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文档简介
去医院调ct委托书医院调CT委托书我,(委托人全名),身份证号(身份证号码),因个人原因需要到医院进行CT检查。现委托(被委托人全名),身份证号(身份证号码),代表我前往医院办理相关手续并获取CT检查报告。一、委托事项被委托人应:1.代理我到医院挂号,并告知医院我需要做CT检查。2.代我填写CT检查申请单,并签字确认。3.代我在CT检查单上确认个人信息,并缴纳检查费用。4.在取得CT检查报告后,及时将报告送至我的住址或工作单位。5.如有需要,被委托人还应协助我解读CT检查结果。二、委托期限本委托书自签署之日起生效,至我完成CT检查并取得报告之日止。三、委托费用本次CT检查费用为人民币(金额)元整(元)。该费用将由医院直接从我的医疗账户中扣除。四、责任与义务1.被委托人应确保代理行为合法合规,如因被委托人的过失或故意行为导致无法顺利取得CT报告,被委托人应承担相应的法律责任。2.被委托人应在医院规定的时间内完成上述委托事项,并及时与我沟通进展。3.被委托人应妥善保管我的个人信息和CT检查报告,不得泄露或用于其他用途。五、其他事项1.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份。2.本委托书未尽事宜,可由双方协商补充。3.本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。委托人签名:____________日期:____年__月__日被委托人签名:____________日期:____年__月__日医院名称:____________日期:____年__月__日去医院调ct委托书(1)医院调CT委托书尊敬的(医院名称):我,(委托人姓名),因(具体原因,如:诊断、治疗等)需要,特此委托(被委托人姓名)前往贵医院进行CT检查。为确保检查过程的顺利进行和结果的准确性,我特此出具本委托书,授权其代表我进行相关事宜。一、基本信息1.委托人姓名:(委托人姓名)2.被委托人姓名:(被委托人姓名)3.医院名称:(医院名称)4.检查项目:CT5.检查时间:(具体日期或时间段)二、授权事项1.被委托人应妥善保管我的个人信息,并在需要时及时与我联系。2.被委托人应严格遵守医院的规章制度,确保检查过程的顺利进行。3.被委托人应在检查结束后尽快向我提供检查结果报告。4.若因被委托人的过失或疏忽导致检查结果不准确或延误治疗,我有权要求被委托人承担相应的法律责任。三、责任与义务1.我承诺所提供的个人信息真实有效,如有虚假一切后果由我承担。2.我同意被委托人以我的名义进行各项检查和治疗活动,并承担由此产生的一切后果。3.被委托人应尽最大努力确保我的隐私权得到尊重和保护。四、其他事项1.本委托书自签署之日起生效,至(具体日期或事件发生为止)。2.如有未尽事宜,我可与被委托人另行协商解决。3.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份。委托人签名:__________日期:__________被委托人签名:__________日期:__________医院签章:__________日期:__________去医院调ct委托书(2)医院调CT委托书我,(委托人全名),身份证号码为(身份证号码),现因个人原因无法亲自到医院办理CT检查相关事宜,特此委托(被委托人全名)代表我前往医院办理相关手续。一、委托事项我委托(被委托人全名)为我在医院办理CT检查的申请、登记、预约等事宜。二、被委托人职责1.代表我到医院办理CT检查的相关手续;2.了解并告知我CT检查的注意事项和准备工作;3.如实记录并报告检查结果。三、委托期限自本委托书签署之日起至我完成CT检查之日止。四、委托人责任与义务1.我承诺所提供的个人信息真实有效,如有虚假一切后果由我承担;2.我将承担因我未及时完成CT检查而产生的相关责任。五、被委托人责任与义务1.我将严格按照医院的规章制度和流程办理CT检查相关事宜;2.如实向我去告知我CT检查的注意事项和准备工作;3.我将保守我的个人信息和医院机密。六、其他事项1.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份;2.本委托书自签署之日起生效;3.如有其他未尽事宜,双方可另行协商解决。委托人签名:____________日期:____________被委托人签名:____________日期:____________医院名称:____________日期:____________去医院调ct委托书(3)(您的名字)(您的地址)(城市,州,邮编)(您的电话号码)(今天的日期)(收件人姓名)(收件人职位)(医院名称)(医院地址)(城市,州,邮编)尊敬的(收件人姓名):我写这封信是为了授权(您的名字)作为我的代理人,前往贵医院办理与我的健康状况相关的CT检查。我目前(描述您的健康状况,例如:受伤、生病等)。我需要尽快进行这个检查以便及时开始治疗。因此我在此委托(您的名字)为我办理在我名下的CT检查登记和支付相关费用。我已了解了检查的流程,并确信(您的名字)将会妥善处理此事。请在收到此信后尽快与我联系,以便确认CT检查的安排并进行必要的支付。如果您有任何疑问,请随时通过电话(您的电话号码)或电子邮件(您的电子邮件地址)与我联系。谢谢您的关注和帮助,希望您一切顺利。此致(您的名字)去医院调ct委托书(4)(您的名字)(您的地址)(城市,州,邮编)(您的电话号码)(今天的日期)(收件人姓名)(收件人职位)(医院名称)(医院地址)(城市,州,邮编)尊敬的(收件人姓名):我写这封信是为了授权(您的名字)作为我的代理人,前往贵医院办理与我的健康状况相关的CT检查。我目前(描述您的健康状况,例如:受伤、生病等)。我需要尽快进行这个检查以便及时开始治疗。因此我在此委托(您的名字)为我办理在医院的相关事宜,包括但不限于挂号、预约、支付检查费用等。我确认他她有权代表我进行这些操作,并承诺将遵守医院的规章制度和程序。如果您需要任何关于此委托的信息,请随时通过电话(您的电话号码)或电子邮件(您的电子邮件地址)与我联系。感谢您的关注和帮助,希望您一切顺利。此致敬礼!(您的名字)去医院调ct委托书(5)(您的名字)(您的地址)(城市,州,邮编)(您的电话号码)(今天的日期)(收件人姓名)(收件人职位)(医院名称)(医院地址)(城市,州,邮编)尊敬的(收件人姓名):我写这封信是为了授权(您的名字)作为我的代理人,前往贵医院办理与我的健康状况相关的CT检查。我目前(描述您的健康状况,例如:受伤、疾病等),需要尽快进行CT检查以便及时治疗。因此我在此委托(您的名字)为我办理挂号、预约检查等相关事宜。请确保将检查结果及时告知我,以便我能尽快采取必要的治疗措施。请注意这一授权书自签署之日起生效,并在我本人或转授权他人处理此事期间持续有效。如有任何疑问,请随时通过电话(您的电话号码)或电子邮件(您的电子邮件地址)与我联系。谢谢您的关注和协助。此致敬礼!(您的名字)去医院调ct委托书(6)兹有本人(委托人):XXX,身份证号:XXXXXX,与(患者):XXX是XX关系。现因(具体原因),需要前往医院调取患者的CT扫描资料。为方便医院工作,特委托XXX代为办理相关事宜。具体委托事项如下:1.代为前往医院挂号,了解患者CT检查的相关流程和要求。2.代为向医院工作人员说明与患者
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