火灾事故致因理论模型及监管对策研究

摘要：近年来，随着经济的高速发展和城市规模不断扩大，各类建筑和单位快速增加，消防监管难度日益加大，隐患风险居高不下，火灾频发高发成为常态，消防安全形势异常严峻，火灾日益成为威胁公共安全和社会发展最普遍的灾害之一。本文通过对事故致因理论研究，分析火灾事故发生机理，在借鉴轨迹交叉论致因理论的基础上，构建科学合理的火灾事故致因理论模型，并提出相应的监管对策。关键词：火灾；事故致因理论；轨迹交叉论；火灾事故致因理论模型；监管对策引言近年来，随着经济的高速发展和城市规模不断扩大，各类建筑和单位快速增加，消防管理难度日益加大，火灾隐患存量大、增量快，隐患风险居高不下，消防安全形势十分严峻，火灾事故呈现复杂化和多样化势头。火灾的高发频发集中反映出消防管理过程中还存在这样那样的问题。据此，深入分析消防安全管理中存在的缺陷，研究其内在规律、寻找致灾因素成为消防监管的首要任务。本文通过对事故致因理论的研究，结合火灾事故发生机理，基于轨迹交叉论构建火灾事故致因理论模型，剖析从发生燃烧到蔓延致灾的根本原因，并提出相应的监管对策，以期通过完善管理来减少火灾事故发生几率。一、事故致因理论事故致因理论是通过分析大量典型事故的根本原因所总结和提炼出的事故发生机理和事故模型，是对事故发生机理所作的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故发生原因、发生过程和产生后果的理论[1]。事故致因理论是从大量典型事故所提炼出的事故机理和事故模型，反映了事故发生的规律性，能够为事故的预测预防、改进安全管理工作从理论上提供科学、完整的依据[2]。事故致因理论伴随着人类历史的数次工业革命进程出现和发展，最早可追溯到20世纪前期的事故频发倾向论。工业革命是一场全面的生产力革命，它改变了人类的生产方式和劳动工具，极大促进了生产力的发展。随着现代技术的革命性发展，技术在人类的生产和生活中越来越规模化、普及化和复杂化，这种状况使得技术带来的益处与不良后果之间的矛盾越来越激烈和尖锐[3]。为了更好解决现实矛盾，进一步加快生产力发展，人们通过对大量事故进行分析，总结提炼出事故机理和事故模型，促进人们对事故发生原因、过程以及防范措施的进一步认识。在生产力发展的不同阶段，由于人在生产过程中的角色变化，先后出现了多种事故致因理论和模型，具有代表性的主要有事故因果连锁理论、能量转移论、动态变化理论、轨迹交叉论、两类危险源理论等。二、火灾事故致因理论模型构建思路（一）轨迹交叉论轨迹交叉理论（TraceIntersectingTheory）是一种研究伤亡事故致因理论。轨迹交叉理论可以概括为：设备故障（或物的不安全状态）与人失误，两事件链的轨迹交叉就会构成事故[4]。在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物（包括环境）的因素运动轨迹处在各自的发展过程，在一定时间、空间发生了接触，使能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。轨迹交叉论认为造成事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展进程中发生了“接触”，而间接原因是对人和物的管理缺陷。管理缺陷的存在是由教育培训、文化、社会历史、经济和法律标准的滞后或缺乏等社会因素所造成。（二）火灾事故形成机理火灾是在时间或空间上失去控制的燃烧。而燃烧发生必须同时具备三个必要条件，即可燃物、助燃物和引火源。有焰燃烧一般还存在未受抑制的链式反应。燃烧是可燃物跟助燃物（氧化剂）发生的一种剧烈、发光、发热的氧化反应。本文只讨论狭义的燃烧，即可燃物在空气中进行的燃烧。在燃烧过程中，可燃物与氧气分子发生反应，产生新的化合物和释放出能量，同时可燃物、氧气和燃烧产物三者之间进行着动量、热量和质量传递，燃烧会释放出巨大能量，释放出的热能会通过热传导、热辐射或热对流灼烫人体，引起新的燃烧造成更大财产损失，而有毒的燃烧产物会使人窒息或中毒，并污染环境。影响燃烧的因素很多，主要有可燃物本身性质、浓度、燃烧速度、防火能力、主动灭火能力、人员技能水平等。一般来说，引起燃烧的原因（起火原因）只有一个，但是在发展成灾的过程中，会受到多种因素的影响。（三）火災事故致因理论构建1.火灾事故致因理论模型构建通过研究火灾发生机理，可以发现火灾从开始燃烧到蔓延致灾的过程和轨迹交叉论事故致因模型在事故链条进程中有极其吻合的发生发展轨迹。轨迹交叉论是由于致害物和受害人在各自的发展过程中，在一定时间、空间发生了接触后产生事故，而火灾的过程是由于可燃物和引火源在各自的发展过程中，在一定条件下接触后发生燃烧引起火灾。无论致害物（可燃物），还是受害人（引火源）都是某种条件下产生交集，引发事故，都认为事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态而引发。人的不安全行为和物的不安全状态能够产生的本质原因是对人和物的管理存在缺陷，所以人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因。管理缺陷是间接原因，基础原因是物质本身缺陷、人受教育程度、现阶段科技水平或法律标准的缺乏等。相对于物体打击、车辆伤害、淹溺、透水等其他事故，人的不安全行为和物的不安全状态引起的可燃物和引火源相互作用引起燃烧后，对于燃烧是否失去控制引起灾害，这里的控制因素仍然是人的不安全行为和物的不安全状态，会直接影响火灾发展规模和损失程度。可以说火灾事故全过程要受到人的不安全行为和物的不安全状态的负向影响，这也是火灾事故的独有特点。基于轨迹交叉论构建火灾事故致因理论模型，能更准确反映火灾发生机理，较为完整展现从发生燃烧到形成事故的过程。通过对轨迹交叉论事故模型进行改进，构建出火灾事故致因理论模型，如图2所示。该模型呈现出几个特点：①导致人和物的不安全形态出现是由于管理缺陷造成，人或物的因素都可以单独或共同导致可燃物和引火源的出现。②人和物的因素本质表现为人的行为和物的状态不符合法律法规、技术标准和认知要求。③人的因素或物的因素对火灾事故的影响分为着火和发展致灾两个阶段，而且全程是负向作用。④在人和物各自进程中，两者往往是相互关联、互为因果，会发生相互转化，火灾事故不是简单按照两个轨迹独立运行，会呈现较为复杂的因果关系[5]。2.火灾事故致因理论因素分析根据现行《中华人民共和国消防法》《消防监督检查管理规定》《建筑防火通用规范》GB55037-2022、《消防设施通用规范》GB55036-2022等中有关责任、设施和管理的规定，通过对轨迹交叉论致灾过程进行分析，归纳出火灾事故致因理论模型中的社会因素、管理缺陷、人的不安全行为和物的不安全状态等表现形态。（1）社会因素：受教育程度、现阶段的技术科技水平、社会历史和宗教原因、遗传原因和民族习惯、建筑、机械设计制造缺陷、法律、标准缺乏或滞后。（2）管理缺陷：在消防管理过程中存在的缺陷，既包括对各类人员的管理失误，也包括对建筑、设备设施管理的不到位。主要有建筑设计施工阶段未按照规范和技术标准执行、行政监管部门未完全履行监管责任、单位自身消防安全责任制未落实、单位内部管理存在不足、消防设施管理存在缺陷。（3）人的不安全行为：既有从业人员自身的不安全行为，也有人员认知不足导致的危险行为。在火灾事故致因理论中，人的不安全行为会造成燃烧的发生，也会对燃烧形成火灾事故进程起到推动作用。常见的人的不安全行为主要表现在以下两个阶段。燃烧发生阶段：用火不慎、违章吸烟、乱扔烟头、电气焊割违反技术规程、玩火、蓄电池管理缺陷、燃油燃气炉具使用不当、不当行为造成遗留火种、不当行为产生火花或明火；火灾发展阶段：不会使用消防设施扑救初期火灾、不会疏散逃生、错误行为导致火灾扩大。（4）物的不安全状态：在火灾事故致因理论中，物的不安全状态会造成燃烧的发生，也会对燃烧形成火灾事故进程起到推动作用。常见的物的不安全主要表现在以下两个阶段。燃烧发生阶段：电气设备和线路故障、物质自燃、静电、可燃物与引火间距不符合要求；火灾发展阶段：消防设施不能正常使用、消防设施不能满足控制火势要求、安全疏散设施不满足要求。（四）历史火灾起火原因分析表1是全国2011-2020年起火原因情况[6]，起火原因共归纳为9类：电气、违反安全规定、吸烟、用火不慎、玩火、自燃、放火以及其他不明确原因。经过分析可以得出，物的原因造成的起火包括电气和自燃；人的原因造成的起火包括用火不慎、吸烟、违反安全规定和玩火。通过对2011-2020年起火原因情况统计表进行分析，计算出每年平均起火总起数、各类原因起数和占比数，并基于人的原因和物的原因分类得出基于事故致因理论起火原因分析饼状图，如图3所示。以上的统计数据表明，在历史火灾中由于人的原因和物的原因造成起火的数量占比非常高，反映出从约束人的不安全行为、保障物的安全状态来加强消防监管，减少火灾事故发生，对事故预防、消防监管、火灾调查有积极的理论指导意义。三、消防安全管理对策现阶段，火灾高发频发，消防安全形势严峻，其本质是消防管理工作存在对人和物的管理缺陷。管理缺陷是从建筑设计施工开始，到投入生产经营过程中产生的一系列缺陷。改进监管对策也应该从直接原因、间接原因和基础原因三个方面入手，以防止可燃物和引火源接触发生反应引起燃烧为根本，研究完善消防管理对策，尽可能减少火灾发生。（一）完善管理体制，堵塞管理缺陷火灾事故的直接原因在于人的不安全行为和物的不安全状态“孕育”出的可燃物和引火源相互发生作用，而其根本原因是对人和物的管理失误。因此，找到目前存在的管理缺陷，采用有效手段予以改善就成为首要任务。首先，抓好单位主体责任落实，针对无制度、无预案、无责任体系，要完善法律法规支撑，增加惩戒力度和方式。其次，抓好部门监管责任，加大对不履职的追责力度，引导监管部门人员认识到有岗必有责、出事必追责、尽责能免責，形成行业全链条管控机制。对于无许可、隐患大的单位，要贯彻安全第一的原则，果断采取强制措施。最后，利用3E原则，从工程技术对策、教育对策、法制对策三个方面检视管理链条缺陷，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，把火灾事故发生概率降到最低[7]。（二）突出关键因素，强化人的行为管理在整个消防安全管理链条中，人都是直接或间接主体，全程参与生产经营活动每个环节，时刻关注人的不安全行为，通过反复正面强化安全行为来改变个人的不安全行为，最大限度防止因人的不安全行为引发火灾事故的可能。首先，要通过分析场所潜在的人的不安全行为风险，建立全链条知识技能培训机制，提高从业人员辨别风险、应对风险能力。其次，建立安全责任落实机制，通过奖惩提高从业人员安全责任意识[8]。最后，通过营造安全氛围，构建安全文化体系。通过构建员工认同并自觉遵守的安全文化理念、价值尺度和行为准则，支配、凝聚、激励和约束员工，规范作业行为，减少和防止人的不安全行为。（三）做好风险管控，保证物的安全状态火灾事故致因理论模型认为物的不安全状态是发生事故的直接原因之一。因此，正确辨识物的不安全状态，采取措施控制其发展，对预防、消除事故有直接的现实意义。对于物的状态的管控，目前有效的手段是运用科学的方法，识别生产经营活动中的危险源，评估潜在危险性，采取有效预防性措施予以控制。首先，要对环境中危险源（包括机械、电气、电器、燃气）进行辨识，发现可能会发生火灾事故的隐患，例如机械热效应、化学反应、电气线路等。其次，实行预防控制措施，减少危险源所带来的