腰硬联合麻醉的再认识

关于腰硬联合麻醉的再认识CompanyLogoLogo腰硬联合麻醉（combined

spinal

epidural

anesthesia

CSEA）复合了腰麻（spinal

anesthesia

SA）与硬膜外麻醉（epidural

anesthesia

EA）两种麻醉方法，既发挥了腰麻起效迅速，镇痛肌松完全，腰骶神经阻滞充分和局麻药用量小的优点，又保留了硬膜外麻醉能满足长时间手术，便于控制平面和可用于术后自控镇痛的长处。第2页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogoCSEA临床常见失败原因分析1CSEA常见并发症及处理2关于局麻药的问题3CSEA的总结4第3页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo一、CSEA临床常见失败原因及处理

CSEA常见问题tEA方面

硬膜外导管置入困难；硬膜外腔出血；硬膜外导管位置判断困难；硬膜外麻醉失败；硬膜外置管误入珠网膜下腔。SA方面无法判断是否在珠网膜下腔；腰麻穿刺针针孔未能穿透硬脊膜；针孔被神经根阻塞，脑脊液回流困难；小于27G腰穿针会影响脑脊液流出速度；比预计阻滞平面低。.第4页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo硬膜外导管置管困难

过去，CSEA一般在腰麻后3—4min完成置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高。现在，我们的处理办法是：等比重麻药；小剂量局麻药，控制平面；侧入法；重新穿刺。第5页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo硬膜外腔出血1、置管时出血：①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤重新穿刺。

2、置管后出血：①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。第6页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo导管误入蛛网膜下腔1、首重预防：注药前一定要给试验量（硬膜外单次注药3ml，平面最多比腰麻平面高两节段）。注意回抽。2、发现后处理：连续腰麻，控制平面。第7页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo如何判断是否在蛛网膜下腔1、不在蛛网膜下腔的情况：硬膜外针不在硬膜外腔，穿刺针方向偏斜；硬膜外间隙宽，腰麻穿刺针针孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液；2、在蛛网膜下腔的情况：针孔被神经根阻塞，脑脊液回流困难；小于27G腰穿针会影响脑脊液流出速度；第8页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo第9页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo第10页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo1、小剂量试验法：7.5mg布比卡因缓慢推注，推注时询问患者体征，注意血压变化。2、熟练手感法：明显的突破感继续向前（麻醉例数少于2000例不推荐使用）；3、更换穿刺方向法：侧入改正入，正入改侧入。第11页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo二、CSEA常见并发症及处理ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例：其中36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。第12页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo椎管内麻醉并发症70%6.3%3.7%60.9%20.2%国内1990年文献报到40余万例椎管内麻醉，发生各种并发症2684例，主要分布如下：严重低血压呼吸抑制硬膜穿破局麻药中毒第13页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo椎管内麻醉并发症穿刺点疼痛481.8全脊麻351.3心跳骤停281.0导管折断140.5截瘫120.4误入血管120.4头痛90.3硬膜外血肿90.3误入胸腔70.26硬膜外积气30.11感染10.037用错药物10.0371796.7%第14页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo严重低血压

椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚，麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。

但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定量，因此椎管内麻醉后是否必然出现低血压尚缺乏可预测性。最常见，最易发生；易引起连锁反应：头昏、恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、心跳骤停；第15页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo严重低血压低血压的预防和处理：1、美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。

国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。2、及早提前使用升压药血压警戒线：105/60mmHg3、肾上腺素的使用第16页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo心跳骤停非心脏手术3/万硬膜外麻醉1/万腰麻7/万心跳骤停第17页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo腰麻导致心跳骤停的特点发生率高（相对其它麻醉方法）；发生突然（有时可能防不胜防）；病人一般情况较好（ASA评分1级）；年轻人居多；手术较小第18页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo原因腰麻引起交感神经阻滞、回心血量减少；迷走神经过度兴奋；麻醉医师思想懈怠；麻醉医师处理不当。第19页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo预防CSEA心跳骤停几个原则血管收缩剂容量补充心动过缓处理肾上腺素的使用充分重视心跳骤停处理CSEA心跳骤停第20页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo预防CSEA心跳骤停几个原则

充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1级，小手术，迷走张力高，近期服用B阻滞药物）；注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；当容量负荷不能维持前负荷稳定时，血管收缩剂应介入；心动过缓发生时，及时使用阿托品和麻黄素纠正；恶性心跳过缓或低血压应早期或大剂量使用肾上腺素。心跳骤停者应及时积极的抢救。第21页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo剖宫产实施CSEA注意事项床左倾容量补充备血管收缩剂局麻药减量严密调控平面及时发现及时处理第22页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo剖宫产实施CSEA注意事项手术床左倾15-200C出现仰卧位低血压综合症麻醉诱导期快速输注胶体液300-500ml局麻药选最低有效剂量（6-10mg）术中备好阿托品，麻黄素，肾上腺素；严密调控，麻醉平面不超过T6；发现异常，及时纠正；血压有下降趋势或在血压警戒线不待低血压即使用升压药。第23页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo神经系统并发症

临床研究和统计资料表明，绝大部分区域阻滞麻醉中神经系统并发症的主要原因是技术操作过程中穿刺针直接损伤和局部麻醉药的神经系统毒性。第24页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo穿刺损伤穿剌点的选择：麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。因此实际穿时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。操作轻巧，避免暴力。置管轻柔，遇阻力不要强行通过。选择质地柔软导管。遇神经刺激症状要迅速退出。避免反复操作。第25页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogoTNS

近来的研究资料显示，采用蛛网膜下腔麻醉有可能造成暂时性或持续性神经系统并发症，表现为麻醉初步恢复后下肢疼痛，此种现象称为短暂性神经性症状（tansientneurologicsymptoms，TNS)，第26页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo

在所有14项研究报告中，1349名病人中有117名(8.7%)出现了TNS。与布比卡因、匹罗卡因、普鲁卡因、甲哌卡因相比，利多卡因用于蛛网膜下腔给药增加了术后出现TNS的危险性。但无证据显示TNS发生与神经病理的改变有任何相关性。TNS症状一般在术后第5天消失。

第27页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo局麻药神经毒性的机制

局部麻醉药对于脊髓或神经根有毒性作用，常常与浓度和剂量呈现明显的相关性。可能的机制包括：

1、局部麻醉药直接作用于中枢或外周神经元，破坏神经元细胞的氧化磷酸化过程，并且影响线粒体的跨膜动作电位，促进了神经元细胞发生程序化调亡；

2、局部麻醉药抑制内皮依赖性血管扩张作用或者干扰了具有血管扩张作用的前列腺素的合成，引起作用区域的神经元血流量降低，容易产生缺氧性损伤；

3、使细胞内离子超载而破坏细胞结构，直接引起神经损伤。

第28页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo局麻药神经毒性强弱对比

利多卡因丁卡因Text布比卡因罗哌卡因甲哌卡因第29页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo利多卡因神经毒性研究临床剂量的利多卡因能够产生一系列有害的副作用，包括神经冲动传导中断、细胞膜损害、膜电位消失、细胞内Ca++聚集、细胞内酶外漏、细胞生长锥破坏、神经轴突退变和细胞死亡等。如果进行等容积麻醉药比较，5%的利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因产生更严重的神经系统损害。

经过超微结构观察发现，直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因对神经纤维或神经细胞无明显的直接损伤，神经根损伤后再注入利多卡因或罗哌卡因则产生了比较明显的超微结构改变，包括神经纤维髓鞘板层断裂或崩解伴随部分结构液化，轴突内出现空泡，微丝、微管肿胀等。利多卡因组还出现核膜、核仁及染色质的异常变化。提示利多卡因比罗哌卡因的对于神经损伤格外明显。

第30页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo局麻药的神经毒性其他相关因素不同神经对局麻药毒性敏感程度不同：交感干神经节＞中枢神经＞周围神经；局麻药毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系呈正相关；局麻药能影响脊髓和脊神经血流；重比重局麻药可延长腰麻作用时间，使其神经毒性增强；病人已经存在的神经系统疾病或损伤而在手术前没有发现等因素第31页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo在一些特殊的情况下或敏感的群体，局部麻醉药中加入的肾上腺素等血管收缩药会成为神经系统缺血的主要原因，肾上腺素通过收缩局部血管来延长局部麻醉药吸收，同时明显减少了作用区域内神经系统的血液供应，如果病人已经存在潜在的神经系统疾病或功能不全则很容易发生或加剧神经系统缺血。手术中长时间的低血压也容易加剧神经系统缺血现象。

第32页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogoLogo等比重麻药

目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。第33页,共38页，星期六，2024年，5月CompanyLogo