《淋巴瘤骨髓瘤》课件

淋巴瘤·骨髓瘤南方医院血液科主治医生黄芬2012-5-181《淋巴瘤骨髓瘤》淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL2《淋巴瘤骨髓瘤》一、总论1.病因学2.起源3.分型4.共同临床表现5.实验室检查6.分期与分组7.鉴别诊断3《淋巴瘤骨髓瘤》大部分不清楚病毒感染颇受重视Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相关的高度恶性淋巴瘤——EB病毒日本成人T细胞白血病/淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒I型T细胞皮肤淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒II型1.病因学总论基础知识4《淋巴瘤骨髓瘤》先天性和获得性免疫缺陷免疫抑制药物、移植、HIV感染环境中的毒物农业杀虫剂、除草剂、肥料、有机溶剂、染发剂家族遗传性基础知识总论5《淋巴瘤骨髓瘤》2.起源淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关成熟阶段的淋巴细胞，幼稚阶段的相对少见免疫系统的恶性肿瘤～～～～～～～～～～～～～～～总论基础知识6《淋巴瘤骨髓瘤》总论7《淋巴瘤骨髓瘤》3.分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）结节性淋巴细胞为主型、典型两种类型非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）B细胞性和T/NK细胞性：各有13种基础知识总论8《淋巴瘤骨髓瘤》淋巴组织肿瘤WHO（2001）分型霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）典型霍奇金淋巴瘤（CHL）－结节硬化典型霍奇金淋巴瘤（NSHL）－富淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LPHL）－混合细胞典型霍奇金淋巴瘤（MCHL）－淋巴细胞消减典型霍奇金淋巴瘤（LDHL）原始B细胞肿瘤

B-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）

B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区淋巴瘤（SMZL）毛细胞白血病（HCL）

浆细胞骨髓瘤（PCM）骨孤立性浆细胞瘤髓外浆细胞瘤

粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）

滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）原始T细胞和NK细胞肿瘤

原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）原始NK细胞淋巴瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤

T-幼淋巴细胞白血病（T-PLL）

T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞白血病/淋巴瘤

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿赛塞里综合征原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）

周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管原始免疫细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变大细胞淋巴瘤（ALCL）总论基础知识9《淋巴瘤骨髓瘤》Real分类惰性淋巴瘤（低危）滤泡性淋巴瘤（I、II级）边缘区B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤结内边缘区B细胞淋巴瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤侵袭性淋巴瘤（中危）弥漫性大B淋巴瘤成熟（外周）T细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤（高危）Burkitt淋巴瘤原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤其他淋巴瘤Real分类——欧美淋巴瘤分类系统总论拓展内容10《淋巴瘤骨髓瘤》4.共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块任何部位：淋巴结、扁桃体、脾和骨髓是最易累及的部位多样性总论重点11《淋巴瘤骨髓瘤》病理活检诊断金标准形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（免疫球蛋白和T细胞受体基因重排）血常规/涂片正常/大致正常；嗜酸细胞增多（HL）；淋巴细胞增多；正细胞正色素性贫血；全血细胞减少；血涂片部分可见淋巴瘤细胞；高度侵袭性可见原始细胞影像学检查浅表淋巴结：B超、放射核素纵隔和肺：X线、CT肝脾：B超、CT、放射核素、MRI全身：PET-CT生化血沉、Ferr、LDH、β2-微球蛋白ALP升高（骨骼浸润）；部分伴有自免溶贫骨髓涂片部分有骨髓浸润（IV）[正电子发射计算机体层显像]生化影像进行肿瘤定位和定性5.实验室检查总论重点12《淋巴瘤骨髓瘤》6.AnnArbor分期

1966年I期仅限于1个淋巴结区（I）或单个结外器官局部受累（IE）II期累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（II），或病变局限侵犯结外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（IIE）III期横膈上下均有淋巴结病变（III），可伴脾累及（IIIs），结外器官局限受累（IIIE），或脾与局限性结外器官受累（IIISE）IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属IV期累及的部位可采用下列符号：E：结外；X：直径10cm以上的巨块；在第5～6胸椎平面大于纵隔宽度的1/3；M：骨髓；S：脾脏；H：肝脏；O：骨骼；D：皮肤；P：胸膜；L：肺总论重点13《淋巴瘤骨髓瘤》6.分组A组无全身症状B组有全身症状：发热：38度以上，连续3天，且无感染因素盗汗：入睡后出汗体重减轻：6个月体重减轻10％以上总论重点14《淋巴瘤骨髓瘤》7.鉴别诊断局部淋巴结肿大——与淋巴结炎、恶性肿瘤转移鉴别结核性淋巴结炎多局限于颈部两侧，可彼此融合，于周围组织粘连，晚期由于软化、破溃而形成窦道以发热为主要表现的淋巴瘤——与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎鉴别15《淋巴瘤骨髓瘤》结外淋巴瘤——与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别R－S细胞——除HL外，还可见于传单、结缔组织病及其他恶性肿瘤，单独见到R-S细胞不能枉下诊断，结合组织学背景16《淋巴瘤骨髓瘤》课间休息……17《淋巴瘤骨髓瘤》淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL18《淋巴瘤骨髓瘤》二、HL1.概述2.临床特点3.组织学特点4.预后因素5.治疗19《淋巴瘤骨髓瘤》1.概述HL在我国仅占8~11%，在国外占25%多见于青年绝对发病率没有明显变化来源于被激活的生发中心后期B细胞HL20《淋巴瘤骨髓瘤》2.临床特点1、特别好发于颈部淋巴结（60~80%）其次是锁骨上淋巴结、腋下淋巴结；韦氏环受累少见，如受累常提示NHL淋巴结可活动，也可粘连、融合成块；触诊有软骨样感觉；可出现时大时小的现象饮酒后淋巴结疼痛HL重点尤其是左侧21《淋巴瘤骨髓瘤》2、原因不明的持续发热为首发症状占30～40％男性，年龄较大，常有腹膜后淋巴结累及周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者3、结外器官浸润少见4、B症状：33％5、全身瘙痒：多见于青年女性6、转移方式：临近依次转移，跳跃播散少见HL重点22《淋巴瘤骨髓瘤》2.临床特点经典型HL病理分类临床特点富淋巴细胞型结节硬化型（80％）混合细胞型（17％）淋巴细胞消减型病变局限，预后较好年轻人多见，诊断时多为I、II期，预后相对好有播散倾向，预后相对较差老年人多件，诊断时多为III、IV期，预后差HL基础知识23《淋巴瘤骨髓瘤》3.组织学特点由少数散在体积大的单核（霍奇金细胞）和多核瘤细胞（R-S细胞）和周围大量非肿瘤性反应性细胞组成肿瘤细胞常常被T细胞围绕形成花环样图案HL～～～～～～～～～～～～基础知识～～～～～～～～～24《淋巴瘤骨髓瘤》霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型HL典型HL25《淋巴瘤骨髓瘤》结节性淋巴细胞为主型HL结节往往比滤泡性淋巴瘤和反应性增生的结节大，相互靠拢，没有套区三个爆米花细胞（箭头所指），典型的分叶核，背景中可见小淋巴细胞和少数组织细胞HL26《淋巴瘤骨髓瘤》R-S细胞特点：

胞体多数较大（形态极不规则）

单核/多叶核（外形不规则，可呈镜影状），核仁大而明显HL经典型HL重点27《淋巴瘤骨髓瘤》4.预后因素早期HL（I或II期患者）进展期HL（IPI）年龄>40岁血沉>50mm/h或有B症状时>30mm/h>=4个不同的淋巴结受累，纵隔肿块比例>0.35其他：性别组织学改变病变局限在颈部上面的淋巴结贫血低血清白蛋白水平HB<10.5g/dl男性IV期年龄>=45岁白细胞>16G/L淋巴细胞减少<0.6G/L或分类<8%白蛋白<40g/L无不良因素：5年OS>95%有不良因素>85%DFS和>90%的OS无不良因素：5年FFS84％每增加一个不良因素使FFS减少7％当患者有4～7个不良因素时5年FFS为40％OS：总生存；DFS：无病生存；FFS：累计生存HL拓展内容28《淋巴瘤骨髓瘤》5.治疗临床分期主要疗法IA,IIAIB,IIB,IIIA,IIIB,IV扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字式联合化疗（ABVD）+局部照射A：阿霉素；B：博来霉素；V：长春花碱；D：甲氮咪胺HL重点29《淋巴瘤骨髓瘤》淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、HL三、NHL30《淋巴瘤骨髓瘤》三、NHL1.概述2.临床特点3.遗传学4.预后因素5.常见类型NHL6.治疗

31《淋巴瘤骨髓瘤》1.概述随年龄增长发病增多；男>女；发病率稳步上升环境恶化寿命延长组织病理学的进步有关NHL32《淋巴瘤骨髓瘤》2.临床特点除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速多中心起源，跳跃式播散；无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大较HL少结外浸润较HL多，尤其是侵袭性NHL常以高热或各器官、系统浸润症状为主要临床表现NHL重点33《淋巴瘤骨髓瘤》3.遗传学t（14；18）——滤泡淋巴瘤t（8；14）——Burkitt淋巴瘤t（11；14）——套细胞淋巴瘤t（2；5）——Ki-1＋（CD30＋）间变大细胞淋巴瘤3q27异常——弥漫大B细胞淋巴瘤NHL拓展内容34《淋巴瘤骨髓瘤》4.预后因素一般身体情况不良的B症状

年龄>60岁

III～IV期

结外病变>=2个巨大病变>10cmT细胞表型

LDH升高

β2-微球蛋白升高

Ki-67高水平

BCL-2蛋白表达

P53突变低度恶性转化为高度恶性NHL拓展内容35《淋巴瘤骨髓瘤》国际预后指数（IPI）

年龄大于60岁分期III或IV期

>=2个结外病变全身状态评分>=2分

LDH升高能够活动及自理，但不能从事工作，白天卧床时间不超过50％NHL拓展内容36《淋巴瘤骨髓瘤》评分危险度CR5年OS0～1234～5低危低中危中高危高危87％67％55％44％73％51％43％26％CR:完全缓解OS:总生存IPI指数与预后NHL37《淋巴瘤骨髓瘤》5.1弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见的NHL，侵袭性可发生在任何年龄，但通常发病年龄大于40岁50％患者表现为局限的I或II期，弥漫性结外浸润不常见33％患者会伴发全身症状结外浸润最常见的部位为胃肠道，约占30％～40％5年生存25％(美罗华联合治疗出现后上升至70%左右)NHL重点38《淋巴瘤骨髓瘤》5.2滤泡性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤，中、老年发病1个或1个以上部位的无痛性淋巴结大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身症状15～20％B细胞性，起源于生发中心的肿瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18）化疗反应好，生存期长（8-10年），但不能治愈反复复发，30％进展为弥漫大B细胞性淋巴瘤NHL重点39《淋巴瘤骨髓瘤》5.3周围性T细胞淋巴瘤最常见的T细胞淋巴瘤，侵袭性CD4+或CD8+临床表现不一，80％诊断时为III～IV期全身症状、骨髓、皮肤累及常见疗效较差NHL重点40《淋巴瘤骨髓瘤》6.治疗化疗：惰性NHL放/化疗有效尽可能推迟化疗病情有发展可给予苯丁酸氮芥或CTX联合化疗COP/CHOP进展不能控制可用FC侵袭性NHL以化疗为主：CHOP、EPOCH、Hyper-CVAD、VDLP对残留肿块，局部巨大肿块或CNS受累，可放疗NHL重点41《淋巴瘤骨髓瘤》6.治疗生物治疗：单克隆抗体、干扰素、抗幽门螺杆菌的药物骨髓或造血干细胞移植55岁以下重要脏器功能正常缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤骨髓无浸润可考虑自体移植原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤放疗/化疗效果差则应行allo-BMT免疫化疗NHL美罗华——成功应用于CD20表达阳性的淋巴瘤中，明显提高长生存，尤其在弥漫大B细胞淋巴瘤患者。42《淋巴瘤骨髓瘤》多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma）43《淋巴瘤骨髓瘤》1.概述2.病理生理学3.临床特点4.实验室检查5.诊断6.分期7.预后因素8.鉴别诊断9.治疗44《淋巴瘤骨髓瘤》1、概述我国的发病率1/10万，低于西方国家发病年龄50～60岁，40岁以下少见男：女＝3：2MM45《淋巴瘤骨髓瘤》2、病理生理学骨髓瘤细胞骨骼破坏、高钙血症：IL-6、IL-1、TNF-α以及RANK-配体的分泌刺激骨髓瘤细胞和破骨细胞增殖导致贫血：骨髓瘤细胞浸润骨髓基础知识MM46《淋巴瘤骨髓瘤》M蛋白易感染：正常免疫球蛋白受抑制高黏滞血症：IgA多见出血倾向：M蛋白包在血小板表面，与纤维蛋白单体结合，直接影响VIII的活性淀粉样变性：IgD多见47《淋巴瘤骨髓瘤》肾功能损害游离轻链：肾小管变性、扩张高钙血症：多尿/少尿尿酸增多：肾小管功能受损48《淋巴瘤骨髓瘤》3、临床特点起病较隐匿，20％常规检查中发现骨痛/病理性骨折：大多数出现随病情发展而加重疼痛部位多在骶部、其次为胸廓和肢体自发性骨折：多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎胸、肋、锁骨连接处串珠样结节者为本病特征之一MM重点49《淋巴瘤骨髓瘤》疲乏无力：大于50％，可为首发表现反复感染：10％肾功能损害：烦渴、多尿、夜尿或浮肿：10％高钙血症，高粘滞综合症表现：部分出现，具体为反应迟钝，视力障碍，紫癜及出血倾向神经病变、脊髓受压、淀粉样变、凝血障碍重点MM50《淋巴瘤骨髓瘤》4、实验室检查——筛选检查血常规和涂片60％正细胞正色素贫血，红细胞呈缗钱状排列骨痛部位X线病理骨折或溶骨性损害血清ALB、G，Ca、ALP、尿酸ALB减低，G大部分明显增高，20％高钙血症，ALP大致正常，尿酸可能增高血清免疫球蛋白监测免疫缺陷血清蛋白电泳80％出现异常蛋白血症尿常规90％有蛋白尿尿本周蛋白22％有本周蛋白出现MM重点51《淋巴瘤骨髓瘤》4、实验室检查——确诊检查骨穿/活检浆细胞浸润，可能是发现不分泌型的唯一手段骨骼放射线检查80％有溶骨损害、骨折，5％～10％仅有骨质疏松，15％正常免疫固定测定异常M成分：IgG52％，IgA21％，IgD2％，IgM0.5％，IgE<0.01％，轻链型15％，不分泌型1％MM重点52《淋巴瘤骨髓瘤》基础知识A、B成熟浆细胞；C、D不成熟浆细胞较成熟浆细胞：染色质粗，胞浆丰富，核/浆比例低，罕见核仁较不成熟浆细胞：染色质疏松，核/浆比例高，核仁明显MM浆细胞浸润骨髓53《淋巴瘤骨髓瘤》颅骨溶骨改变MM54《淋巴瘤骨髓瘤》股骨溶骨改变MM55《淋巴瘤骨髓瘤》MM

血清蛋白电泳免疫固定电泳M成分56《淋巴瘤骨髓瘤》终末器官损害1.骨损害：溶骨性1损害或压缩性骨折2.血钙：高于正常上限0.25mmol/L，或矫正后>2.75mmol/L3.肾功能不全：Cr>173μmol/L4.高粘滞症状5.淀粉样变6.反复感染MM拓展内容57《淋巴瘤骨髓瘤》5、诊断

年龄大于50岁患者出现骨痛、嗜睡、贫血、反复感染、肾功能损害、高钙血症或神经病变并伴有缗钱状红细胞、血沉增快、血浆容量增高时应怀疑MM的存在MM重点58《淋巴瘤骨髓瘤》诊断标准：1个主要指标＋1个次要指标或者包括①②的三条次要指标主要指标①骨髓中浆细胞>30%②活检证实为骨髓瘤③血清中有M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，或尿本周蛋白>1g/24h次要指标①骨髓中浆细胞10～30％②血清中有M蛋白，但未达上述标准③出现溶骨性病变④其他正常的免疫球蛋白低于正常值50％MM重点59《淋巴瘤骨髓瘤》6、Durie－Salmon分期MM肿瘤负荷I期符合以下各项II期III期符合以下一项/多项单克隆IgG（g/L）<50介于I期和II期之间>70单克隆IgA（g/L）>50本周蛋白分泌（g/24h）<4g>12HB（g/dl）>10<8.5Ca（mmol/L）<2.6>2.6溶骨改变没有或仅一处进展性A期：Cr<175μmmol/LB期：Cr>175μmmol/L被广泛的应用于评估肿瘤细胞容积基础知识60《淋巴瘤骨髓瘤》国际分期系统（ISS）分期β2-M、ALB中位生存I期β2-M<3.5mg/L，ALB>35g/L62msII期β2-M<3.5mg/L，ALB<35g/L或β2-M3.5~5.5g/L44msIII期β2-M>5.5mg/L29ms重点MM61《淋巴瘤骨髓瘤》7、其他预后因素CRP肿瘤进展评价LDH年龄>65预后不良体力状态3级或4级外周血浆细胞骨髓浆细胞>33%有浆母细胞出现t（4；14）、t（14；16）del（17p）、del（13）亚二倍体t（11；14）预后良好MM拓展内容62《淋巴瘤骨髓瘤》8、鉴别诊断除外其他浆细胞病MGUS巨球蛋白血症孤立性浆细胞瘤原发性淀粉样变继发性单株免疫球蛋白增多症：偶见于慢肝、自身免疫病、B细胞淋巴瘤、白血病等MM重点、难点63《淋巴瘤骨髓瘤》反应性浆细胞增多症慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌反应性浆细胞一般不超过15％且形态无异常，免疫表型CD38+，CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性引起骨痛和骨质破坏的疾病骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管酸中毒、甲旁亢64《淋巴瘤骨髓瘤》9、治疗化疗MP、MPT、VAD等骨质破坏治疗二膦酸盐放射性核素内照射自体/异体造血干细胞移植自体常常2次生物治疗蛋白酶体抑制剂（万珂）重点MM65《淋巴瘤骨髓瘤》感谢大家参与！66《淋巴瘤骨髓瘤》

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪种说法是错误的？HL发病年龄较NHL为轻HL淋巴结肿大较NHL常见HL淋巴结外累及较NHL多见HL依次播散，NHL为跳跃式播散NHL并发淋巴肉瘤细胞性白血病较HL常见习题167《淋巴瘤骨髓瘤》

女性，21岁，不规则发热半月，伴乏力，消瘦。体检：双测颈部、锁骨上、腋窝均可扪及黄豆到蚕豆大小淋巴结多个，质硬，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，质中，无压痛。化验：HB82g/L，WBC4.2G/L，PLT70G/L。网织红细胞11％。Coombs试验＋。1）在考虑鉴别诊断时，下列哪种疾病最不可能？A.SLEB.HLC.NHLD.ALLE.AML2）在进行淋巴结活检时，找到里-斯细胞，可见于下列各种疾病，除了A.HLB.NHLC.风湿性疾病D.胃癌E.传单3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病时发热为Pel-Ebstein热，其热型为A.稽留热B.驰张热C.周期热D.间日热E.持续低热习题268《淋巴瘤骨髓瘤》

男性工人，50岁，周期性发热3月就诊。体检：发现多组浅表淋巴结肿大，质硬，无压痛。化验：HB120g/L，WBC5.2G/L，PLT210G/L。颈部淋巴结活检找到里-斯细胞，确诊为霍奇金淋巴瘤1）霍奇金淋巴瘤最常见是哪一组淋巴结首先肿大？A.