护理核心制度课件

护理核心制度的落实芜湖二院呼吸内科孙启明护理核心制度-2护理核心制度护理分级制度护理查对制度交接班制度

护理文书书写制度危重病人抢救制度护理核心制度-2护理分级制度护理分级

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。自理能力

在生活中个体照料自己的行为能力。护理核心制度-2护理分级制度Barthel指数Barthelindex；BL

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。护理核心制度-2

护理级别

依据患者病情和自理能力分为特级护理一级护理二级护理三级护理护理核心制度-2

分级方法

患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理核心制度-2

分级依据

符合以下情况之一，可确定为特级护理维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者护理核心制度-2分级依据符合以下情况之一，可确定为一级护理

病情趋向稳定的重症患者

病情不稳定或随时可能发生变化的患者

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

自理能力重度依赖的患者护理核心制度-2分级依据符合以下情况之一，可确定为二级护理病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；护理核心制度-2分级依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理核心制度-2

自理能力分级

分级依据

采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。护理核心制度-2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。护理核心制度-2护理核心制度-2自理能力等级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理核心制度-2实施要求临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。护理核心制度-2

Barthel指数评定细则

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口

中，包括用筷子（勺子或叉子）取

食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、

吞咽等过程。

10分：可独立进食5分：

需部分帮助0分：

需极大帮助或完全依赖他人，或

留置胃管。护理核心制度-2Barthel指数评定细则洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完

成洗澡过程0分：在洗澡过程中需他人帮助。护理核心制度-2Barthel指数评定细则修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成0分：需他人帮助。护理核心制度-2Barthel指数评定细则穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成5分：

需部分帮助0分：

需极大帮助或完全依赖他人。护理核心制度-2Barthel指数评定细则控制大便

10分：可控制大便5分：

偶尔失控，或需他人提示0分：

完全失控。护理核心制度-2Barthel指数评定细则控制小便

10分：可控制小便5分：

偶尔失控，或需他人提示0分：

完全失控，或留置导尿管。护理核心制度-2Barthel指数评定细则如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整

理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成5分：

需部分帮助0分：

需极大帮助或完全依赖他人。护理核心制度-2Barthel指数评定细则床椅转移

15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：

需极大帮助0分：

完全依赖他人。护理核心制度-2Barthel指数评定细则平地行走15分：可独立在平地上行走45米10分：需部分帮助5分：

需极大帮助0分：

完全依赖他人。护理核心制度-2Barthel指数评定细则上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：

需部分帮助0分：

需极大帮助或完全依赖他人。

护理核心制度-2

护理查对制度

患者身份识别制度腕带使用制度给药查对制度

医嘱执行与查对制度标本采集查对制度其它护理操作查对制度（如口腔护理、发放特殊饮食等）手术病人查对和确认制度

供应室查对制度护理核心制度-2

患者身份识别制度

执行任何诊疗护理操作前，须首先识别患者身份。标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、诊疗活动等环节，至少同时使用2种以上患者身份识别方法（核对床头卡信息、核对腕带信息、护士口述患者信息、患者/家属自报信息、EDA扫描）。至少使用姓名、年龄、住院号、床号等项目中两项或两项以上的信息核对患者身份，禁止仅以床号或姓名等一项信息作为识别的唯一依据。护理核心制度-2

腕带使用制度

所有住院和急诊留观病人均佩戴腕带。两人核对后松紧适宜佩戴于患者腕部,并向患者及家属交代其用途及注意事项。腕带佩戴部位皮肤应完整，无擦伤，手部血运良好，24小时贴身标识。护理核心制度-2护理核心制度-2

腕带使用制度

对无法有效沟通的患者，如急诊、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识，在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带识别患者的身份。护理核心制度-2

腕带使用制度

腕带字迹模糊、损坏或相关信息更改等，须重新更换。患者出院后由护士拆除腕带，此腕带即作废。护理人员是否利用腕带对患者进行识别作为护理质量考核内容之一。护理核心制度-2给药查对制度严格执行“三查、七对、一注意”：

三查：即操作前查、操作中查、操作后查。（查药物的有效期、有无沉淀、混浊及配伍禁忌，瓶口有无松动、裂缝）

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。

一注意：注意药物副反应。给药前，注意询问有无过敏史。使用精神药品、麻醉药品及医疗用毒性药品时要经过反复核对。执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。护理核心制度-2医嘱执行与查对制度要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转录到各项执行单上，执行后必须及时签名并注明时间。医师下达医嘱时需有医嘱提示，所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。护理核心制度-2医嘱执行与查对制度护士每班要核对医嘱，白班医嘱每日核对，连班医嘱由连班、主班核对，晚班医嘱由晚班、夜班核对，夜班医嘱由夜班、主班核对，并签全名。每周由护士长组织总查对一次，核对时应由二人共同完成，一人对电脑，一人对各种执行单。护士长每周至少参加三次白班医嘱核对。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有记录。护理核心制度-2医嘱执行与查对制度实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。护士长、责任护士每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。护理核心制度-2标本采集查对制度根据检验医嘱，逐项选择和核对检验单信息、准备相应试管。采集标本时，使用2种身份识别方式确认患者，并核对标本种类和相应试管。护理核心制度-2其它护理操作查对制度操作前检查护理操作用物完好，药品合格。操作时核对床号、姓名、操作项目或部位。操作后检查物品完整无遗留、项目正确、措施安全。按医嘱要求特殊饮食预定、发放时应核对病人信息及饮食种类和量。护理核心制度-2手术病人查对和确认制度

病房/急诊术前、术后查对和确认手术室查对和确认护理核心制度-2

病房/急诊术前、术后

查对和确认

病区或急诊根据手术医嘱做好手术信息、物品和病人的准备并双人核对。采用至少2种不同核对方式做好病人身份确认（床头卡信息、腕带信息、病人/家属自报信息）。完成术前评估护理记录。（内容包括术前宣教、禁食、更衣、备皮、备血、排尿、肠道准备、按医嘱用药、手术部位标记、去除假牙、化妆、眼镜、贵重物品等项目）。护理核心制度-2

病房/急诊术前、术后

查对和确认

护士与手术室接送人员持病历及接送单做好病人信息核对（含病人住院号、姓名、病区、床号、手术名称、手术部位标识等）。

术后病人返回监护室或病房由护士与麻醉科做好床旁和书面交接后，护士须在《手术室与病房交接记录单》上签名。护理核心制度-2手术室查对和确认按医生手术通知单制定与核对手术安排表、手术病人接送单。接送人员持手术病人接送单（含病人住院号、姓名、病区、床号、手术名称等信息）与病区护士持病历做好以上信息核对。病人接入手术室后由手术室等候区护士再次按照《手术室与病房交接记录单》和手术安排表确认，并护送病人入手术间。护理核心制度-2手术室查对和确认手术室护士配合实施手术三方核查制度，分别在麻醉开始前、手术开始切皮前、手术结束病人出室前由麻醉师、手术医生、巡回护士三方共同执行三次核查，并准确填写手术三方核查单，本人签名。执行医院手术部位标识制度。护理核心制度-2手术室查对和确认做好术前、术中（关体腔前、后与皮肤缝合后）病人信息和手术物品（敷料和器械）的双人四次共同确认/清点、记录和签名。手术后巡回护士再次填写《手术室与病房交接记录单》和其他相关信息。由麻醉科和接送人员护送病人返回。（转入复苏室的手术病人生命体征详见复苏室记录单）护理核心制度-2供应室查对制度回收时：查对物品名称、种类、数量、完好度、附件相符和初步清洁情况。清洗时：查对清洗剂有效浓度和物品清洗质量。护理核心制度-2

交接班制度

交班前：

交班者全面了解所负责病人的情况、相应的治疗、护理及急危重患者监测记录，准备交班内容；接班者接班前初步了解病人相关记录信息；清点物品。护理核心制度-2

交接班制度

交班时：

采用口头讲清、书面写清、床旁看清的“三清”交班形式。内容包括病人动态、病情、治疗、护理，特殊检查、术前准备和心理状况等。接班者做好急诊、危重、术后病人的相应生命体征、管道及重要治疗的监测。

交班后：

交接后完成相关记录。护理核心制度-2

十个不交不接

衣帽不整洁不交不接。治疗室、办公室不整洁不交不接。本班工作未完成不交不接。为下一班准备工作未做好不交不接。医疗器械物品不齐不交不接。护理核心制度-2

十个不交不接

抢救物品不齐不交不接。患者病情与交班描述不符不交不接。患者目前治疗与交班内容不符不交不接。各种导管不通畅不交不接。危重患者护理不到位不交不接。护理核心制度-2

护理文书书写制度

原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理核心制度-2

护理文书书写制度

修改：书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习生、未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。护士长有审查修改护士书写质量的责任。护理核心制度-2

护理文书书写制度

时限：医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。护理核心制度-2

护理文书书写制度

保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。护理核心制度-2