自动出院责任书

自动出院责任书患者姓名：_______性别：_______年龄：_______科室：_______床号：_______住院号：_______尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者_______住院治疗。因患者目前疾病状况尚需继续留院治疗，但由于患者个人原因，患者及家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院，特此向患者及家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：1.患者目前疾病治疗尚未终结，自动出院可能加重病情或使疾病反复，有可能出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或恶化的不良后果，甚至可能出现各种新的并发症或原有疾病进一步恶化的不良后果，严重时会威胁患者生命，导致死亡；2.自动出院可能增加患者原有疾病的复发，或需重新入院治疗，如有手术指征，可能错过手术最佳时机，增加手术风险，甚至可能增加死亡风险；3.自动出院可能使原有的治疗功亏一篑，导致疾病治疗不彻底、症状无法改善或者加重，增加今后治疗难度，增加治疗费用，甚至增加额外的治疗风险；4.自动出院可能无法报销部分或全部医疗费用，增加患者经济负担；5.自动出院患者可能出现精神、躯体及器官功能等各种障碍或残疾，甚至导致死亡；6.自动出院可能因患者原有疾病导致患者全身各个系统功能衰竭，随时可能出现心跳呼吸骤停而死亡；7.自动出院可能因患者原有疾病或自动出院后出现病情进一步恶化，出现各种急性、慢性并发症，严重时可能会威胁患者生命，甚至导致患者死亡；8.其他因患者自动出院而可能发生的无法预料的不良后果。患者及家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：本人自愿要求自动出院，本人充分理解患者目前的病情及可能出现的风险及不良后果，经慎重考虑后作出自动出院的决定，并自愿承担由此产生的一切风险和不良后果，与医院及医务人员无关。特此声明！患者签名：_______（如无法签名，请按手印）家属或患者的法定监护人、授权委托人签名：_______（如无法签名，请按手印）与患者关系：_______签字时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分医师签名：_______签字时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分注：本责任书一式两份，一份交由患者保存，另一份留存于病历中。自动出院责任书（1）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______病历号：_______住院科室：_______患者因_______。经过我院医护人员的积极治疗与精心护理，目前患者病情已趋于稳定仍需进一步治疗其他情况说明。然而，患者或其家属因_______提出自动出院请求。在医护人员已详细告知患者或其家属当前病情、治疗进展、出院可能带来的风险及后果后，患者或其家属仍坚持自动出院。为确保医患双方的权益，特签订本自动出院责任书，内容如下：一、患者或其家属已充分了解当前病情、治疗进展及出院可能带来的风险与后果，自愿选择自动出院。二、患者或其家属承诺在自动出院后，如出现任何病情变化或不良后果，均与本院无关，本院不承担任何责任。三、患者或其家属应妥善保管好医院提供的病历资料、医嘱及出院小结等相关材料，以备后续治疗或复诊之需。四、患者或其家属应积极配合后续治疗或康复计划，如有需要，可及时联系本院或转至其他医疗机构继续治疗。五、本责任书一式两份，医患双方各执一份。自双方签字盖章之日起生效。患者签字（或家属代签）：_______签字日期：_______医护人员签字：_______签字日期：_______医院盖章：_______盖章日期：_______注：本责任书仅为示例，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。在签订责任书前，请务必确保患者或其家属已充分了解相关风险与后果，并在医护人员指导下进行签字。同时，医院应妥善保管好责任书原件，以备后续查询或纠纷处理之需。自动出院责任书（2）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______科室：_______床号：_______住院号：_______尊敬的_______及其家属：您好！患者因_______接受治疗。经过我院医护人员的精心诊治和护理，患者病情已得到一定程度的改善。然而，患者现提出自动出院请求，经过我院医护人员的详细解释和劝说，患者及其家属仍坚持出院。在此，我院郑重告知患者及其家属：1.自动出院可能会导致患者病情恶化或复发，增加后续治疗的难度和风险。患者及其家属应充分了解并承担由此产生的一切后果。2.自动出院后，患者将无法得到我院医护人员的专业治疗和护理，如遇紧急情况，需自行承担救治责任。3.我院已对患者及其家属进行了充分的告知和解释，患者及其家属已充分了解自动出院可能带来的风险和后果，并自愿承担相应责任。患者及家属签字：患者签字：_______日期：_______家属签字：_______与患者关系：_______日期：_______医护人员签字：主管医师签字：_______日期：_______责任护士签字：_______日期：_______注：本责任书一式两份，患者及家属保留一份，医院存档一份。请患者及其家属务必仔细阅读并理解本责任书的内容，在签字前充分考虑并权衡利弊。一旦签字，即表示患者及其家属已充分了解并同意上述内容，自愿承担由此产生的一切后果。医院名称（盖章）：_______日期：_______自动出院责任书（3）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______科室：_______床号：_______住院号：_______尊敬的患者及家属：您好！患者目前在我院接受治疗，但基于患者自身意愿或其他原因，患者决定自动出院。在此，我们向您明确告知自动出院可能带来的风险及后果，并请您签署本责任书。一、风险及后果告知1.自动出院可能导致患者病情恶化或无法得到及时有效的治疗，增加并发症的风险。2.患者将失去在医院接受专业医护人员的监护和治疗，一旦发生意外或病情变化，可能无法得到及时救治。3.患者自动出院后，我院将不再承担任何医疗责任，相关医疗费用也将按照医院规定进行结算。二、患者及家属声明1.我们已充分了解并知晓自动出院可能带来的风险及后果。2.我们自愿选择自动出院，并承担由此产生的一切后果。3.我们将积极配合医院办理出院手续，并按时结算医疗费用。三、医院建议1.建议患者在考虑自动出院前，与主管医生充分沟通，了解病情和治疗方案。2.如患者坚持自动出院，请务必确保家属或陪同人员能够妥善处理患者的日常生活和病情变化。3.如在自动出院后出现病情变化或需要继续治疗，请患者及时就医。本责任书一式两份，医院与患者各执一份。请患者及家属认真阅读并签字确认。患者签字：_______日期：_______家属签字：_______与患者关系：_______日期：_______医院盖章：_______日期：_______自动出院责任书（4）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______科室：_______床号：_______住院号：_______尊敬的患者及家属：您好！患者目前在我院接受治疗，但经过医生详细解释病情及治疗方案后，患者或家属仍坚持选择自动出院。在此，我们郑重告知您自动出院可能带来的风险及后果，请您认真阅读以下内容，并签字确认。一、患者目前病情概述：二、自动出院可能带来的风险及后果：1.病情可能进一步恶化，甚至危及生命；2.放弃继续接受医院治疗，可能导致治疗效果不佳或延误治疗时机；3.出院后如需紧急救治，可能面临无法及时获得医疗资源的风险；4.其他可能出现的风险及后果。三、患者及家属意见：经过医生详细解释，患者及家属已充分了解上述风险及后果，但仍坚持选择自动出院。患者及家属自愿承担因自动出院可能带来的所有风险及后果，与医院无关。四、签字确认：患者签字：_______家属签字：_______（如有）签字日期：XXXX年XX月XX日医院告知人签字：_______告知日期：XXXX年XX月XX日注：本责任书一式两份，患者及家属、医院各执一份。请务必确保患者及家属在充分了解自动出院可能带来的风险及后果后，自愿签字确认。医院将尽力提供必要的出院指导和建议，但不对患者自动出院后的任何情况承担责任。（医院盖章）日期：XXXX年XX月XX日自动出院责任书（5）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______科室：_______床号：_______住院号：_______尊敬的_______及家属：您好！患者_______。鉴于患者目前病情及治疗情况，我院医护人员已向患者及家属详细告知了继续住院治疗的必要性、治疗方案、预后情况及可能出现的风险，但患者及家属经过慎重考虑后，仍坚持要求自动出院。为明确医患双方责任，避免日后发生争议，特签订本责任书。一、患者及家属确认：1.我方已充分了解并认可医院的诊断、治疗方案及预后情况；2.我方已了解自动出院可能带来的风险，包括但不限于病情加重、并发症、死亡等；3.我方自愿承担因自动出院而产生的所有风险和后果。二、医院声明：1.我院已履行了告知义务，充分告知了患者及家属继续住院治疗的必要性及可能的风险；2.患者及家属自动出院的行为，与我院的诊疗行为无关；3.患者及家属自动出院后，我院不再承担任何医疗责任。三、其他事项：患者家属签字：_______家属与患者关系：_______签字日期：XXXX年XX月XX日医护人员签字：_______签字日期：XXXX年XX月XX日注：本责任书一式两份，医患双方各执一份。自动出院责任书（6）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号：_______科室：_______床号：_______尊敬的_______：鉴于您目前因_______在本医院接受住院治疗，经医生评估，您目前的病情需要继续住院观察和治疗。然而，您或您的家属提出希望自动出院，即主动要求中断正在进行的住院治疗。在此，我们郑重告知您：自动出院可能带来病情恶化、并发症增加等健康风险，甚至可能危及您的生命。我们强烈建议您继续接受住院治疗，直至医生评估认为您可以安全出院。然而，如您或您的家属仍坚持自动出院，请您仔细阅读并理解以下内容，并签署本责任书：1.本院已向您或您的家属充分说明自动出