危重患者核心技术综合规范全

危重患者技术操作规范护理评定生命体征测量（一）体温测量1、评定和观察关键点（1）评定患者病情、意识及合作程度（2）评定测量部位和皮肤情况（3）评定患者发烧情况、判定发烧类型。2、操作步骤（1）依据患者病情选择适宜体温测量方法（腋下、口腔、直肠）（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。3、指导关键点（1）通知患者测量体温必需性和配合方法（2）通知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，预防汞中毒方法。（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引发爆炸。4、注意事项（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦患者，不宜腋下测温；沐浴后需等候20min后再测腋下温度。（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。（6）体温和病情不相符合时反复测温，必需时可同时采取两种不一样测量方法作为对照。5、判定（1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超出1℃，早晨低,下午高；不一样人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。（2）发烧判定：口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。（3）低热判定：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。（二）脉搏、呼吸测量1、评定和观察关键点（1）评定患者病情、意识及合作程度。（2）了解患者用药情况（3）确定患者在测量前30分钟无过分活动，无担心、恐惧及情绪强烈波动。2、操作步骤（1）用食指、中指、无名指指腹按于患者桡动脉处或其它浅表大动脉处测量。（2）脉率异常应测量1min；如发觉患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动次数。3、指导关键点通知患者测量前如有猛烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。4、注意事项（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min替换。（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常患者应数足1分钟。（5）测量呼吸时宜取仰卧位。5、判定（1）平静状态下，成人脉率超出100次∕分称速脉，低于60次∕分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气和呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。二、意识障碍评定1、评定和观察关键点（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。（2）了解患者有没有发烧、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉和运动障碍等相关伴随症状。（3）了解患者病史，有没有服毒及毒物接触史。2、操作步骤（1）快速正确问询病史：包含起病方法、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。（2）依据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为2～5mm，调整反射两侧相等。假如瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。3、指导关键点通知患者检验时放松4、注意事项（1）检验瞳孔时应问询患者有没有白内障、义眼等情况（2）利用了特殊药品如扩瞳药品患者瞳孔改变和患者实际病情可能会出现不一致现象，需结合其它症状进行综合判定。5、判定嗜睡：患者处于连续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回复回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏迷：最严重意识障碍，可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无显著改变，可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对多种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环和呼吸最基础功效，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。备注：临床上采取格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察和测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。格拉斯哥昏迷评分量表子项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能正确回复相关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但可分辨字意3言语模糊不清，对字意难以分辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直）2疼痛刺激时无反应1镇静评定镇静和躁动主观评定Ramsay评分分数状态描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、平静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应肌肉运动评分法（MAAS）分数描述定义7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及多种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求平静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能一直服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4平静、配合无外界刺激就有活动，有目标整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动判定：理想镇静水平，是既能确保患者平静入睡又轻易被唤醒。徒手肌力评定肌力是指肌肉在收缩或担心时所表现出来能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷重量来表示。1、评定和观察关键点（1）评定患者病情、意识及合作程度（2）了解患者病史及用药情况2、操作步骤⑴通知患者测量体温必需性和配合方法⑵通知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。⑶指导患者处理体温计意外损伤后，预防汞中毒方法。⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引发爆炸。3、指导关键点让患者在测试时保持正确姿势4、注意事项⑴患者疲惫、运动后或饱餐后不宜进行。⑵应首先测试健侧同名肌。⑶测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果统计中注明。⑷骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。5、判定徒手肌力测试分级法（MAC分级）分级状态描述0肌肉无任何收缩Ⅰ肌肉可轻微收缩，但不能引发关节活动Ⅱ在减重状态下能做关节全范围运动Ⅲ能抗重力做关节全范围运动，但不能对抗阻力Ⅳ能抗重力，抗一定阻力做关节全范围运动Ⅴ正常肌力疼痛评定疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴伴随现有或潜在组织损伤。评定和观察关键点⑴评定患者疼痛部位、性质、程度、发生及连续时间，疼痛诱发原因、伴随症状，患者既往史及患者心理反应；应用疼痛评定表评定疼痛严重程度。⑵评定生命体征改变。操作步骤⑴依据疼痛部位帮助患者采取舒适体位。解释和疼痛相关问题。⑵给患者舒适平静环境。⑶遵医嘱给诊疗或药品，并观察效果和副作用。指导关键点通知患者及家眷减轻和避免疼痛方法，包含听音乐、分散注意力等放松方法。4、注意事项遵医嘱给止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药品疗效和副作用。对患者使用合适语言和术语。判定WHO四级疼痛分级法：分级状态描述0级无痛1级轻度疼痛：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响2级中度疼痛：疼痛显著，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂3级重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂压疮风险评定压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部连续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。1、评定和观察关键点⑴评定发生压疮危险原因，包含患者病情、意识状态、营养情况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度。⑵评定患者压疮易患部位。2、操作步骤⑴使用压疮危险原因评定表评定患者。⑵帮助患者定时变换体位或采取局部减压方法。⑶保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。⑷依据病情使用皮肤保护剂。⑸每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。3、指导关键点⑴通知患者及家眷预防压疮方法。⑵指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。4、注意事项⑴感觉障碍患者避免使用热水袋或冰袋。⑵严禁按摩压红部位皮肤。⑶选择压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。5、判定Norton评分≦14分，则患者有发生压疮危险，提议采取预防方法参数身体情况精神情况活动能力灵活程度失禁情况结果好通常不好极差思维灵敏无动于衷不合逻辑昏迷能够走动帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限很受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321监测技术中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指腔静脉和右房交界处压力，反应右心前负荷指标。正常值为：5--12cmH2O。评定和观察关键点⑴评定患者病情，合作程度，体位及凝血情况。⑵评定患者中心静脉压是否通畅、置管深度、穿刺部位皮肤情况。操作步骤⑴操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装和监护仪，设定CVP监测数据和波形参数。⑵连接压力套装和中心静脉导管，和置入标有“distal”一腔相连接。⑶患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间，校正零点，测压，统计。指导关键点通知患者监测中心静脉压目标、方法和注意事项，取得患者配合。注意事项⑴避免管道打折扭曲，保持测压管道通畅，无空气。⑵天天检验穿刺部位皮肤有没有红肿、脓性分泌物。⑶每次测压前均要校正压力传感器零点。⑷天天更换冲管生理盐水。⑸预防血液和输液从导管流出。二、有创动脉血压监测1、评定和观察关键点⑴评定患者病情、体位、自理能力及合作程度。⑵评定动脉搏动情况及侧支循环情况。2、操作关键点⑴加压袋用300mmHg压力对生理盐水袋加压。⑵肝素盐水冲洗导管，调整监护仪至动脉血压监测。⑶患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐位置，调整测压零点后开始连续监测。⑷动态观察患者血压、压力波形并正确统计。3、指导关键点通知患者此操作目标及意义，取得患者合作。指导患者妥善保护穿刺部位，预防导管移动或脱出。注意事项⑴确定各连接处连接紧密，压力监测装置内无气泡。⑵保持测压管路连接紧密、通畅。⑶每班调定零点，对监测数据、波形有疑问时随时调零。⑷天天更换生理盐水。⑸注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。⑹天天检验穿刺部位皮肤情况。脉搏血氧饱和度（SPO2）监测评定和观察关键点⑴评定患者意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。⑵评定患者指（趾）端循环、皮肤完整性和肢体活动情况。操作关键点⑴确保监护仪、血氧饱和度传感器性能良好，导线连接紧密。⑵患者取适宜体位，清洁患者指（趾）甲及周围皮肤。⑶选择放置传感器适宜位置，接触良好，松紧度适宜。⑷调整合适报警界限。指导关键点告之患者及家眷影响监测效果原因。注意事项⑴观察监测结果，发觉异常立即汇报医生。⑵患者发生休克、体温过低、使用血管活性药品及贫血等；周围环境光线太强、电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。⑶患者体温过低时，应采取保暖方法。⑷定时更换传感器位置。呼气末CO2监测评定和观察关键点⑴评定患者病情、意识及合作程度。⑵观察患者呼吸型态、氧合情况。⑶监测患者体内CO2生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况。2、操作关键点⑴确保监测仪性能良好，各线路正确连接，避免短路。⑵进行校准。⑶正确连接呼吸机，监测并统计数值。3、指导关键点通知患者及家眷监测目标及配合方法。4、注意事项⑴如显示校准犯错，检验传感器和定标尺固定。⑵当传感器从一个模块移动至另一个模块时必需重新校准。⑶当正确度检验显示数值和标尺数值不符时必需进行校准。⑷常规1—2周校准1次。五、动脉血气监测1、评定及观察关键点⑴评定患者体温、氧合、通气及酸碱平衡情况。⑵评定患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。2、操作关键点⑴患者取适宜体位，暴露穿刺部位（成年人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动脉）。⑵选择血气专用注射器采集血标本。⑶将血标本放入血气分析仪中进行分析。⑷仪器分析数据后，打印结果。3、指导关键点通知患者配合方法及穿刺部位按压时间。4、注意事项⑴严格无菌操作，标本应隔绝空气，避免混入气泡。⑵血标本应和抗凝剂充足混匀，预防凝血。⑶动脉穿刺后，压迫穿刺点5—10分钟。⑷抽血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超出30min。⑸正确输入各项数据，尤其是体温和吸入氧浓度。⑹血气分析仪电极必需定时校正及更换。六、血糖监测1、评定及观察关键点⑴评定患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。⑵评定血糖仪工作状态，检验试纸使用期。2、操作关键点⑴清洁患者双手。⑵用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。⑶取指尖血1滴，滴于快速血糖试纸上。⑷通知患者血糖值并统计。3、指导关键点通知患者测血糖目标，取得患者合作。4、注意事项⑴测血糖应轮换采血部位。⑵定时进行血糖仪校准，避免试纸受潮。⑶监测结果异常，应反复监测一次，通知医生给干预方法。第三章生命支持设备使用一、呼吸机使用1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、血氧饱和度、人工气道类型。⑵评定设备仪器准备及运行情况，呼吸机参数，人机同时性及患者合作程度。2、操作关键点⑴将呼吸机氧气接头和墙壁氧连接。⑵给加温湿化器加水至适合刻度。⑶插上电源插头，和交流电相连。⑷将模肺和管道连接，打开呼吸机电源开关。⑸依据病人需要，在呼吸机面板上选择模式（CMVSIMV等），和各参数值。⑹起始氧浓度应设为100%。⑺待模肺充起正常，无任何报警后，再和病人人工气道连接。3、指导关键点通知患者及家眷使用呼吸机目标及方法，取得其配合；指导患者进行有效排痰。4、注意事项⑴全部使用呼吸机病人床旁均应备简易人工呼吸器，预防机器忽然出现故障或断电，影响病人通气。⑵每次使用前检验各管路连接情况。⑶呼吸机在使用过程中应注意立即倾倒集水罐内积水，以防积水过多，造成病人吸入或逆行损坏呼吸机传感器（注意水不能随意倒在地上，预防对环境污染）。⑷加温湿化器内水应在密闭情况下立即添加，不能低于最低警戒线，预防干烧，造成加温湿化器损坏，但应注意水高度不能超出最高警戒线。⑸改变参数后应立即统计，每班交接班时也应查对呼吸机参数。⑹注意保护受压部位皮肤。二、振动排痰机使用1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、活动能力、合作能力。⑵评定患者咳痰能力及影响咳痰原因。⑶评定患者肺部呼吸音情况。2、操作关键点⑴选择适宜叩击头，设置初始频率。⑵依据患者病情采取合适体位，通常为侧卧位或坐位。⑶依据患者情况调整适宜振动频率及诊疗时间。⑷将探头置于肺底部，并开始诊疗。⑸帮助患者清除痰液，观察排痰量、颜色、性质。统计诊疗时间。3、指导关键点通知患者操作目标、方法，诊疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。4、注意事项⑴叩击时叩击柄上箭头一直向着气管，并在痰多部位稍作停留。⑵振动应由慢到快，由下向上、由外向内进行。⑶叩击头应避开胃肠、心脏。三、心电监护仪使用1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、合作程度。⑵观察患者胸部皮肤情况。2、操作关键点⑴正确连接各线路，确定仪器性能正常。⑵依据患者病情，帮助患者取平卧位或半卧位。⑶用酒精清洁患者皮肤，确保电极和皮肤表面接触良好。⑷将电极片根据监护仪标示要求贴在患者胸部正确位置上（白色―右锁骨下，黑色―左锁骨下，红色―左侧肋缘下，绿色――右侧肋缘下，咖啡色――心前区）。⑸将血压计袖带置于肘关节上2—3cm，松紧度以一指适宜。⑹将血氧饱和度监测指套正确套于患者指端。⑺正确设置各项监测指标报警界限，动态观察并统计。3、指导关键点通知患者监测目标，取得合作。指导患者不要自行移除各个监护导线。4、注意事项⑴放置电极片应留出一定范围心前区，以不影响在除颤时放置电极板。⑵长久使用患者，3—4天更换一次电极片。⑶避免在有输液或插导管肢体上测量血压。⑷避免在同一侧肢体上同时进行SPO2和NIBP测量。四、除颤仪使用1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识状态。⑵评定心电图情况、是否有室颤波。(3)患者局部皮肤情况，是否佩戴金属饰物。2、操作关键点⑴将电极片连接监护导联线，根据标识要求将电极片贴于患者胸部正确位置。避开除颤部位及伤口。（如患者已经有心电监测，则此步骤可省略）。⑵打开除颤器开关，将按钮调整至监护状态。观察患者心律情况。⑶在除颤器电极板上均匀涂抹适量导电糊或生理盐水纱布。⑷确定为室颤，选择非同时电复律方法。⑸遵嘱选择适宜能量并充电。⑹将电极板根据标识分别放于患者心尖部和心底部。电极板和患者皮肤紧密接触，压力合适。⑺操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。(8)观察心电示波，判定除颤是否成功。如未成功，可反复电除颤。3、指导关键点放电前应确定患者身体和其它导体绝缘。4、注意事项⑴不要让导电糊涂到操作人员手上或除颤电极手柄上，导电糊不能以乙醇替换。放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。⑵正确选择除颤能量，心室颤动用250～300焦耳，非同时复律。室性心动过速用150～200焦耳，心房颤动用150～200焦耳，心房扑动用80～100焦耳，室上性心动过速用100焦耳，均为同时复律。⑶除颤前确定周围人员身体无直接或间接和患者接触。安装有起搏器患者除颤时，电极板距起搏器最少10cm。⑷放电后电极板停留2—3分钟以确保放电完成。⑸使用后立即用75%酒精擦拭电极板和导联线，立即充电确保仪器电量充足。五、血液净化机使用1、评定及观察关键点⑴评定患者既往病史、生命体征、意识状态。⑵评定血管通路状态，检验机器运转情况。⑶观察并立即发觉诊疗相关并发症。2、操作关键点⑴为患者选择诊疗模式，并安装配套置换液、透析液和各管路。⑵开启“安装”键，泵管自动进行安装。⑶准备预充液、抗凝剂，打开全部被夹住管路。⑷进行机器预充，设置流速。⑸为患者上机，开始诊疗。⑹监测统计患者生命体征及机器各设置值、压力值。⑺结束诊疗，为患者下机，做好登记。3、指导关键点通知患者在诊疗中可能发生问题，如出血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等，如有不适立即汇报。指导患者配合技巧。4、注意事项⑴中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素2ml左右，严禁用注射器用力推注导管腔。⑵诊疗过程中观察穿刺部位有没有渗血、穿刺针有没有脱出移位。⑶监测患者生命体征，机器运转情况。六、输液泵/微量输注泵使用1、评定及观察关键点⑴评定患者身体情况、意识、合作程度。⑵评定患者穿刺部位皮肤及血管情况。⑶了解药品性质，用药效果。2、操作关键点⑴妥善安置和固定输液泵/微量输注泵。⑵正确安装专用泵管。⑶按医嘱设定各参数，如输液速度、输液量。⑷连接静脉通开始输注药品。⑸立即配药、换药，加强巡视。确保各输液管路通畅，无打折。3、指导关键点通知患者操作目标，通知患者不可自行调整和搬动输液泵/微量输注泵。4、注意事项⑴确定泵管内无气体，仪器运行正常。⑵避免药品输完，产生气泡；回血阻塞管道。⑶随时查看仪器工作状态，立即排除报警、故障，预防液体输入失控。⑷注意检验各管路之间连接是否紧密，预防液体渗出。第四章危重患者护理技术操作规范一、心肺复苏技术（成人，使用简易呼吸器）1、评定及观察关键点⑴评定现场环境安全性。⑵判定患者意识、呼吸、脉搏搏动。2、操作关键点⑴快速检验是否有呼吸或不能正常呼吸，记时间；立即呼救，寻求帮助，备除颤仪和抢救车。⑵患者仰卧于坚实表面，身体无扭曲，注意颈椎保护。解开衣扣，松裤带。⑶判定患者颈动脉搏动，判定时间为5～10s。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。⑷胸外心脏按压部位为胸骨体中下1/3交界处。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重合于此手背上，只以掌根部接触按压处；双臂在患者胸骨正上方，使肩、肘、腕在一条直线上，并和患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。成人胸骨下陷最少5cm；按压时间和放松时间百分比为1：1；最少按压100次/min。⑸采取仰头抬颏法开放气道，应用简易呼吸器实施人工呼吸。将呼吸器全部打开，连接氧气，氧流量8～10L/min。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸器送气，每次送气时间为1秒。每次送气量400～600ml，频率10～12/min。⑹胸外按压和人工呼吸比30：2。⑺操作2min（约5个循环）后，进行复苏效果评定。如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步生命支持。3、注意事项⑴患者仅有喘息也属无呼吸。⑵每次按压应让胸廓充足回弹，以确保心脏得到充足血液回流；尽可能不中止胸外按压。⑶避免过分通气，⑷患者插有些人工气道应每6—8秒送气一次，送气时可不暂停按压。二、叩击震颤排痰技术1、评定及观察关键点⑴评定患者年纪、体重、病情、肢体活动能力、心功效情况、合作能力。⑵评定有没有引流管、骨折、牵引等。2、操作关键点⑴妥善处理多种管路，帮助患者取正确体位。⑵给患者拍背，促进排痰。⑶叩击：五指并拢成空杯子状，利用腕力快速有力叩击背部，从下至上、从内至外，每个部位1—3分钟。⑷震颤：患者呼气期双手交叉重合，紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔地上下抖动，每个部位反复6—7个呼吸周期。⑸激励患者进行有效咳嗽。⑹观察痰液颜色、性状、量。帮助患者取舒适卧位，保持各管路通畅。3、指导关键点通知患者操作目标，操作中配合方法。4、注意事项⑴叩击加震颤时间15—20分钟，在餐前30分钟或餐后2h进行。⑵震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时进行。⑶叩击应避开乳房、心前区和骨突部位。背部从第10肋间隙，胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部。⑷有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等禁做叩击。三、人工气道患者吸痰技术1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、生命体征和血氧饱和度、合作程度。⑵评定患者口腔及鼻腔有没有损伤。⑶评定口咽及气道分泌物情况。⑷评定负压吸引装置、呼吸机参数。2、操作关键点⑴准备及正确连接吸痰器，确定吸痰器工作性能好。⑵吸痰前吸入纯氧2—3分钟，并观察氧饱和度改变。⑶选择适宜吸痰管，调整适宜负压。⑷吸引：先冲洗并润滑吸痰管；插管至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间应该保持在10—15秒之内。吸痰管退出后，应抽吸生理盐水冲洗导管。⑸吸痰毕，连接好人工气道和呼吸机；给纯氧吸入2—3分钟。⑹统计吸痰时间、吸痰路径，痰液性质、量、颜色，吸痰前后血氧饱和度改变。3、指导关键点通知患者操作目标，已取得配合。吸痰中，指导患者进行有效咳嗽和咳痰，如有不适要立即示意。4、注意事项⑴严格无菌标准，每次吸痰均要更换吸痰管。先吸气管内，再吸口鼻内分泌物。⑵储液瓶应每日更换1次。⑶插管未达深度前避免带负压。⑷吸痰管外径以不超出气管内插管内径1/2为度。⑸插管深度以插管后感到阻力再稍向后退1—2cm为宜。四、人工气道湿化技术1、评定及观察关键点⑴患者意识、生命体征及血氧饱和度、合作程度。⑵评定痰液黏稠度、性状及量，气道通畅情况。2、操作关键点⑴检验各连接管是否连接紧密，预防脱开。⑵向湿化器内注入适量灭菌注射用水，调整适宜温度。⑶湿化过程中，应定时查看并立即添加灭菌注射用水。⑷湿化后立即清除呼吸道分泌物，问询患者主观感受。3、指导关键点通知患者操作目标，已取得配合。指导患者进行有效咳嗽和咳痰。4、注意事项⑴湿化器加热以气道开口端温度在37℃为宜，并注意立即调整。⑵积水瓶应处于呼吸机管路最低位置，并立即倾倒。⑶湿化罐内无菌注射用水应每日更换，若污染随时更换。五、气管插管患者口腔护理技术1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、生命体征、意识、合作程度。⑵观察患者口腔黏膜有没有出血点、溃疡、异味及口腔内情况。2、操作关键点⑴依据口腔情况选择适宜口腔护理液。⑵帮助患者取仰卧位或半坐卧位，并头偏向一侧。⑶确定气囊压力在适宜范围，吸净气管内和口腔分泌物。⑷统计气管导管和门齿咬合处刻度，或测量导管外露部分距门齿长度。⑸观察口腔情况。⑹2人配合，1人固定好导管，1人进行口腔护理。⑺操作完，固定气管插管及牙垫，定时更换牙垫位置。⑻检验气管导管深度或外露长度，气囊压力。听诊双肺呼吸音，确定气管插管无移位。做好统计。3、指导关键点通知患者操作目标，已取得配合。指导清醒患者充足暴露口腔以利于操作。4、注意事项⑴操作前应测量气囊压力。⑵操作中严密观察患者生命体征及呼吸机工作状态。⑶操作前后清点棉球数量，严禁漱口。⑷躁动者合适约束或应用镇静药。六、拔出气管导管技术1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、血氧饱和度、合作程度。⑵评定拔管指针：撤离呼吸机成功，患者咳嗽和吞咽反射恢复，可自行有效排痰，上呼吸道通畅，无喉头水肿，喉痉挛等气道狭窄表现。⑶评定患者呼吸功效、操作环境。2、操作关键点⑴拔管前充足给吸氧，并观察生命体征和血氧饱和度。⑵根本充足吸净气道、口鼻咽部及气囊上分泌物。⑶解开全部约束导管固定带及胶布。⑷2人配合，1人将吸痰管置入气管插管腔内，1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出，然后边拔出气管导管边吸引气道内痰液。⑸拔管后立即给吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。⑹拔管后需用无菌纱布覆盖切口处。⑺帮助排痰，清洁口腔。观察有没有声音嘶哑、喉头水肿情况。3、指导关键点通知患者拔除气管导管方法，取得配合。指导患者有效咳嗽和咳痰。4、注意事项⑴拔管前吸净口鼻内分泌物。⑵拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅，可使用简易呼吸器加压给氧，必需时再行气管插管。七、气管切开术后换药技术1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、合作程度、活动度。⑵评定气管切开伤口及外周皮肤情况、敷料污染情况。2、操作关键点⑴帮助患者取仰卧位或半卧位，充足暴露颈部伤口。⑵检验固定带松紧度，有没有死结。⑶换药前尽可能吸出气管内分泌物。⑷用镊子取出原有敷料后，消毒伤口及周围皮肤，无菌敷料完全覆盖气管切口伤口。3、指导关键点通知患者气管切口伤口换药目标，取得配合。4、注意事项⑴严格无菌操作，动作轻巧。⑵纱布线条应去除，预防落入切口内或气管内。⑶更换敷料时注意固定好套管，以免将套管带出。⑷套管固定带松紧度，以伸进一手指为宜。八、气管套管更换及清洗技术1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、痰液黏稠度、血氧饱和度、合作程度。⑵评定气管套管类型、气囊压力。2、操作关键点⑴帮助患者取合适体位。⑵吸净气道内分泌物，取出内套管。⑶戴无菌手套放入内套管。⑷流水清洗套管，送供给室进行消毒处理。3、指导关键点通知患者更换气管套管目标。指导患者在操作前有效咳嗽和咳痰。4、注意事项⑴更换套管式动作轻柔。⑵取管时预防外套管带出。⑶内套管内有痰痂，可用过氧化氢浸泡以软化痰痂。九、无创正压通气技术无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道正压通气，常经过鼻/面罩等方法连接患者。1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、生命体征及血氧饱和度、呼吸道通畅情况。⑵评定呼吸机参数，运行情况及患者合作程度。2、操作关键点⑴正确连接呼吸机各管路。⑵帮助患者取半卧位或坐位。⑶选择适宜鼻罩或鼻面罩。⑷依据患者病情选择需要模式，设定适宜压力、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度计压力上升时间。⑸连接患者。妥善固定鼻罩或鼻面罩，尽可能降低漏气。⑹诊疗过程中，常常巡视观察患者诊疗情况及有没有并发症发生。3、指导关键点通知患者无创通气目标和方法，可能出现不适，取得患者配合。指导患者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸，有效排痰。4、注意事项⑴固定头带松紧适宜。⑵保护面罩接触部位皮肤，必需时使用减压贴。⑶注意患者气道内湿化，激励患者有效咳嗽、咳痰。⑷饱餐后不要立即给NPPV,避免误吸，通常餐后1h左右使用为宜。⑸患者应用NPPV短期病情不能改善，而且进行性恶化时应立即转为有创通气。十、有创机械通气技术有创机械通气是经过建立人工气道，对患者进行呼吸功效支持诊疗手段。1、评定及观察关键点⑴评定患者病情、意识、合作程度、肺部情况、呼吸道通畅程度。⑵评定人工气道类型、呼吸机参数及运转情况。⑶观察患者血气分析指标改变、血氧饱和度水平。2、操作关键点⑴正确连接呼吸机各管路。⑵依据患者病情选择控制呼吸或辅助呼吸。⑶正确设置呼吸机参数，确定报警限。⑷调整温化、湿化器，通常湿化器温度调至34—36℃.⑸连接患者，开始机械通气。⑹诊疗中，监测患者生命体征及血氧饱和度、呼吸机监测值改变。3、指导关键点通知患者机械通气目标和方法，可能出现不适，取得患者配合。指导患者使用肢体语言进行交流。4、注意事项⑴严格无菌操作，预防感染。⑵无禁忌症患者可抬高床头30°--45°。⑶加强气道及口鼻咽腔护理。⑷实施气道湿化，促进气道分泌物稀释，有利于气道分泌物排出。十一、洗胃技术1、评定及观察关键点⑴评定患者生命体征、意识、有没有假牙、既往史及合作程度。⑵评定患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物种类、剂量、时间，是否采取其它处理方法。⑶观察患者有没有洗胃并发症发生。2、操作关键点⑴依据患者病情，配置所需洗胃溶液。⑵帮助患者取适宜卧位，如有假牙应取出。⑶插入胃管，证实在胃内后方可开始洗胃。⑷漏斗法洗胃：将漏斗放低于胃腔水平挤压橡皮球吸尽胃内容物；将漏斗抬过头部约30—50cm，缓慢倒洗胃液入漏斗（成人300—500ml）；反复灌洗，直至洗出液澄清无味。⑸注射器洗胃：用注射器接胃管吸尽胃内容物，然后注入洗胃液约200ml，再抽出弃去；反复冲洗，直至洗净为止。⑹自动洗胃机洗胃：按使用说明进行操作，反复冲洗，直至洗净为止。⑺洗胃完成，反折胃管，快速将其拔除，以防洗胃液误入气管。⑻统计灌洗液和洗出液总量和性质。3、指导关键点通知患者洗胃目标和方法，可能出现不适，取得患者配合。4、注意事项⑴病情危重患者，应优异行复苏，再洗胃。⑵中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，先用温开水或生理盐水洗胃，毒物性质明确后再改用拮抗剂