工作报告之一级医院自评报告

一级医院自评报告【篇一：申报“一级甲等”医院评审自查评估报告】富顺华英医院申报“一级甲等”医院评审自查评估报二0一四年四月为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下：第一部分医院基本情况医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡；编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。近年来，医院先后购置了dr数字x光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、c臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分实施分级管理申报“等级”评审回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：一、领导重视稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。8.乡村服务一体化管理工作。卫生院管理本镇各村卫生室和乡村医生，负责业务指导和技术培训。卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一并对村卫生室实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。9.新农合管理工作。卫生院严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，积极落实公示制。卫生院落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。卫生院无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为发生。10.卫生院能开展内、外、妇、儿科常见病、多发病的基本诊疗工作，内科方面可以诊治各种急、慢性病，能熟练完成胸腔、腹腔、腰椎穿刺及引流和心肺复苏等技术操作。能对昏迷休克、中毒及脑血管意外等危重病人进行及时有效的抢救。外科方面除一般一般开放性外伤清创缝合、体表肿物切除手术外，还能开展四肢骨折内外固定手术、烧伤去痂植皮术。11.卫生院放射室可开展胸、腹x线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅x光线平片检查，可以进行x线消化道钡剂造影，x线诊断符合率达80%以上。功能检查室可进行肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块的b超检查，以及早、中、晚期妊娠b超检查，妇科b超检查和心电图检查。化验室可开展血、尿、便三大常规及生化检查。12.卫生院各项工作都制定有明确的工作制度，各类专业技术人员职责明确并能严格执行。卫生院有《医疗机构执业许可证》，有完备的土地使用权证书，卫生院严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。13.卫生院能及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。14.卫生院有专人负责安全工作，院内重点区域安装有摄像头，有安全制度和应急方案。业务科室用电符合安全用电规定。15.卫生院院内绿化美化，干净整洁。科室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，病房内有起降式病床、床头柜，住院部安装了电热水器温馨舒适。根据以上自查结果分析，我院基本达到了一级甲等卫生院评定标准的要求。三级甲等综合医院自评报告书同志们：一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌！我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工！同志们，我们就甘于这样吗？不!我知道，你们不会甘于这样！全院员工都不会甘于这样！在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。医院办公会研究后决定：从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。一、为什么要创建三甲医院？经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。我们必须要通过三级甲等医院评审验收。才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要！是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要！我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙”医院复审。2005年以来，卫生部在全国深入开展医院管理年活动。2008年，四川省卫生厅公布了新的医院等级评审标准，启动了新一轮医院分级管理评审。我院对照新标准，各科室、各部门重点开展了以下九方面的工作:一是全面建设医院文化，构建和谐医院；二是严格依法执业，实施规范管理；三是合理设置医院组织机构，完善“科学、民主、法治”的决策机制；四是充分发挥医院三级质量管理组织作用，认真开展全面全员质量管理活动，继续实行综合目标长效管理；五是加强细节管理，认真落实“2008年中国患者安全十大目标”，保证医疗安全；六是统筹协调，推进学科建设和医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展；七是加强财务管理和信息管理，改善基础保障设施，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境；八是认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作；九是开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。经过以上工作，推进了医院的科学化、标准化、规范化建设与管理,促进了医疗质量与安全的持续改进。职工整体素质、医院整体技术实力和社会满意度以及和谐氛围都达到了历史最好水平；完成的门诊量和出院病人量也屡创新高。事实证明，三甲医院的创建，会带来医院全面、协调、可持续发展。因此，是医院发展的需要。二、要搞好三甲创建，有几点具体要求1、建立工作责任制。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立的创建领导小组，负责创建工作的领导、组织及实施工作。创建办公室在医院创建领导小组的领导下，制定医院创建实施方案、各阶段工作安排及要求，负责创建三甲医院的日常工作。2、按计划实施。各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，组织学习四川省综合医院评审新标准，查找不足，认真改进，要把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。3、发挥专业组的作用。全院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照四川省综合医院评审新标准、2004年三乙医院复审省卫生厅专家组意见，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4、加强督查考核。医院已经将创建三甲医院工作纳入了综合目标管理，并加大了考核奖惩力度。要坚持医院、职能科室—大科支部—科室的三级考核管理。各职能科室要按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工