红细胞分布宽度变化对ICU医院感染患者预后的影响

红细胞分布宽度变化对ICU医院感染患者预后的影响摘要:目的通过分析红细胞分布宽度（RDW）变化规律评估其对ICU院内感染重症病患者远期预后的影响。方法2014年1月至2015年6月收集重症医学科院内感染患者数据，以红细胞分布宽度指标分为正常组（＜15%）和增高组（＞15%），对比两组院内感染患者基础状况，生化指标，APACHEII评分，查尔森合并症指数等是否存在差异性，评估两组患者28天，90天生存率及死亡风险。结果共有66例患者入院，RDW增高组（31例）与RDW正常组（35例）相比28天，90天死亡风险明显增高（p＜0.05），COX多因素风险结果显示RDW（OR=1.110,95%CI=1.011-1.219,P=0.029）为独立的风险因素。结论ICU重症患者发生医院感染且伴有RDW增高时提示远期死亡风险增加。关键词：危重病；医院感染；红细胞分布宽度；预后ICU医院感染多发生于高龄，长期入住ICU，免疫功能下降，反复使用抗生素等危险因素患者，可导致患者ICU住院时间延长和死亡率增高。有研究表明红细胞分布宽度（RDW）对于重症患者及脓毒血症患者远期预后具有预测意义，因此我们拟通过回顾研究ICU内患者发生医院感染时RDW变化对这类患者远期预后影响的意义，为医院感染重症患者治疗过程中需重点关注的方向提供参考。资料与方法临床资料收集2014年1月至2015年6月重症医学科住院时间超过72小时以上且发生院内感染患者共66名，平均年龄（72.05±13.57）岁，其中男性48名（72.73%），女性18名（27.27%）。入组前有输血史，既往合并有血液或免疫疾病，肿瘤晚期及放弃积极治疗者排除研究。研究方法记录ICU入选患者确诊院内感染后72小时内RDW最大值，根据RDW参考值范围（11.0-15.0）分为正常组（＜15%）和增高组（＞15%），对比患者一般临床资料，查尔森合并症指数（CharlsonIndex），格拉斯评分（GCS），APACHEII评分，生化指标等，统计入选患者28天，90天生存情况及住院天数。诊断标准参照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，根据临床表现，感染指标，影像学及微生物学证据进行医院感染诊断。统计分析采用SPSS16.0统计软件，数据以均数±标准差(±s)或相应例数表示。计数资料用x2检验，计量资料用t检验。采用KaplanMeier法绘制28天，90天生存曲线。采用COX多因素回归法计算风险因素。P＜0.05认为差异有统计学意义。结果两组一般临床资料情况对比按RDW指标分为正常组（＜15%）35例和增高组（＞15%）31例，与正常组相比，增高组在血红蛋白，红细胞压积，血肌酐，查尔森合并症指数，GCS评分及APACHEII评分差异存在统计学意义（p＜0.05，见表1）。预后情况增高组除了在总住院时间上与正常组相比未见明显差异外，ICU住院天数明显延长，28天及90天死亡率增高，差异存在统计学意义（p＜0.05，见表2，图1）。风险因素分析28天死亡风险COX多因素回归分析未见统计学意义，90天死亡风险COX多因素回归分析发现血清肌酐水平（OR=1.004，95%CI：1.001-1.008，p=0.013）及RDW比值（OR=1.110,95%CI=1.011-1.219,P=0.029）为独立影响因素。讨论医院感染是ICU病房中经常需要面对的问题。长时间入住ICU患者医院感染发生率高达50%，其中高龄，有创操作，反复使用抗生素等因素是ICU患者医院感染高发的主要原因[1]。如何有效评估ICU重症患者发生医院感染时其远期风险对于制定治疗措施和观察治疗效果具有重要意义。近期临床研究发现RDW变化与脓毒血症患者严重程度及其预后具有相关性[2]。此外，亦有研究结果表明危重患者出院时如果伴有RDW增高其远期死亡风险亦明显增加[3]。因此我们认为通过评估ICU患者RDW变化有助于判断发生医院感染时患者病情严重程度及远期死亡风险。研究结果发现RDW增高组在28天及90天死亡风险明显高于正常组。90天COX多因素回归模型分析证实RDW是患者远期死亡风险的独立影响因素之一，当ICU患者发生医院感染且伴有RDW增高时其死亡风险较正常组增加一倍以上。红细胞分布宽度RDW是反映红细胞体积异质性的参数，过去常用于贫血类型的鉴别诊断。近年多个研究发现在心血管疾病，脑血管意外等病理生理过程时RDW变化常提示基础疾病恶化风险增大[4,5]。在炎症反应过程中，白介素-6，肿瘤坏死因子受体表达增加，炎症介质的释放影响骨髓造血功能及铁代谢，同时促炎因子也可以导致非成熟红细胞增生从而使RDW增加[6,7]。此外持续的氧化应激反应可以引起红细胞破坏加快，过多网织红细胞进入外周血进而导致RDW增高[8]。所以RDW异常提示患者存在炎症反应，组织低灌注，代谢障碍等多种病理状态。多项研究表明RDW可以作为冠心病及心瓣膜疾病发生不良事件的预测因子，但在本研究我们同时监测了钠尿肽前体及肌钙蛋白水平作为心脏功能参考指标，结果未发现两组存在差别，这可能与两组危重患者入组前均已出现BNP和CTNI不同程度异常有关[9]。血清肌酐水平在本研究RDW增高组较正常组明显升高，同时多因素COX风险分析也显示该因素是患者90天死亡风险的高危因素之一，这点与Oh等人[10]关于RDW可作为急性肾损伤患者预后影响的预测因子结论相似。综上所述，RDW变化可以作为ICU院内感染患者远期预后判断参考指标，当出现RDW持续增高时应警惕患者病情可能出现进一步加重，能否通过积极治疗而改善病人远期预后仍需要进一步研究。表1以RDW分组患者一般情况比较Table1PatientCharacteristicsbyRedCellDistributionWidth项目正常组（35例）增高组（31例）合计（66例）P值年龄（岁）男（总数）体温（℃）71±1429(35)37.5±0.873±1219(31)37.5±0.972.05±13.5748(66)37.48±0.880.3340.0590.901心率（次/分）103±21104±24104±220.917平均动脉压（MAP）85.63±12.7780.42±13.8683.18±13.440.117白细胞计数(x109/L)血红蛋白(g/L)红细胞压级(%)红细胞分布宽度(%)血小板(x109/L)动脉血PHCO2CP(mmol/L)CREA(umol/L)ALB(g/L)CTNI(ug/L)ProBNP(pg/ml)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)GCSCharlsonAPCHEII15.30±8.8299.21±18.9029.20±5.9113.00±1.39266.20±145.867.44±0.6928.13±6.4574.88±54.9628.16±7.120.14±0.345713.18±9218.75120.15±83.1514.06±42.9110.77±3.362.09±1.1220.49±6.1112.65±5.8784.45±14.6325.68±4.6218.21±2.75210.66±133.597.39±0.1426.46±6.12117.56±101.4928.19±4.780.35±0.637932.34±9181.21116.94±77.278.22±14.618.65±2.782.81±1.6224.58±4.4514.05±7.6492.28±18.4527.54±18.4515.44±3.37240.11±141.947.42±0.1027.35±6.3194.92±82.4328.18±6.090.22±0.496569.93±9022.49118.64±79.8411.32±32.719.77±3.272.42±1.4222.415.740.1620.0010.0100.0000.1130.1300.2870.0350.9860.1080.3520.8720.4730.0070.0380.003说明：CO2CP：二氧化碳结合力；CREA：血清肌酐；ALB：血清白蛋白；CTNI：肌钙蛋白I；ProBNP：B型钠尿肽前体；CRP：C-反应蛋白；PCT：降钙素原；GCS：格拉斯评分；CharlsonIndex：查尔森合并症指数；APCHEII：急性生理与慢性健康评分。表2两组患者预后情况比较Table2ComparisonsofoutcomesaccordingtoRDW预后指标正常组（35例）增高组（31）合计（66例）P值ICU住院天数总住院天数28天死亡（%）90天死亡（%）22.83±20.3153.51±59.167(20.00%)9(25.71%)52.26±51.1778.65±65.4716(51.61%)22(70.97%)36.65±40.5365.32±63.0023(34.85%)31(46.97%)0.0030.1060.0070.000。表3分组患者28天死亡风险因素分析Table3Coxproportionalhazardsanalysesfor28-day指标调整前P值OR（95%CI）调整后P值OR（95%CI）血红蛋白(g/L)红细胞压级(%)红细胞分布宽度(%)CREA(umol/L)GCSCharlsonAPCHEII0.4360.995（0.981-1.008）0.5790.987（0.944-1.033）0.0291.085（1.009-1.168）0.0741.003（1.000-1.006）0.2100.953（0.884-1.028）0.4351.069（0.904-1.266）0.0481.043（1.000-1.086）0.8550.996（0.951-1.043）0.7201.028（0.885-1.194）0.0681.091（0.993-1.199）0.1761.002（0.999-1.006）0.6391.025（0.925-1.135）0.9350.992（0.821-1.199）0.2651.034（0.975-1.097）表4分组患者90天死亡风险因素分析Table4Coxproportionalhazardsanalysesfor28-day指标调整前P值OR（95%CI）调整后P值OR（95%CI）血红蛋白(g/L)红细胞压级(%)红细胞分布宽度(%)CREA(umol/L)GCSCharlsonAPCHEII0.0700.987（0.973-1.001）0.0910.958（0.912-1.007）0.0101.096（1.022-1.176）0.0021.105（1.002-1.008）0.1780.951（0.884-1.023）0.0221.247（1.033-1.505）0.0131.051（1.010-1.093）0.9851.000（0.954-1.047