玻璃体腔注药及围注射期管理

玻璃体腔注药及围注射期管理

01

玻璃体腔注药的现状02

我国玻璃体腔注药术质量控制标准03

儿童玻腔注射的注意事项目

Contents

录√

眼科疾病治疗中不可或缺的一部分√

多种眼内注射用药带来很好的临床效果√

FDA

NMPA批准的眼内注射药物也越来越多√

虽然与IVT

有关的严重不良反应发生率低，但确实有风险，可造成永久性失明

√要寻找IVT

的特殊策略，以达到降低风险提高收益的目的玻璃体腔注射治疗

INTRAVITREAL

TREATMENT,IVT·

目前最热最多的是抗VEGF

的药物——nAMD/DME/RVO

等眼底血管性疾病·激素制剂：曲安奈德(TA),地塞米松缓释剂(Ozurdex)——多种疾病·

甲氨蝶呤——淋巴瘤·

马法兰拓普替康——视网膜母细胞瘤·

复达欣万古霉素——眼内炎·

两性霉素B伏立康唑——真菌性眼内炎·

更昔洛韦可耐(膦甲酸钠)——病毒性视网膜炎鉴于用于治疗感染性眼内炎的玻璃体腔注药术的特殊性

须重视眼内注射操作流程及围注射期处理!注射的药物和疾病·

多种眼底疾病的重要、甚至唯一的有效治疗手段·

与其他给药途径相比，具有显著优越性·药物作用目标针对性强，可增加治疗效果，起效快，易达到治疗所需浓度，易操作，能够降低

全身毒性反应·

目前尚无统一的、权威性的质量控制标准，尤其在涉及注射过程和质量的一些关键问题上(如

人员配备、设备保障、药物分装、注射技术和注射后随访等),始终没有达到共识我国玻璃体腔注药术的现状确定每种药物眼内的安全性和耐受性，不假药，不变性，不污染避免注射技术本身的风险操作程序对治疗效果会产生重要影响维持良好的收益-风险比很重要视网膜病使用的日益频繁及其潜在的风险，甚至可能致盲的感染，对眼科医师

造成的压力，均更突显质量控制的重要性和紧迫性避免玻璃体注射治疗带来风险玻璃体腔注药后并发症·

病情不能控制，继续注射或改用其他治疗方法·

结膜下出血·

角膜上皮损伤·

眼内压升高·

医源性白内障·

视网膜撕裂·

无菌性眼内炎·

玻璃体出血·

孔源性视网膜脱离·

眼内炎·

心脑血管意外·

与注射药物无关的不良事件·感染性眼内炎是危害患者视力的严重并发症，但发生率较低。据调查显示，玻璃体腔注射术后感染性眼内炎的发

生率仅为0.033%-0.110%,与机体应激状态、血糖升高、免疫下降等因素有关。·

革兰阳性菌是感染性眼内炎最主要的致病菌，占比高达95.9%。与其他有创治疗技术相同，玻璃体腔注射术同样存在一定的感染风险，但并无证据表明玻璃体腔注射术后发生感染性眼内炎的风险更高。Ophthalmology.2018Jan;125(1):66-74.doi:10.1016/j.ophtha.2017.07.005.刘广川，段易存玻璃体腔注射术围手术期预防性应用抗生素与感染性眼内炎发生率的关系分析[J]国际感染病学(电子版),2020,9(2):120.雷珠单抗0.005%3/54,776例贝伐单抗0.081%8/9,931例阿柏西普00/23,425例数据库研究，纳入在2006年1月1日至2016年11月30日之间接受抗VEGF

治疗的nAMD

志者。主要

预后指标：眼内炎的发生率和累积率，以及眼内炎12个月后VA

的变化。共计88,150次注射中有18

次(1/4,897次注射[0.020%];95%CI

为0.012-0.032)发展为感染性眼内炎。玻璃体腔内注射有风险，治疗需谨慎不同抗VEGF治疗后感染性眼内炎发病风险比较应引起高度重视术中因素患者因素

术后因素细菌感染细菌感染会导致急性术后眼内炎，一旦出现眼内炎，将严重影响患者视功能的恢复，因此预防感染十分关键细菌感染导致术后急性眼内炎影响患者术后视功能恢复眼部手术术后眼内炎发病率为0.07%-0.40%眼内炎造成的危害严重，如不及时治疗可导致视功能丧失，甚至眼球萎缩1.EifrigCW,et

al.American

Journal

of

Ophthalmology,2004,138(5):799-802.2.Wu

L,etal.Retina,2011,31(4):673.3.Joondeph

BC,et

al.Retina,2005,25(5):587-589.01

玻璃体腔注药的背景及现状

02

我国玻璃体腔注药术质量控制标准03

儿童玻腔注射的注意事项Contents目录在借鉴国外标准的基础上，结合我国国内眼科行业现状，共同讨论并最终确定了本标准中华眼科杂志2015年12月第51卷第12期ChinJOphthalmol,December2015,Vol.51,No.12·标准与规范探讨

·我国视网膜病玻璃体腔注药术质量控制标准中华医学会眼科学分会眼底病学组玻璃体腔注药术：是指因各种原因需要通过玻璃体入路将药物注入到玻璃体腔内的治疗技术鉴于用于治疗感染性眼内炎的玻璃体腔注药术的特殊性本标准仅适用于治疗非感染性眼后节疾病的玻璃体腔注药术(各种原因所致的眼内新生血管性疾病、黄斑水肿和非感染性炎症反应等疾病医疗机构基本要求·开展机构应为能够开展眼底病诊断与治疗的综合医院眼科或眼科专科医院·尤其应具备眼内炎治疗的经验和手段须具备内眼手术室·设置应符合卫医政发[2009]90号要求·

达到I

级特别洁净手术室标准，·且要求开展机构具有全身意外情况急救的能力，以应对注药过程中可能出现的危及生命情况注射环境·应与正规手术室大致相同，保证清洁程度，手术室应配备眼科手术显微镜，且推荐在显微镜下进

行操作。·

应强调抢救设备的必要性。我国玻璃体腔注药术质量控制标准我国玻璃体腔注药术质量控制标准实施人员获得医师执业证书且执业范围为眼科专业的从业人员，须具有主治医师及以上专业技术职称和4年以上临

床诊疗工作经验。操作人员只须具备玻璃体腔注射给药知识，并接受过眼科学分会或学组组织的相关培训即可，并不要求能

进行玻璃体手术操作术前患者准备·术前每次签署知情同意书，术眼准备与眼科内眼手术基本相同。心脑血管异常等危

及生命的相关情况和药物过敏史是必须提及的，术前应使用抗感染药物1-3

d,

每

天3或4次·

护士或医师要标记注射眼，并冲洗泪道和清洁结膜囊，各机构可使用各自的标记方

法，如在面部标记、腕带佩戴在不同位置或手持凭单等，患者进入手术室前，应更

换好清洁隔离衣并带帽子我国玻璃体腔注药术质量控制标准注射药物管理·应按手术药物使用管理规定存放，避光和温度控制等按说明书要求进行。·

药品要由双人核对(药品名称和规格);使用前须检查包装的完整性(是否有破损),定期检查有效期，使用前

查看有效期；使用前观察药物性状(是否有沉淀、变色及混浊)等。·考虑眼内注药术后易发生眼内炎等问题，故所有药物一旦开封，均禁止再次回收器械准备·

结合目前国内现状，玻璃体腔注药术宜使用27G

以上型号的注射器；·

对于抗血管生成药物

→29G以上型号的注射器(长度12-15mm),·术中可能用到的器械必须为无菌，严禁多人共用注射器为尽可能避免发生眼内炎，原则上不主张双眼同时治疗，但若有特殊情况，对侧

眼应按照内眼手术原则，重新消毒并更换药物和注射器我国玻璃体腔注药术质量控制标准麻醉、消毒·对绝大多数患者而言，表面麻醉完全可以完成手术操作；建议使用新开

启的表面麻醉剂。·对于新生儿、儿童等无法配合的患者，可采用全身麻醉方式·

国内表面麻醉药：盐酸丙美卡因，0.01%,倍诺喜(盐酸奥布卡因)

·术眼消毒前进行二次滴眼，相隔5min以往指南当无明显禁忌症时，为了便于注射后监测

眼底情况，可在麻醉和消毒前给予短效散瞳剂散瞳我国玻璃体腔注药术质量控制标准我国玻璃体腔注药术质量控制标准术中消毒·根据国际相关指南，浓度为5%的聚维酮碘可用于结膜囊消毒，而10%的聚维酮

碘适合皮肤消毒·但限于目前国内只有浓度为5%的聚维酮碘，故结膜囊和面部皮肤统一使用5%

的聚维酮碘·术眼皮肤消毒按照内眼手术消毒方法，眼周皮肤消毒至少2次将无国眼科手术巾覆盖干眼部贴一次性无菌贴膜置入无菌开睑

器我国玻璃体腔注药术质量控制标准术中消毒·根据国际现有资料，聚维酮碘的作用时间至少应为3min·为减少消毒剂对眼部的刺激，作用3-5min后，应使用无菌水冲洗干净

·结膜囊消毒后避免再应用任何眼药水滴眼我国玻璃体腔注药术质量控制标准注射医师要求·按内眼手术标准佩戴口罩和帽子，进行手部消毒。·戴无菌手套，若多个患者顺序接受治疗，建议医师穿手术衣

·如果是双眼操作，需要更换手套我国玻璃体腔注药术质量控制标准注药操作标准化过程·操作部位：多选择在颞上下，避免触碰患者睫毛，进针部位距离角膜缘3.0-4.0mm·操作方法：缓慢刺入巩膜，针尖指向玻璃体腔中心方向，进针深度6mm

以上，稳定后缓慢注入，缓慢抽出注射针，菌棉签按压注药部位(10

s左右)防止药物返流。·检查是否有光感后结膜囊应用抗菌素和/或抗炎眼药凝胶，包眼分装操作·核实分装的药物，每1次药物分装的过程中均采用双人核查方式，在严格的无菌环境下进行。操作者应刷手

后佩戴无菌手套进行操作·应在药物刚启封后进行。每瓶药物只能被分装抽药1次。首先消毒橡胶盖，抽取药物的针头只能穿刺橡胶盖1次，分装时仅更换注射器，抽药针头不得拔出。禁止每抽1次药物就穿刺1次橡胶盖，这样会大大增加污染的

风险。经抽药针头穿刺过的药物必须在6h内用完，超过6h则须丢弃。若抽药针头穿刺时的空气质量低于国际

组织标准分类5级环境(百级空气层流),则剩余药液须在1h

内使用·应详细记录药品的批次编号、患者姓名和注射器批次编号，在发生感染事件时这些信息将有助于排查原因及追踪患者我国玻璃体腔注药术质量控制标准注射后处理◆注药术后怀疑眼压高时要测量眼压◆术后给予患者抗生素眼液，每天3~4次，共3d◆术后1周内须对患者进行监测，建议注射后1-3d在门诊进行裂隙灯显微镜检查◆术后须告知患者，若出现以下症状应立即向主治医师报告：眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、出现

浮游体(飞蚊症)或视力下降◆可安排专用电话，以方便患者询问◆发现眼内炎要及时处置，并上报医院感染控制科我国玻璃体腔注药术质量控制标准01

玻璃体腔注药的现状02

我国玻璃体腔注药术质量控制标准

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儿童玻腔注射的注意事项Contents录目抗VEGF早产儿视网膜病变

CoatsFEVR色素失禁症儿童玻腔注射的注意事项葡萄膜炎

血管炎

黄斑水肿视网膜母细胞瘤抗生素抗病毒抗肿瘤眼内炎适应症激

素IVT

已成为眼科患者日常管理的一部分为保证玻璃体腔注射规范而安全地应用于临床，对医生进行培训并推进玻璃体腔注射标

准操作流程很有必要严格控制玻璃体内注射的治疗风险，使治疗效益最大化结语药物名称特点雷珠单抗单克隆抗体片段(FAB)比抗体母体分子小得多，能更紧密的结合到

VEGF-A上康柏西普VEGFR-Fc融合蛋白可包裹VEGF,更好的阻断VEGF与受体的结合阿柏西普VEGFR-Fc融合蛋白半衰期更长VEGFA亲和力明显提高抑制多靶点：VEGFA、VEGFB、PGF给药剂量优势明显，与雷珠单抗的1月1次给药方

案相比，后续可维持2个月1次的治疗间隔。1.The

Diabetic

Retinopathy

Clinical

Research

Network.Aflibercept,bevacizumab,or

ranibizumabfordiabetic

macularedema.N

Engl

J

Med.2015,26;372(13):1193-203.3种抗VEGF

药物的区别阿柏西普医保限定条件1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(nAMD)2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害同时应符合以下条件：需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方

E

首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5曰

山m

山

目事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全身阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算*各城市执行时间及报销政策以各地医保局公布为准RESTRICTEDPP-EYL-CN-0730-1

仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据阿柏西普医保谈判价格每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。4100元/支雷珠单抗

3950元/支康柏西普

4160元/支其他药物价格本品适用于治疗成人的新生血管(湿性)年龄相关性黄班变性(nAMD)

和糖尿病性黄逛水肿

(DME)。【用法用量】本品仅供眼玻璃体内注射用，推荐剂量为2mg同柏西普，相当于50微升。

对于nAMD,初始3个月连填每月注时一次，然后每两个月注射一次或根据

视力和/或解剖学结果进一步延长治疗间隔，可采用治疗和延长”(T&E)的方案；对于DME,初始5个月连续每月注射一次，然后每两个月注射一次，治疗12个月后，可根据视力和/或解剖学结果延长治疗间隔，详见说

明书，【不良反应】玻璃体内注射本品时，出现与注射操作相关的研究眼报部严重不良反应的频率不到1/1,900,这些严重不良反应包括言、眼内炎、视同膜脱离、外伤性白内障、白内障、玻璃体出血、玻璃体脱商、眼内压升高(详见【注意事项】),最常见的不良反应(在接受本品治疗的志音中，发生率至少为5%)为结膜出血(25%)、视力下降(11%)、眼高(10%)等，详见说明书。动脉血栓栓在事件(ATES)

是与全身性VEGF抑制存在潜在相关性的不良事件。玻璃体内注射VEGF抑制剂后，理论上存在发生卒中及心肌梗死等动脉血栓栓塞事件的风险，在nAMD、DME

等多个眼底疾房人群的临床试验中观案到的动脉血栓栓事件的发生率较低，在各适应征研究中，回柏西苷组与相应对照组之间未见明显的组间差异。同所有的治疗性蛋白质费离露汽照明素中有阳在出现晚发反应的时可相。【禁忌】1.对活性成份阿柏西普或本品中任一辅料过数。动性或疑似眼部或眼周感染。3【酒注意

项怪】锅爽盟眼内压升高空内

栖

变

满使用本品在糖化血红蛋白(HbA1c)超过12%或增殖性糖尿房性视网膜病变

的精尿病击者或音型糖尿病导致的DME

患音中进行冶疗的经验有限，尚未儒见李耀集禽盈凿蓬售离妈理制聚嘉望的清凳虚嘴宋儡卷疗的数据。处置