学检查：CT、MRI子宫肌瘤2鉴别诊断：妊娠子宫

相同点：均有子宫增大不同点：妊娠子宫有停经史，子宫增大与停经月份相符，子宫软，宫颈着色。而子宫肌瘤质地较硬，无停经史及早孕反应，有月经异常改变。辅助检查鉴别不同类型肌瘤（B超，HCG）

卵巢肿瘤卵巢囊肿与子宫肌瘤的鉴别卵巢实性肿瘤与浆膜下肌瘤的鉴别卵巢恶性肿瘤与子宫肌瘤鉴别卵巢肿瘤与阔韧带肌瘤的鉴别

子宫内膜异位症临床表现多样，盆腔粘连，活动受限

子宫肌瘤2鉴别诊断：子宫腺肌病：临床特点进行性加重的痛经

子宫内膜癌：以绝经后出血多见，围绝经期妇女警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌

子宫颈癌：粘膜下肌瘤脱出宫颈口或宫颈粘膜下肌瘤伴感染注意与宫颈癌鉴别，宫颈刮片及组织活检可提供依据

子宫肌瘤2鉴别诊断：盆腔炎性肿块：结合附件炎性肿块，可根据病史，症状，体征，辅助检查进行鉴别

慢性子宫内翻：少见

子宫肉瘤：易误诊，常于术中或术后病理证实，鉴别要点为：好发老年妇女，生长迅速，可出现压迫症状，有时呈息肉状从宫口脱出

子宫肌瘤2处理治疗原则

须因人而异，制定治疗方案须根据患者的年龄、有无症状、肌瘤的部位、大小、数目、婚姻、生育状况及患者全身情况等全面考虑遵循肿瘤治疗个体化、规范化、微创化的原则子宫肌瘤2保守治疗期待疗法定期随诊观察，无需特殊处理适用：无症状肌瘤，<10-12周妊娠子宫大小的肌瘤，近绝经妇女定期复查时间：3-6个月，注意症状出现及子宫增大情况

子宫肌瘤2药物治疗适用于症状轻，近绝经妇女，全身情况不宜手术者子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，为药物治疗的依据子宫肌瘤2药物治疗促性腺激素激动剂（GnRHa）是下丘脑GnRH的衍生物，大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用抑制垂体FSH和LH的释放，进而降低卵巢分泌雌二醇至绝经水平，借此抑制肌瘤生长使其缩小用药三个月，肌瘤体积缩小77%用药期间闭经，停药后月经恢复，肌瘤恢复至原来大小用药6个月以上可产生围绝经期症状，骨质疏松，潮热等适应症：不孕患者：缩小肌瘤贫血患者：控制出血，改善症状近绝经者：促进绝经，避免手术术前缩小子宫：可阴式手术子宫肌瘤2药物治疗米非司酮又称RU-486,是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素，抗糖皮质激素的作用用量12.5-25mg/日×3个月，子宫肌瘤可缩小50%用药期间闭经，停药后15-40天恢复月经，肌瘤随之逐渐增大50岁左右近绝经期患者可诱发绝经

子宫肌瘤2药物治疗三烯孕酮（内美通）是合成的19-去甲睾酮的衍生物，具强抗孕激素，抗雌激素及轻度雄激素作用，服药后血中LH,FSH,E,P均降低子宫肌瘤2手术治疗适应证：（1）月经过多，贫血（2）腹痛（蒂扭转）（3）压迫症状（4）导致不孕或反复流产（5）怀疑恶变子宫肌瘤2手术治疗

肌瘤切除术：剔除肌瘤，不切子宫，保留生育功能适用于年龄<40岁，有生育要求或无生育要求但要求保留子宫者方式：腹式、阴式、腹腔镜、宫腔镜复发率：50%复发，多发性子宫肌瘤的复发率高于单发肌瘤子宫肌瘤2手术治疗子宫切除术适应证：（1）无生育要求，子宫≥12周妊娠子宫大小（2）月经过多，贫血（3）肌瘤生长较快，疑有恶变（4）有膀胱、直肠压迫症状（5）保守治疗失败或肌瘤切除后复发方式：全子宫切除术（腹式，阴式，腹腔镜）

次全子宫切除术（腹式，阴式，腹腔镜）术前应行宫颈涂片检查（TCT、CCT）子宫肌瘤2

子