中医耳鼻咽喉科学耳鸣课件

耳鸣【诊断与鉴别】【病因病机】【辨证及治疗】【预防与调护】【预后及转归】耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响而无相应的声源为主要特征的病证。它既是多种疾病的常见症状之一，也是一种独立的疾病。临床上耳鸣极为常见，在头颅鸣响者也称“颅鸣”或“脑鸣”。临床上耳鸣与耳聋经常伴随出现，但二者之间没有因果关系，对患者造成的困扰亦不同，应区别对待。西医学的原发性耳鸣等可参考本病进行辨证治疗。【诊断与鉴别】确立耳鸣必须符合两个条件：一是有声感，二是没有相应的声源。具体表现为患者自觉一侧或两侧耳内或头颅内外有鸣响的声音感觉，如蝉鸣声、吹风声、流水声、电流声、沙沙声、咝咝声、嗡嗡声、唧唧声等，这种声感可出现一种或数种，呈持续性或间歇性，鸣响的部位甚至可出现在身体周围。患者常因听到这种鸣响声而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响正常生活、学习和工作。听力学检查可正常或有不同程度的感音神经性听力减退，利用听力检测设备进行耳鸣音调、响度匹配及残余抑制试验等可了解耳鸣的心理声学特征。本病应与幻听、体声及作为症状之一的耳鸣相鉴别。幻听与耳鸣均为无声源的声音感觉，但前者为有意义的声感，如言语声、音乐声等，后者为无意义的单调鸣响声。体声与耳鸣的区别在于，体声存在客观的声源，如耳周围的血管搏动声、肌肉颤动声、呼吸气流声、头部关节活动声等，一般表现为有节奏的响声；耳鸣则为无声源的响声，一般表现为无节奏的持续鸣响。很多疾病也会出现耳鸣，如耳胀、脓耳、耵耳等，此时耳鸣仅作为该疾病的症状，不宜单独以耳鸣作为疾病诊断。【病因病机】耳鸣的病因主要为饮食不节、睡眠不足、压力过大等导致脏腑功能失调，病机有虚有实，实者多因风邪侵袭、痰湿困结或肝气郁结，虚者多因脾胃虚弱、心血不足或肾元亏损所致。《素问·脉解》说：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”1.风邪侵袭寒暖失调，风邪乘虚而入，侵袭肌表，使肺失宣降，风邪循经上犯清窍，与气相击，导致耳鸣。2.痰湿困结嗜食肥甘厚腻，痰湿内生，困结中焦，致枢纽升降失调，湿浊之气上蒙清窍，引起耳鸣。3.肝气郁结肝喜条达而恶抑郁，情志不遂，致肝气郁结，气机阻滞，升降失调，导致耳鸣；肝郁日久可化火，肝火循经上扰清窍，亦可导致耳鸣。4.脾胃虚弱饮食不节，损伤脾胃，或劳倦过度，或思虑伤脾，致脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，宗脉空虚，引起耳鸣。5.心血不足劳心过度，思虑伤心，心血暗耗，或大病、久病之后，心血耗伤，或气虚心血化源不足，皆可导致心血不足，不能濡养清窍，引起耳鸣。6.肾元亏损恣情纵欲，损伤肾中所藏元气，或年老肾亏，元气不足，精不化气，致肾气不足，无力鼓动阳气上腾，温煦清窍，导致耳鸣。【辨证及治疗】1.分型论治（1）风邪侵袭主证：耳鸣骤起，病程较短，可伴耳内堵塞感或听力下降，或伴有鼻塞、流涕、头痛、咳嗽等。舌质淡红，苔薄白，脉浮。证候分析：风邪侵袭，肺失宣降，风邪循经上犯清窍，与气相击，故骤起耳鸣；风邪阻络，经气痞塞，则耳内堵塞，甚至听力下降；风邪导致肺的宣降功能失调，故鼻塞、流涕、头痛、咳嗽；舌质淡红、苔薄白、脉浮均为风邪袭表之象。治法：疏风散邪，宣肺通窍。方药：芎芷散加减。方中川芎、白芷、细辛善散头面之风邪；生姜、葱白、苏叶、肉桂诸辛温之药疏散风寒；陈皮、半夏、苍术、厚朴、木通化痰祛湿；石菖蒲芳香通窍；炙甘草健脾和中。本方适用于风邪夹寒湿侵袭所致的耳鸣，若湿邪不明显，可去半夏、苍术、厚朴、木通。（2）痰湿困结主证：耳鸣，耳中胀闷。头重如裹，胸脘满闷，咳嗽痰多，口淡无味，大便不爽。舌质淡红，苔腻，脉弦滑。证候分析：痰湿困结中焦，升降失调，湿浊之气上蒙清窍，故耳鸣、耳中胀闷、头重如裹；痰湿中阻，气机不利，则胸脘满闷；痰湿阻肺，宣降失职，则咳嗽痰多；痰湿困脾，运化失司，则口淡无味、大便不爽；舌苔腻、脉弦滑为内有痰湿之象。治法：祛湿化痰，升清降浊。方药：涤痰汤加减。方中半夏、胆南星、竹茹化痰降浊；人参、茯苓、甘草健脾祛湿；陈皮、生姜、枳实理气和胃；石菖蒲芳香化湿通窍。诸药合用，共收祛湿化痰、理气健脾、升清降浊之功。若口淡、纳呆明显，可加砂仁以醒脾开胃兼芳香化湿；若失眠，可加远志、合欢皮以安神；若痰湿郁而化热，苔黄腻，可加黄芩。（3）肝气郁结主证：耳鸣的起病或加重与情志抑郁或恼怒有关。胸胁胀痛，夜寐不宁，头痛或眩晕，口苦咽干。舌红，苔白或黄，脉弦。证候分析：情志抑郁或恼怒则肝气郁结，气机阻滞，升降失调，浊气上干清窍，故耳鸣、头痛、眩晕；肝郁气滞，气机不利，则胸胁胀痛；肝郁化火，内扰心神，则夜寐不宁、口苦咽干；脉弦主肝病。治法：疏肝解郁，行气通窍。方药：逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁；白芍、当归养血柔肝；茯苓、白术、甘草健脾；生姜、薄荷助柴胡疏肝。若肝郁化火，可加牡丹皮、栀子清肝降火；失眠严重者，可加酸枣仁、远志以安神；大便秘结者，可加大黄以泄热。（4）脾胃虚弱主证：耳鸣的起病或加重与劳累或思虑过度有关，或在下蹲站起时加重。倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆，腹胀，便溏。舌质淡红，苔薄白，脉弱。证候分析：劳倦、思虑伤脾，脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，宗脉空虚，故耳鸣；脾虚则气血生化不足，故倦怠乏力、少气懒言、面色无华；脾胃虚弱，运化失职，则纳呆、腹胀、便溏；舌质淡红、苔薄白、脉弱为气虚之象。治法：健脾益气，升阳通窍。方药：益气聪明汤加减。方中人参、黄芪、甘草健脾益气；升麻、葛根、蔓荆子升阳通窍；白芍敛肝以防升散太过；黄柏反佐以防参、芪之温燥。若兼湿浊而苔腻者，可加茯苓、白术、砂仁以健脾祛湿；若手足不温者，可加干姜、桂枝以温中通阳；若夜不能寐者，可加酸枣仁以安神。（5）心血不足主证：耳鸣的起病或加重与精神紧张或压力过大有关。心烦失眠，惊悸不安，注意力不能集中，面色无华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。证候分析：心主神明，长期精神紧张或压力过大，则心血暗耗，不能濡养清窍，故易产生耳鸣；心神有赖心血的滋养，心血不足，神不守舍，则惊悸不安、注意力不能集中；心血属阴，阴血不足，虚阳独亢，阳不入阴，则心烦失眠；心主血，其华在面，心血不足，则面色无华；舌质淡、苔薄白、脉细弱为血虚之象。治法：益气养血，宁心通窍。方药：归脾汤加减。若心烦失眠、惊悸不安较重者，可加龙齿以镇静安神；若阴血不足，虚阳上扰，心肾不交者，可配合交泰丸（黄连、肉桂）。（6）肾元亏损主证：耳鸣日久。腰膝酸软，头晕眼花，发脱或齿摇，夜尿频多，性功能减退，畏寒肢冷。舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。证候分析：肾元亏损，精不化气，肾气不足，无力鼓动阳气上腾，温煦清窍，故耳鸣、头晕眼花；腰为肾之府，肾精不足，府失所养，则腰膝酸软；肾主骨，发为肾之余，肾虚则发脱齿摇；肾主水及生殖，肾气不足，则夜尿频多、性功能减退；元阳不足，不能温煦肌肤，则畏寒肢冷；舌质淡胖、脉沉细弱为肾元不足之象。治法：补肾填精，温阳化气。方药：肾气丸加减。方中熟地黄补肾填精；因肝肾同源，故用山茱萸、牡丹皮补肝清肝；山药、茯苓健脾，补后天以滋先天；泽泻引药入肾经；附子、桂枝温阳化气。夜尿频多者，可加益智仁、桑螵蛸以固肾气；虚阳上浮而致口苦、咽干者，可加磁石、五味子以潜阳、纳气归肾。2.针灸疗法（1）体针局部取穴与远端辨证取穴相结合，局部可取耳门、听宫、听会、翳风为主，每次选取2穴。风邪侵袭者，可加外关、合谷、风池、大椎；痰湿困结者，可加丰隆、足三里；肝气郁结者，可加太冲、丘墟、中渚；脾胃虚弱者，可加足三里、气海、脾俞；心血不足者，可加通里、神门；肾元亏损者，可加肾俞、关元。实证用泻法，虚证用补法，或不论虚实，一律用平补平泻法，每日针刺1次。（2）耳穴贴压取内耳、脾、肾、肝、神门、皮质下、肾上腺、内分泌等耳穴，用王不留行籽贴压以上穴位，不时按压以保持穴位刺激。（3）穴位注射可选用听宫、翳风、完骨、耳门等穴，药物可选用当归注射液、丹参注射液、维生素B12注射液、利多卡因注射液等，针刺得气后注入药液，每次每穴注入0.5～1mL。（4）穴位敷贴用吴茱萸、乌头尖、大黄三味为末，温水调和，敷贴于涌泉穴，或单用吴茱萸末，用醋调和，敷贴于足底涌泉穴。3.导引法（1）鸣天鼓法方法参见第六章第四节。（2）营治城郭法方法参见“耳聋”一节。（3）鼓膜按摩法方法参见第六章第四节。【预防与调护】1.怡情养性，保持心情舒畅，消除来自工作或生活上的各种压力，解除对耳鸣不必要的紧张和误解，可防止耳鸣的发生及加重。2.起居有常，顺应天时，保持良好的睡眠，有助于防治耳鸣。3.注意饮食有节，养成健康的饮食习惯，有助于预防及治疗耳鸣。4.避免处于过分安静的环境下，适度的环境声有助于减轻耳鸣的困扰。【预后及转归】耳鸣系耳科难治证之一，大多需要较长时间的耐心治疗。正确的中医治疗可使耳鸣引起的烦躁、焦虑、抑郁、失眠等继发症状首先得到缓解，并使耳鸣逐渐减轻甚至消失，部分耳鸣可在相当长的一段时间内持续存在。【知识拓展