压疮护理新进展课件

压疮护理新进展ICU(一）华荣荣压疮护理新进展-_3压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关老年住院患者，发生率为10%—25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮护理新进展-_3国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。压疮护理新进展-_3国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。压疮护理新进展-_3举例1.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难2.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生3.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定4.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位5.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛6.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等压疮护理新进展-_3难免压疮的界定

以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心衰等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦三项中一项或几项可判定为难免压疮压疮护理新进展-_3压疮的新定义压疮（pressureulcer）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。（基础护理书）2007美国国家压疮组（NPUAP）压疮的新定义

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮护理新进展-_3压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显压疮护理新进展-_3压疮的特征分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮护理新进展-_3压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分期压疮护理新进展-_3NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）压疮护理新进展-_3NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明确分期压疮护理新进展-_3可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露压疮护理新进展-_3压疮护理新进展-_3淤血红润期I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。压疮护理新进展-_3炎性浸润期II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮护理新进展-_3Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道压疮的深度因解剖位置不同而不

同。压疮护理新进展-_3Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异压疮护理新进展-_3不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

（只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期）

足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮护理新进展-_3压疮护理新进展-_3根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red)红色伤口Y（Yellow）黄色伤口B（Black）黑色伤口压疮护理新进展-_3压疮护理新进展-_3压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表压疮护理新进展-_3压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量感染？疼痛？压疮护理新进展-_3压疮的记录压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。压疮护理新进展-_3压疮的影响因素内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮护理新进展-_3压疮危险因素—1.压力Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫压疮护理新进展-_3压疮危险因素—1.压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮护理新进展-_3压疮危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害压疮护理新进展-_3压疮危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力压疮护理新进展-_3压疮危险因素—3.摩擦力床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力压疮护理新进展-_3压疮护理新进展-_3压疮危险因素—4.潮湿有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性压疮护理新进展-_3压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的研究表明：应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法压疮护理新进展-_3压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮护理新进展-_3Braden评分表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持久潮湿十分潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿活动情况

卧床不起

局限于椅扶助行走活动自如

行动能力

完全不能严重限制轻度限制

不受限制营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无压疮护理新进展-_3Braden评分表分数6—23分越低越危险轻度危险15—18分中度危险

13—14分高度危险

10—12分极度危险

9分以下压疮护理新进展-_3BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性压疮护理新进展-_3应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮的发生率对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测压疮护理新进展-_3美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身一次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压压疮护理新进展-_3传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。压疮护理新进展-_3湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境，保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能压疮护理新进展-_3伤口愈合过程炎症期修复期成熟期伤口收缩与止血清除坏死组织肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型压疮护理新进展-_3细胞只会“游泳”,不会“飞”压疮护理新进展-_3现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等压疮护理新进展-_3新型伤口敷料及产品的选择创口愈合的过程需要选择多种伤口产品不同时期的伤口需要选择不同的产品使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么压疮护理新进展-_3水凝胶藻酸盐敷料泡沫类敷料水胶体敷料伤口愈合不同阶段的敷料需求伤口愈合的不同时期，其所表现出来的特点也不一样，进而对护理需求和敷料的选择也不相同压疮护理新进展-_3干的、有坏死组织的伤口怎么办?压疮护理新进展-_3水凝胶（Hydrogels）

水凝胶有糊状gel或片状敷料，含水量高，因此，不能吸收大量渗液。

适应症：中至深度的伤口。有坏死组织的伤口。少至中量渗液的伤口。烧伤和放射性伤口。

压疮护理新进展-_3大量滲液的伤口怎么办?压疮护理新进展-_3藻酸盐（钙）类（Algaintes）

作用：藻酸盐（钙)类是从海藻中提炼的。藻酸盐(钙）能吸收高于本身重量17-20倍的渗液。当与伤口接触时，与渗液作用形成一种柔软的gel，保持一个湿润有效的愈合环境。适应症：中至深度的伤口。中至大量的渗液。有空洞与窦道的伤口。感染伤口。

压疮护理新进展-_3泡沫类（Foamdressings）

作用：提供一个湿润、温暖及密闭的伤口愈合环境。适应症：中至深部伤口。中至大量渗液的伤口。吸收窦道内渗液。可用于减压。肉芽生长期。压疮护理新进展-_3如创面为肉芽生长期或上皮爬行期，该用何种敷料呢？压疮护理新进展-_3水胶体敷料（Hydrocolloids）Hydrocolloids是闭合性、粘性的薄片。含有亲水性和疏水聚合物的有弹性的粘性猪油膏。他们能给清洁肉芽伤口提供一个湿润的环境。也能促进自溶性清创。适应症：表浅的、浅部伤口。少量至中量渗液的伤