【腹部】胆道疾病课件

胆道疾病解剖生理概要肝内胆管毛细胆管Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胆管肝外胆道肝总管胆囊和胆囊管胆总管Oddi’s括约肌特殊检查法一、超声检查：首选方法诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B超检查二、放射学检查腹部平片间接胆道造影口服胆囊造影静脉胆道造影直接胆道造影经皮肝穿刺胆道造影

Percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)内镜逆行胰胆管造影

endoscopicretrogradecholan-giopancreatognaphy,ERCP)术中或术后胆管造影CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)三、核素扫描检查四、术中或术后胆道镜检查胆石症一、胆石症发病率尸检：7%。B超普查：10%，女性多见二、胆石的分类胆固醇结石：以胆固醇的主要成份，占全部结石的50%胆色素结石：以胆色素为主，占37%混合结石：含胆固醇，胆红素，钙盐等，占6%黑色结石：占6%左右三、胆石的分布胆囊结石：占50%肝外胆管结石：占20-30%肝内胆管结石：占20-30%胆石形成的机制一、胆固醇类结石的形成胆固醇在胆汁中的溶解方式：微胶粒、泡胆固醇结晶的析出：Small三角座标糖蛋白基质的网状支架作用胆道动力因素二、胆色素类结石的形成Maki,T学说三、结石形成的三个基本环节沉淀颗粒的形成糖蛋白基质的作用胆道动力因素四、结石形成的诱因胆道感染胆汁淤滞胆道异物全身代谢因素胆囊结石一、临床表现静止性胆囊结石(Silentstone)胆绞痛非特异性消化道症状其他：急性胆囊炎、胰腺炎、胆管炎、胆囊积水、胆石性肠梗阻等；Mirzzi综合征二、体检一般无阳性体征三、辅助检查B超：首选，准确率95-98%口服胆囊造影：有助于诊断，且可了解胆囊功能、CT、MRI：价格昂贵，不宜常规采用四、诊断主要依靠病史，体检和B超检查五、治疗对症治疗胆绞痛：解痉、镇痛消化道症状：消炎、利胆无症状结石：一般无需治疗有下列情况时，可预防性切除胆囊OCG不显影结石直径>2.0cm糖尿病瓷化胆囊其他手术时社会因素手术治疗首选腹腔镜胆囊切除术保胆去石适应征选择严格，不能广泛使用药物溶石体外冲击波碎石经皮胆镜取石胆外胆管结石一、临床表现：取决于有无胆道梗阻和感染典型表现为Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸，间歇性症状是此病的特征二、体检：右上腹、剑突下有压痛、甚至肌紧张，或能扪及肿大的胆囊。三、辅助检查实验室B超直接胆道造影：ERCP或PTC病史、体检、辅助检查四、诊断五、治疗以手术治疗为主保守治疗：消炎、利胆、解痉手术治疗胆总管切开取石胆肠吻合术Oddi括约肌成形术内镜下括约肌切开取石术(EST)残余结石的治疗：纤维胆道镜取石肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，部分为单纯性肝内胆管结石一、临床表现反复的胆道梗阻和不同程度的胆管炎肝内胆管结石的症状特点：肝区胀痛、反复的胆管炎发作，而黄疸不一定出现肝外胆管结石的症状二、体检肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩击痛首选B超，其次PTC，ERCP及CT病史、体检、B超四、诊断三、影像学检查治疗以手术方法为主的综合治疗保守治疗：抗感染手术治疗：胆管切开取石，胆肠吻合，肝叶切除术残余结石：CHF取石急性胆囊炎一、病因95%由结石引起，其余为无结石性急性胆囊炎急性单纯性胆囊炎→急性化脓性胆囊炎→坏疽性胆囊炎二、病理三、临床表现以腹痛为主要症状结石性：胆绞痛明显非结石性：不明显病情重时，有寒战高热大多无黄疸四、体检

五、影像学检查

六、实验室检查

七、诊断右上腹压痛和肌紧张，Murply征(+),右上腹可触及肿大的胆囊或包块首选B超，99MTC-EHIDA敏感性达100%WBC升高，中性粒细胞升高不困难八、治疗非手术治疗手术治疗：胆囊切除术，胆囊造瘘术慢性胆囊炎70-95%合并胆囊结石症状不典型B超、OCG有助于诊断伴有胆囊结石者均应切除胆囊；无结石者，症状重，或胆囊功能丧失，建议切除胆囊

(Acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)急性梗阻性化脓性胆管炎一、病因结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、医源性等致病菌：大肠杆菌、厌氧菌胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染二、病理三、临床表现

起病急，发展迅速，重者短期内死亡，Reynolds五联征：Charcot三联征+低血压+精神症状腹痛：应病因不同而异寒战高热：为此病的特点黄疸：随病程长短及胆道梗阻程度而异低血压是此病的一个主要表现精神症状四、体检T>40℃：P120-140次/分；BP下降；R浅快,剑突下及右上腹压痛,肌紧张，肝肿大,有叩击痛胆囊肿大,Murphy征(+)WBC>20109/L，中性粒细胞增多。PLT降低，肝功能有不同程度受损五、实验室检查六、影像学检查

七、诊断

八、治疗B超、CTReynolds五联征原则： 紧急手术解除胆道梗阻并减压引流胆道胆管切开，T管引流术PTCD，EST，ENBD等非手术方法减压引流全身支持治疗胆道蛔虫病一、临床表现

二、影像学检查

三、实验室腹痛：症状重而体征较轻是本病的特点合并胆道感染时：寒战、高热和黄疸首选B超，其次为ERCPWBC轻度升高，嗜酸性粒大便蛔虫卵(+)四、诊断典型的临床表现，B超，ERCP可明确诊断一般治疗：解痉，镇痛、利胆、驱虫，抗感染手术治疗内窥镜治疗五、治疗胆囊息肉样病变肿瘤性：包括腺瘤和腺癌等非肿瘤性：炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等大多数无症状，在体检时B超发现治疗时，应综合下列因素：①息肉大小；②形态；③数目；④部位；⑤症状(Carcinomaofgallbladder)胆囊癌一、病因结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊等病理：多发性在胆囊体部和底部，80%为腺癌，淋巴转移多见。Nevin分期 Ⅰ期 粘膜内原位癌

Ⅱ期 侵犯粘膜肌层

Ⅲ期 侵犯全层

Ⅳ期 周围淋巴结转移

Ⅴ期侵及肝或转移其他脏器二、病理三、临床表现早期无特殊表现，仅有类似胆石症，胆囊炎的症状晚期：出现黄症，右上包腹块、腹水、消瘦等实验室：CEA、CA-19-9、CA-125阳性，但无特异性影像学：B超及CT四、治疗单纯性胆囊切除术：适用于NevinI期胆囊癌根治性切除术：适用于NevinⅡⅢⅣ期姑息性手术(carcinomaofbileduct)胆管癌一、病因胆管结石先天性胆管扩张症原发性硬化性胆管炎其他与下列因素有关胆管上1/3段最多见，主要是腺癌，其中高分化腺癌占60-70%。肿瘤生长缓慢，早期极少发生转移，主要沿胆管浸润扩散。二、病理三、临床表现主要症状为进行性加重的梗阻性黄疸其他消化道症状B超、MRI、PTC、ERCP等检查，有助于诊断手术切除为主，无法切除者，内引流或外引流四、治疗先天性胆管扩张症病因先天性胰胆管合流异常先天性胆道发育不良遗传因