社区养老需求情况调查问卷模板

社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：£A、男£B、女2.您父母目前的状况是：£A、健在£B、离异£C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：£A、1个£B、2个£C、3个及以上£D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：£A、身体健康并且可以照顾自己以及家人£B、身体一般只能照顾自己£C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾£D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：£A、政府或事业单位干部£B、企业管理者£C、办事员或技术人员£D、工人£E、个体职业者£F、其他职业£G、无固定职业£H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：£A、离、退、养老金£B、子女赡养费£C、个人储蓄及利息£D、政府救助(低保)£E、抚恤金£F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：£A、1000元以下£B、1001-2000元£C、2001-3000元£D、3001-4000元£E、4001-5000元£F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：£A、与子女同住£B、只与老伴一起住£C、独居£D、(社区)养老机构£E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：£A、社区养老院£B、老年公寓(机构养老)£C、福利院、敬老院£D、养老中介服务机构£E、其他：£F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?£A、是£B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：£A、日常生活及家政服务£B、医疗康复服务£C、精神文化服务£D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：£A、社区文体活动£B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)£C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)£D、老年“日托”服务£E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)£F、室外健身设施£G、法律咨询服务£H、老年大学(老年人学习培训)£I、其他：£J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：£A、社区文体活动£B、饮食服务£C、上门照料服务£D、老年“日托”服务£E、医疗保健服务£F、室外健身设施£G、法律咨询服务£H、老年大学£I、社区养老机构£J、其他：£K、无14.社区具有的社区活动地点是：£A、老年活动室£B、老年人日间服务中心£C、老年大学£D、社区文化中心£E、社区医疗保健服务中心£F、社区室外健身设施场所£G、公共食堂、社区内菜市场£H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：£A、老年活动室£B、老年人日间服务中心£C、老年大学£D、社区文化中心£E、社区医疗保健服务中心£F、社区室外健身设施场所£G、其他：£H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：£A、书籍报刊£B、音像设备£C、计算机网络£D、扑克麻将室£E、各种文体活动室£F、健身设施£G、其它：£H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：£A、非常满意£B、比较满意£C、一般£D、不满意£E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：£A、提供基本门诊诊疗服务£B、定期检查身体£C、传授保健知识£D、建立健康档案£E、设立家庭病床£F、提供上门看病服务£G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？£A、非常重视£B、比较重视£C、一般£D、不重视£E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：£A、非常满意£B、比较满意£C、一般£D、较不满意£E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：£A、找熟人了解£B、自己联系家政公司£C、去养老机构实地了解£D通过社区服务网站了解£E、找居委会了解£F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：£A、500元/月以下£B、500-799元/月£C、800-1000元/月£D、1000元/月以上£E、20元/小时以下£F、21-30元/小时£G、31-40元/小时£H、41-50元/小时£I、50元/小时以上£J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：£A、家政服务£B、日常生活理财£C、医疗保健指导£D、心理护理£E、老年康复£F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：£A、社区医疗机构和设施不足£B、社区服务人员专业能力不足£C、养老服务项目不全£D、社区老人文体活动设施不足£E、针对老年人开展的文娱活动少£F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡£G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分£H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足£I、其他：