查询病历委托书样式四种

查询病历委托书样式四种合同编号：__________合同各方信息：甲方：（全称名称）乙方：（全称名称）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行病历查询事宜，达成如下协议：一、委托事项1.1甲方委托乙方对甲方的病历资料进行查询。1.2甲方应向乙方提供与病历查询相关的所有必要信息。1.3乙方应在甲方提供的信息基础上，按照本合同约定的条件进行病历查询。二、查询条件2.1乙方查询病历的时间范围为：__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。2.2乙方查询病历的医院为：__________医院。2.3乙方查询病历的患者为：__________（患者姓名）。2.4乙方查询病历的内容为：__________。三、查询结果3.1乙方应在查询病历后，向甲方提供真实、完整的查询结果。3.2乙方应对查询结果中的患者隐私信息进行保密，不得泄露给任何第三方。3.3乙方应在查询结果中注明：病历资料的来源、查询时间、查询人员等信息。四、费用及支付4.1甲方应支付乙方的查询费用为：人民币__________元整。4.2甲方支付查询费用的方式为：__________。4.3甲方应在乙方完成病历查询后，支付查询费用。五、违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方违反本合同的约定，泄露患者隐私信息的，应承担相应的法律责任。六、争议解决6.1对于本合同的解释或履行发生的任何争议，双方应协商解决。6.2如果协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方：（盖章）__________乙方：（盖章）__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病历资料2.查询委托书3.查询费用支付凭证4.患者隐私保护承诺书5.查询结果确认书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间支付查询费用，视为违约。2.甲方未提供准确、完整的病历查询信息，导致乙方查询，视为违约。3.乙方泄露患者隐私信息，视为违约。4.乙方未按约定时间提供查询结果，视为违约。5.任何一方未履行合同约定的其他义务，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历：医疗机构在医疗活动中形成的关于患者病情、诊断、治疗等方面的记录。2.患者隐私：患者在就医过程中涉及的个人身份信息、疾病信息等应予以保密的信息。3.违约：合同一方未履行合同约定的义务。4.查询费用：甲方为获取病历查询结果支付给乙方的费用。5.查询结果：乙方根据甲方提供的信息查询到的病历相关信息。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供准确、完整的病历查询信息。解决办法：乙方应与甲方沟通，要求甲方提供准确、完整的查询信息。2.问题：乙方查询任务。解决办法：乙方应与甲方沟通，说明原因，并协商解决方案。3.问题：甲方未按约定时间支付查询费用。解决办法：乙方应提醒甲方履行支付义务，必要时可依法追讨欠款。4.问题：乙方泄露患者隐私信息。解决办法：乙方应立即采取措施防止隐私泄露，并向甲方道歉，依法承担相应责任。5.问题：合同履行过程中发生其他争议。解决办法：双方应积极协商解决，协商不成时可依法向人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.个人申请查询自己的病历信息。2.保险公司为核实理赔申请人的病情，委托第三方查询病历。3.企事业