岗前培训病历书写规范考核试题

岗前培训病历书写规范考核试题一、单项选择题1、病历书写的原则是客观、真实、准确、及时、完整、（）。[单选题]*A、标准B、规范√C、客观D、统一2、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。[单选题]*A、12B、20√C、24D、253、入院记录的书写形式不包括（）：[单选题]*A、再次或多次入院记录B、24小时内入出院记录C、死亡病例讨论记录√D、24小时内入院死亡记录4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）[单选题]*A、主诉B、现病史√C、既往史D、个人史5、患者有长期的烟酒嗜好，应记录于（）。[单选题]*A、现病史B、既往史C、个人史√D、家族史6、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。[单选题]*A、既往史√B、现病史C、家族史D、个人史7、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。[单选题]*A、24B、48√C、36D、728、日常查房，一般情况下中级医生每周不少于（）次，上级医生每周不少于（）次。[单选题]*A、3,1B、3,2√C、1,1D、2,19、日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。[单选题]*A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可√10、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。[单选题]*A、1B、2C、3√D、511、特殊情况下，手术记录可由（）书写。[单选题]*A、第二助手B、手术护士C、麻醉师D、第一助手√12、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。[单选题]*A、5B、6√C、7D、813、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。[单选题]*A、3天B、5天C、1周√D、2周14、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（）内到达。[单选题]*A、48小时，5分钟B、24小时，10分钟√C、48小时，10分钟D、24小时，5分钟15、病程记录书写下列哪项不正确（）。[单选题]*A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、每天均应记录一次√D、临床操作及治疗措施16、手术后，应连续（）天每天有病程记录及（）次上级医生查房记录。[单选题]*A、2,1B、3,1√C、4,2D、5,117、患者住院时间较长，应有经治医生（）对病情及诊疗情况进行总结，即为阶段小结。[单选题]*A、15天一次B、每月一次√C、两月一次D、由医生自行决定18、转入记录由转入科室医生于患者转入后（）小时内完成。[单选题]*A、转入前B、24小时√C、48小时D、72小时19、术后首次病程记录完成时限为（）。[单选题]*A、术后4小时B、术后6小时C、术后8小时D、术后即刻√20、下列不需要专项纸记录的是（）。[单选题]*A、抢救记录√B、术前小结C、术前讨论记录D、出院记录21、根据《术前讨论制度》，全科讨论应当由（）主持，必要时邀请相关科室参加。[单选题]*A、主管医师B、主治以上医师C、科主任√D、医疗管理部门22、根据《急危重患者抢救制度》，临床科室急危重患者的抢救，由（）的医师主持。[单选题]*A、科主任B、科室副主任C、主治以上级别D、现场级别最高√23、()是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。[单选题]*A、病程记录√B、上级医师查房记录C、首次病程记录D、阶段小结24、根据《手术安全核查制度》，明确手术安全核查表三个时段的具体执行内容，明确各核查信息项目“为什么做”及“如何做”。下列关于手术安全核查表，说法正确的是（）。[单选题]*A、麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术患者身份及手术医师B、麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术器械的完整和手术风险的预警。C、切开皮肤前，安全核查的关键内容是确认手术部位及手术方式D、患者离开手术室前，安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等√25、电子病历在患者出院后，需经（）审核确认后归档。[单选题]*A、科室主任B、主管医师C、病案室D、上级医师√26、根据《值班和交接班制度》，非当日入院需要交班的患者应包括（）、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划等。[单选题]*A、既往病史B、入院诊断C、门诊诊断D、目前病情变化√27、根据《会诊制度》，普通会诊应由（）及以上技术职称医师提出。[单选题]*A、主任B、主管C、主治√D、住院28、（）记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。[单选题]*A、既往史B、婚育史√C、个人史D、家族史29、手术患者术前及术后24小时应有（）医师查房。[单选题]*管床主治主刀√科主任30、根据《三级查房制度》，患者的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成，但诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施（）完成。[单选题]*A、实施前√B、实施时C、实施后D、痊愈后二、多项选择题1、主诉应该（）。[多选题]*A简明扼要√B能导出第一诊断√C可用诊断名称√D字数不得超过15字2、知情谈话包括（）：[多选题]*A、特殊检查√B、特殊治疗√C、体质异常可能有的诊疗措施风险√D、会诊记录3、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写（）。[多选题]*A、记录时间、病情变化情况√B、抢救时间（具体到分）及措施√C、参加抢救医务人员姓名既职称√D、抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致√4、手术安全核查表需（）、（）、（）三方核对，并签字。[多选题]*A、麻醉师√B、患者C、手术护士√D、手术医生√5、手术同意书应包含的以下哪项内容（）。[多选题]*A、术前诊断、手术名称√B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险√D、医患双方签名√6、出现以下哪项情况需要书写病程记录（）：[多选题]*A、检验结果出现危急值√B、更换抗生素用药√C、对病人进行输血√D、出现具有鉴别诊断意义的阴性或阳性结果√三、判断题1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）[单选题]*正确√错误2、凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）[单选题]*正确√错误3、日常病程记录可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，不需要上级医生审核。（）[单选题]*正确错误√4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（）[单选题]*正确√错误5、申请会诊，会诊单上有会诊科室意见就可以了，不需要再额外记录会诊意见。（）[单选题]*正确错误√X21.《病历书写规范》基本要求病历书写应当（）[单选题]*A.主观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、正确、准时、完整、规范C.客观、真实、准确、及时、完整、规范√D.客观、真实、正确、及时、完整、规范E.客观、真实、明确、及时、完整、规范2.病历书写一律使用（）书写日期和时间，采用（）小时制记录。[单选题]*A.阿拉伯数字，12B.阿拉伯数字，24√C.中文数字，24D.罗马数字，24E.中文数字，123.抢救完成后()小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到(分钟)，主持抢救的人员应当()。[单选题]*A.6，分钟,审核B.6，分钟,审核并签字√C.6，分钟,签字D.6，小时,审核E.8，分钟,审核并签字4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名。[单选题]*A.12，一助B.12，手术者C.24，一助D.24，手术者√E.24，二助5.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明（）、（）等情况，并取得其（）同意。[单选题]*A.医疗意外，替代医疗方案，明确B.医疗意外，替代诊疗方案，明确C.医疗风险，替代医疗方案，书面D.医疗风险，替代医疗方案，书面E.医疗风险，替代医疗方案，明确√6.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，()必须参加。术前讨论完成后，方可开具（），签署（）。[单选题]*A.经治医师，手术医嘱，授权委托书B.经治医师，手术医嘱，手术知情同意书C.科主任，手术医嘱，手术知情同意书D.术者，手术医嘱，麻醉知情同意书E.术者，手术医嘱，手术知情同意书√7.医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。任何单位和个人不得（）、（）、（）、毁灭或者抢夺病历资料。[单选题]*A.修改、伪造、藏匿B.篡改、伪造、隐藏C.修改、伪造、隐匿D.篡改、伪造、隐匿√E.篡改、变造、隐匿8.I类切口手术患儿预防使用抗菌药物时间一般不超过（）小时。[单选题]*A.24√B.48C.36D.72E.129.妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对（）和(）两方面的影响，美国食品和药物管理局按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及（）类，可供药物选用时参考。（）肝脏，肾脏[单选题]*B.妊娠，分娩，XC.母体，胎儿，ED.母体，胎儿，EE.母体，胎儿，X√10.由于对骨骼发育可能产生不良影响，（）类药物避免用于18岁以下未成年人。（）[单选题]*A.氨基糖苷类B.大环内酯类C.磺胺类D.喹诺酮√E.呋喃类11.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后()分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后()小时内完成。（）[单选题]*A.15，24B.10，24√C.15，48D.10，48E.15，7212.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（）[单选题]*A.患者本人，法定代理人√B.患者近亲属，授权委托人人C.患者近亲属，法定代理人D.授权委托人，法定代理人E.法定代理人，授权委托人13、有关病案质量监控的检查内容，叙述不正确的是（）[单选题]*A.入院记录应在24小时内完成B.首次病程记录应该在8小时内完成C.交接班医师应该在36小时内完成交接班记录√D.患者入院后48小时内应有上级医师查房记录E.死亡讨论记录应在患者死亡1周内完成14、下列关于病历书写不正确的是（）[单选题]*A.入院记录应在24小时内完成B.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成C.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成D.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成E.手术记录凡参加手术者均可书写√15、有关病历书写不正确的是（）[单选题]*A.首次病程记录必须由经治医师书写√B.病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录C.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况E.应记录各项检查结果及分析意见16、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）[单选题]*A.术前诊断、手术名称B.患者签署意见并签名C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.上级医师查房意见√E.经治医师和术者签名17、术后首次病程记录完成时限为（）[单选题]*A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即时√E.术后24小时18、在入院记录中记录疾病发展变化全过程的部分是（）[单选题]*A.主诉B.现病史√C.既往史D.个人史E.家族史19、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史√D.个人史E.家族史20、主治医师首次查房记录在患者入院后（）小时内完成、（）小时内完成副主任及以上职称医师查房记录（）[单选题]*A.48，72√B.24，48C.36，72D.24，72E.24，361、关于入院记录的签名（）[多选题]*A．书写入院记录的医师签名√B．住院医师书写的入院记录应有主治医师签名C．不允许实习医师书写D．允许实习医师书写但应由带教医师签名√E．进修医师书写的入院记录应有带教医师签字√2、主要诊断选择的一般原则包括（）[多选题]*A.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断√B.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断√C.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断√D.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断√E.疾病的临终状态可以作为主要诊断3、可供患者复印的病案内容有（）[多选题]*A.入院记录√B.护理记录√C.手术记录√D.病理报告单√E.医嘱单√4、住院记录的书写形式包括（）[多选题]*A.入院记录√B.再次或多次入院记录√C.24小时内入出院记录√D.24小时内入院死亡记录√E.死亡病例讨论记录5、手术安全核查记录由谁进行核对、确认并签字（）[多选题]*A.病房护士B.麻醉医师√C.手术医师√D.巡回护士√E.主任/副主任医师6、诊断名称一般由（）等要素构成。（）[多选题]*A.病因√B.部位√C.临床表现√D.检验诊断E.病理诊断√7、其他诊断的填写原则：（）[多选题]*A．先填写主要疾病合并症，后填写并发症B.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病√C.先填写主要疾病并发症，后填写合并症√D.先填写未治疗的疾病，后填写已治疗的疾病E.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病√8、手术及操作名称一般由()等要素构成（）[多选题]*A.部位√B.术式√C.入路√D.麻醉方式E.疾病性质√9、根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的()保密。泄露、或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。（）[多选题]*A.隐私√B.个人信息√C.单位信息D.家庭信息E.病情10、《医疗纠纷预