大动脉转换术在复杂先心病中的应用课件

大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

早期采用心房内转换方法（Senning或Mustard手术方法）生理上纠治，解剖没得到纠治。心脏解剖特征:LV圆柱型，收缩时向心性运动，收缩力强；RV腔呈月牙型，心腔内表面积与容量之比较大，其收缩形态适合大容量、低阻力的肺循环远期随访:右心射血分数、后负荷和应力反应明显低下，导致三尖瓣返流、心律紊乱和心脏骤停。大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

Switch手术的发明，随着手术操作、体外循环转流技术和术后监测水平的不断提高，目前国际上一致采用Switch手术方法纠治TGA。我院近两年的Switch手术数量明显增多

1992-1999年8年35例

2000-2003.8年4.5年72例大动脉转换术-.6大动脉转换术（Switch手术）双Switch手术（DoubleSwitch）二期Switch手术（StageSwitch）

大动脉转换术-.6一．

Switch手术应用于室间隔完整型完全性大动脉错位（TGA/IVS）大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）TGA/IVS24

年龄

15.73±17.43天（11小时~3个月）

体重

3.63±0.61kg（2.3~4.2kg）均急诊入院临床表现：青紫﹑气促；O2Sat34%〜80%；ECG:右心房﹑室增大，7例T波变化CXR:肺血多，心影大。

大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）早期行心血管造影检查，同时行房间隔球囊扩张术本组所有病例均经心脏二维超声检查直接手术。超声显示室间隔完整:ASD18例，PFO7例，PDA19例。13例术前用前列腺素E，保持动脉导管开放应用多巴胺，严重的低氧血症，气管插管呼吸机辅助呼吸2例。大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）超声均能显示冠状动脉开口，但未发现冠状动脉开口异常。大动脉位置：Ao右前，PA左后7例完全前后位14

例侧侧位2例

Ao左前，PA右后1例室间隔位置:室隔居中18例偏向右侧3例略偏左侧3

例大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）大动脉转换术（Switch）方法

大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）体外循环转流时间

105.88

±17.82min（53~122min）主动脉阻断时间

60.89

±7.14min（54~81min）18例术后延迟关胸(2d~

4d)大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）TGA/IVS24例死亡2例

1例:单根冠状动脉，RCR.起源于LCR，RCR细小，行走于主动脉前方，为多根细小分支分布于右心室面，移植引起RCR张力较高，血供不良，术后右心室心肌收缩无力，停体外后，右心衰竭死亡。

1例:2天患儿，来院时已严重低氧血症，酸中毒，氧饱和度<50%，肾功能受损。第二天立即手术，术毕严重代谢性酸中毒，经抢救无效死亡。大动脉转换术-.6Switch手术应用于（TGA/IVS）术后--多巴胺，米力农和静脉营养同时用肾上腺素16例呼吸机辅助48~144h2例并发肺部感染，2例出现肺不张，1例出现乳糜胸。随访2个月~3年，平均（18.1±7.4）月

CXR:心影缩小，肺充血明显改善

ECG:窦性节律

Echo:主动脉和肺动脉吻合通畅，其中3例肺动脉血流增快，EF,SF正常范围。大动脉转换术-.6大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用

（TGA/VSD）

大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）

D-TGA/VSD21

年龄

47.61±32.99天（4天~8月）

体重

4.01±0.68kg（2.9~4.5kg）所有病例出生后出现青紫、气促，

O2Sat50~77%（65.44±11.62%）ECG:右房右室大或双室大CXR:肺血增多，心影扩大。所有病例均有ASD或PFO，15例（71%）伴PDA

大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）

超声均能显示冠状动脉开口，但未发现冠状动脉开口异常。大动脉位置：Ao右前，PA左后10例完全前后位9

例侧侧位1

例

Ao左前，PA右后1例室间隔位置:室隔居中16例偏向右侧3例偏向左侧2

例大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）经手术证实冠状动脉畸形7例:

单根冠状动脉1例左右冠状动脉开口于瓣交界处1例圆椎支，回旋支和左前降支分别开口于左侧瓣窦内1例

RCR开口处发出较多细分支2

例左冠脉起源右瓣窦，左窦发出圆锥支1例右瓣窦发出回旋支，左窦发出右冠脉和前降支1例大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）深低温低流量和深低温停循环下做Switch纠治术。

肛温20℃停循环，经右心房切口修补VSD，心包补片连续缝合体外循环深低温低流量灌注，流量25~50ml/kg/min,行Switch手术。大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）

体外循环转流时间

131.89±35.53min（57~202min）主动脉阻断时间

82.36

±8.99min（70~100min）12例术后延迟关胸(2d~4d)大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）Switch手术治疗TGA/VSD21例，死亡5例5例均伴有冠状动脉畸形

2例

RCR开口处发出较多细分支，供应右室表面，移植后张力较高，影响冠脉灌注

1例右冠瓣窦内发出RCR和回旋支，术后3天延迟关胸，发生感染、败血症，术后11天死亡于DIC。

1例圆椎支，左前降支和回旋支开口于同个瓣窦内

1例左右冠脉开口于同个瓣窦内大动脉转换术-.6二．

Switch手术应用（TGA/VSD）

16例随访

ECG:窦性

CXR:心影缩小，肺充血明显好转

Echo:VSD残余漏2例，肺动脉血流增快，右心室至肺动脉压力阶差2.66-4kpa，轻度残余梗阻2例，所有病例心功能良好。

1例术后3m再次手术解除残余梗阻和残余漏。大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于

Taussig-Bing

大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing

Switch手术纠治Taussig-Bing18例

手术年龄

9.66±11.48月（1.5~18月）

体重

5.92±1.75kg（3.5~8.5kg）大部分患儿急诊入院青紫﹑气促；经皮氧饱和度65%~80%；

ECG:示右心房﹑室增大

CXR:肺血多，心影大

心血管造影:16例VSD位于肺动脉下

2例应用多巴胺，严重低氧血症，同时呼吸机辅助呼吸

大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing

大动脉位置：

Ao右前，PA左后6例完全前后位7例侧侧位5例冠状动脉畸形2例单根冠状动脉1例左右CA开口同一瓣窦1例大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing

降温至肛温20℃时在深低温低流量

(流量25~50ml/kg/min)

经右心室流出道切口修补VSD，涤纶补片连续缝合方法形成VSD至肺动脉的心内隧道然后行Switch手术体外循环转流时间

131.89±35.53min（95~195min）主动脉阻断时间

82.36±8.99min（81~118min）大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing大动脉转换术-.6三.Switch手术应用于Taussig-Bing

3例延迟关胸(术后2d)Switch手术治疗Taussig-Bing16例死亡4例(2例伴有冠状动脉畸形)

1例术后大出血

1例过早关胸出现低心排1例静脉利尿过量1例限止性室缺，术中室隔扩大

导致严重低心排大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于

房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHDDouble－Switch手术通过心房内转换（Senning或Mustard手术），使右心房和解剖右心室相连，左心房和解剖左心室相连，同时再行大血管转换术（Switch手术）或心室内隧道方法（Rastelli手术）使左心室与主动脉相连，而右心室与肺动脉相连这样解剖左心室和二尖瓣仍在体循环工作，从解剖上得到彻底纠治大动脉转换术-.6大动脉转换术-.6DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD例15y15kg5d回病房，11d出院。术后1年随访，CXR:心胸比例0.55，肺血正常ECG:窦性节律，右室大Echo:心功能正常，血流通畅，带瓣管道和心内隧道无梗阻。大动脉转换术-.6DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD例23y14.5kg

5d回病房，18d出院。术后6m随访CXR：心胸比例0.6，肺血正常ECG:窦性节律Echo:心功能正常，心内无残余分流，腔静脉和肺静脉回流无梗阻。大动脉转换术-.6DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD例37y18kg

6d回病房，21d出院。

Echo:心功能正常，心内无残余分流腔静脉和肺静脉回流无梗阻。大动脉转换术-.6DoubleSwitch手术

Seening+Switch例48m5kg

6d回病房，21d出院。

Echo:心功能正常，心内无残余分流腔静脉和肺静脉回流无梗阻。大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD

低温体外循环下行Double－Switch术:心房内Senning术，使PV回流至MV进入解剖LV，而腔静脉血回流至TV进入解剖RV。房隔板障Gore－Tex片连续缝合解剖右心室流出道切口，涤纶补片连续缝合形成心内隧道，连接VSD至Ao。然后PA横断，近心端关闭，Homograft连接RV至PA。

Seening+Rastelli3

例Seening+Switch1

例大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一致CHD大动脉转换术-.6四．DoubleSwitch手术应用于房室连接不一CHD大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

心导管和心血管造影检查:

TGA/IVS5例

年龄:44d56d

7m70d35d

体重(kg):3.54.7654

O2Sat(%):5280726870Echo:室间隔完整，明显偏向左侧

CXR:肺血多，心影大

左/右心室压力：43/7720/7036/8029/8221/75

左右心室压力比：0.550.280.450.350.28大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

一期手术:右侧Blalock术，直径4mmGore-tex管道连接无名动脉至右肺动脉肺动脉环缩，左右心室压力比为0.6~0.8。二期手术:7~10天后原切口进路，建立体外循环，转流前钳闭Gore-tex管道。拆除管道，缝合无名动脉和右肺动脉；拆除肺动脉环缩带。行Switch手术。大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

5例

TGA/IVS术后Dop5ug/kg/min，Mil0.5ug/kg/min呼吸机辅助48~72h，5d回病房，术后10d出院。1例一期术后低心排，肾衰，腹透无效死亡。余4例随访

CXR:心胸比例0.6，肺血正常

ECG:窦性节律，右室大

Echo:吻合口通畅，无残余梗阻

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6五．二期Switch手术应用于TGA/IVS

大动脉转换术-.6大动脉转换术-.6大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

讨论大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

早期-TGA严重低氧血症，80%新生儿2m内死亡，主张早期导管房隔造口术，3~6m行Senning或Mustard手术，提高手术成功率。目前-Switch手术必须更早，保证左心室承担体循环的功能。TGA/IVS的左心室心肌厚度出生时正常，随着肺血管阻力的下降而迅速减少。TGA/IVS行Switch手术时间极其重要。文献报道婴儿出生10天内行Switch手术，不管术前心室压力如何，术后左心室功能都正常。手术年龄最好在2周内进行，不超过1个月。大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

左心室压力极其重要:LV/RV＞0.6

新生儿Echo判断:

室隔居中，说明两侧心室压力相等室间隔推向左侧,左室压力肯定较低，必须行心导管检查.确定左室与右室压力之比，否则需行肺动脉环缩，使左室压力升高，左心室心肌功能得到锻炼，然后行二期Switch纠治术。大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

TGA/IVS24

例室隔居中20

例偏向右侧2例室隔明显偏向左侧2例左/右心室压力：

43/77mmHg20/70mmHg

左右心室压力比：0.550.28TGA/VSD19例室隔居中14例偏向右侧3例略偏向左侧2例(1例同时伴右冠状动脉畸形，术毕心衰死亡)大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

大动脉和冠状动脉的解剖位置是手术成功关键

本组大血管位置

前后位

28例(49.1%)

Ao右前，PA左后

22例(40.3%)

侧侧位

6例（10.5%）熟悉冠状动脉解剖相当重要，必须充分游离，使移植后张力低，无扭曲,不损伤小分支大动脉转换术-.6大动脉转换术在复杂先心病中的应用

表1.56例各类先心病的大血管位置大血管位置前/后右前/左后侧侧左前/右后例数TGA/IVS14(66.6%)6