《胆道感染》课件

胆道感染郑志伟一、急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和〔或〕细菌性炎症，约95%的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎，5%病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎

一、病因：①胆囊管梗阻：结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症水肿→胆汁滞留,水分吸收→胆汁浓缩→高浓度胆盐具有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜的炎症,水肿甚至坏死。②细菌感染：肠内细菌→逆行进入胆道→胆囊,→经血循环，淋巴→胆囊主要为G-，以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNA〔胆道逆流〕二病理：1.急性单纯性胆囊炎→开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力↑粘膜充血水肿，渗出增加2.急性化脓性胆囊炎〔梗阻未解除，炎症控制，病变涉及肿囊全层，胆囊壁增厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物〕3.急性坏疸性胆囊炎〔梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血供障碍，胆囊缺血坏死〕4.坏疸穿孔多发生在胆囊底部，颈部△梗阻解除，炎症消退→恢复原来结构△反复发作→胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化,急性胆囊炎粘膜消失→慢性胆囊炎甚至萎缩。△脓液进入胆管胰管→胆管炎，胰腺炎△结石压迫与炎症浸润→胆囊胃肠道瘘，炎症迅速消退三、临床表现：女性多见男：女＜50岁1：3＞50岁1：1.51.病症：〔1〕突发右上腹阵发性绞痛：急性发作主要是上腹部疼痛，上腹胀痛不适-阵发性绞痛-持续性疼痛阵发性加剧。饱餐,进食油腻食物诱发,夜间发作常见.疼痛向右肩部,肩岬部,背部放射.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼痛,那么排除本病。〔2〕轻、中度发热,无畏寒,如出现寒战高热→病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓,或合并胆管炎.〔3〕轻度黄疸，占10%-20%，可能是胆红素通过受损粘膜吸收而致.或邻近炎症,Oddi括约肌痉挛而致.10-15%病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,表示胆总管梗阻可能。2.体格检查：〔1〕右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛,肌紧张，Murphy征〔＋〕.〔2〕扪及胀大、触痛胆囊；〔3〕胆囊开展慢大网膜包绕,形成边界不清/固定压痛性包块。病变开展快胆囊坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎3.实验室检查：WBC↑85%轻度↑〔12-15×109/L〕；SGPT↑AKP↑；Tbili↑〔50%〕；淀粉酶↑〔占1/3〕4.影像学：彩超：胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊炎准确率85%-95%。CTMRI均能辅助诊断99mTC-EHIDA扫描〔对病症不典型病人〕急性胆囊炎,胆囊管因梗阻不显影,敏感性97%，特异性87%；如果胆囊显影，95%病人排除急性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎双边征急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔四、诊断，鉴别诊断：典型临床表现＋实验室检查＋影像学。鉴别：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。二、慢性胆囊炎为急性胆囊炎反复发作的结果，70%合并胆囊结石，1.病理：炎症结石反复刺激→膜和粘膜下纤维组织增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失去胆囊功能。2.临床表现：常不典型，多数病人有胆绞痛病史，病人常在饱餐、油腻饮食后，出现腹胀、腹痛。腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，较少有畏寒、高热、黄疸，可伴有恶心呕吐；体检：腹部可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征可〔＋〕3.诊断：★B超：胆囊缩小，壁增厚〔≥4mm〕；排空功能减退或消失；显示结石，更有助于诊断。★OCG:胆囊显影淡薄或不显影，表示胆囊功能障碍或胆囊管梗阻。★需与胃十二指肠溃疡，胃炎，反流性食管炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病鉴别。慢性胆囊炎胆囊多发结石胆囊壁增厚三、急性梗阻性化脓性胆管炎(二)、病理：根本病理改变：胆管完全性梗阻〔肝内或/和肝外胆管〕+胆管内化脓感染〔胆道内细菌繁殖←胆道逆流门静脉来源〕早期：肝充血肿大光镜下肝细胞肿胀变性汇管区炎症细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。肝窦扩张，内皮细胞肿胀晚期：肝细胞大片坏死且小管破裂形成胆小管门静脉瘘，肝内形成多发脓肿及引起胆道出血全身化脓性感染和多器官功能衰竭。胆道内压力↑梗阻以上胆管扩张管壁增厚，充血水肿炎症细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡大量细菌毒素经肝V进入体循环。①②③↑↑门静脉及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁可直接反流入血称胆血反流。其途径包括经毛细血管肝窦瘘进入肝静脉；胆源性肝脓肿穿破到血管；经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉支；经淋巴管等随着胆道内压力的升高，外周血培养细菌的性率↑＞1.47Kpa(15cmH2O)细菌胆血反流可能﹤1.96Kpa〔20cmH2O〕胆汁及淋巴液培养阴性＞2.45Kpa(25cmH2O)胆汁及淋巴液培养迅速变为阳性。正常情况下细菌经胆汁进入肝脏后大局部被肝的单核吞噬细胞系统所吞噬，约10%进入血液致菌血症常见的致病细菌为G-〔大肠杆菌、克雷伯菌最常见〕G＋〔肠球菌常见〕厌氧菌〔20-30%病人〕。2.体征：T：常呈弛张热或持续升高＞39-40℃或更高P：快而弱达120次/分以上BP：血压↓△

急性重病容；神志改变；指甲青紫，嘴唇发绀。全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑△

剑突下及右上腹不同范围不同程度压痛或腹膜刺激征。△

肝肿大、压痛，肝区叩击痛△

肝外梗阻可扪及肿大的胆囊。3.实验室检查：△血RT：WBC↑多＞20×109/L,N↑,胞浆内中毒颗粒。PLT↓最低10~20×109/L→表示预后严重。△PT:延长△

肝功：不同程