AKI的RRT治疗进展-修改版2015

急性肾损伤的血液净化治疗丁小强

复旦大学中山医院肾内科AKI形势严峻发病率高综合性医院住院病人2%-5%ICU10%-30%死亡率高发生率不断上升RiskFailureInjuryESKDLossADQI的RIFLE分级GFR标准尿量标准SCr上升>1.5倍或GFR下降>25%SCr上升>2倍或GFR下降>50%SCr上升>3倍或GFR下降>75%或SCr>4mg/dl基础上急性增加0.5mg/dl<0.5ml/kg/h持续>6h<0.5ml/kg/h持续>12h<0.3ml/kg/h持续>24h或无尿持续12h肾功能完全丧失>4周终末期肾病(>3个月)theSecondInternationalConsensusConferenceofthe(ADQI)Group.CritCare2004;8(4):R204-R212AKIN急性肾损伤的诊断标准

突然的（48小时内）肾功能下降，指血清肌酐水平增加≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或增加≥50%(1.5倍的基线值)或者尿量减少（记录到少尿＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时）MehtaRL,KellumJA,ShahSV,etal.CritCare2007;11:R31.AKIN共识分期Scr标准尿量标准1SCr上升≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或为1.5-2倍的基线值<0.5ml/kg/h持续>6h2SCr上升至2-3倍的基线水平<0.5ml/kg/h持续>12h3Scr上升至＞基线值的3倍（或SCr>4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）<0.3ml/kg/h持续>24h或无尿持续12hMehtaRL,KellumJA,ShahSV,etal.CritCare2007;11:R31.发表时间地区研究中心数ICU病人数AKI发病率RRT发病率院内死亡率2000法国2814116－4.070.7%2002澳大利亚3017126－4.962.8%2005德国、英国2241972－4.361.8%200523个国家、地区5229269－4.362.1%2006美国7538367%28%46.5%2006美国1住院病人2012618%3.7%41.1％AmJRespir

CritCareMed2000;161:872–879.CritCareMed2002;30:2051–2058.CriticalCare2006,10:R73IntensiveCareMed2005;31:250–256.JAMA2005;294:813–818.CritCareMed2006;34:1913–1917AKI发病率高，死亡率高，形势严峻在苏格兰Gramplan区（人口：523,390）进行的一项回顾性研究当地AKI的年发病率为1811/百万人口AKI6个月死亡率为50%左右JASNExpress.February21,2007JASNExpress.PublishedonFebruary21,2007AKI的年发病率为1811/百万AKI患者6个月时死亡率为50%住院患者急性肾损伤发病情况2004.9－2005.8，37565例住院患者AKI有1263例，发病率3.38%校正后，AKI对于住院患者死亡率的OR值为10.08AKI治疗费用明显增加方艺,丁小强等.中华肾脏病杂志200723(7)1956－2003年，80篇文献，15897例病人绝大多数文献中患者的死亡率超过30%危重ARF的死亡率50年来仍然在50%左右ARF死亡率下降了吗？－－系统综述TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,

827–832

过去20年里，ARF的绝对发病率升高，而死亡率保持不变JAmSocNephrol17:1135–1142,2006JAmSocNephrol17:1143–1150,2006JAmSocNephrol17:923-925,2006CriticalCare2007,11:R68KidneyInternational(2007)71,971–976。JAmSocNephrol17:1135–1142,2006JAmSocNephrol17:1143–1150,2006AKI发病率升高而死亡率下降了

面对AKI的高发病率和高死亡率

怎么办？AKI预后相关因素复杂疾病本身病因并发症年龄基础合并疾病

…治疗

肾脏替代模式扩散－对流时机剂量

…

其它治疗血液净化治疗是AKI

有效而重要的手段合适的治疗模式合适的时机最佳的剂量很难回答的问题！AKI的血液净化治疗模式剂量时机肾脏替代的指证传统的透析指证－－肾脏替代肾脏支持“经典”的IHD“经典”CRRT“SLOW”“改良”HDHighVolumeCVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVHIRRT血液净化治疗模式连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous

Renal

Replacement

Therapy

缓慢、连续地清除溶质和水分一组血液净化技术的总称

命名原则和种类血管通路

A-V,V-V

水和溶质清除原理

单纯超滤透析滤过透析滤过

血管通路

清除方式C

AV

H血液滤过C

VV

HC

AVHD血液透析C

VV

HDC

AV

HDF血液透析滤过C

VV

HDFSC

UF单纯超滤

A动脉；V静脉；P泵；Uf

超滤；UFC泵控制的超滤Qb

血流量；Qf

超滤率缓慢连续超滤连续动静脉血液滤过连续血液透析和连续高流量透析CAVHDF和CVVHDF四种血液净化方式的时间平均清除率*

CAVHCVVHD每日HDPD尿素15352512肌酐1530258磷1012106VitB125665按一天的平均清除率，ml/minCRRT的优点

缓慢——连续缓慢脱水血流动力学稳定缓慢清除溶质失衡综合症少见连续脱水脱水总量大、平衡维持好连续清除溶质氮质清除量大、平衡维持好血液净化治疗的溶质清除效果

——机体溶质代谢的动力学

相关参数代谢速率清除速度容积分布溶质平衡

（一室模式）GV

CK

C（r+d）d(V

C)/dt=G-KC溶质平衡

（两室模式）GV1

C1K

C2V2

C2清除第1室第2室Kct不同治疗时间尿素Kt/V和清除量每天透析(Kt/V5.4)清除112.2g

HD4h3(Kt/V3.9)清除57.4gCVVH(Kt/V6.0)清除176.4gBUN（mg/dl)每周治疗时间（小时）血液净化治疗后反跳量

举例HDK=200ml/min尿素(C)o=120mg/dl尿素(C)t=30mg/dlTx时间＝240minKt/V＝1.5总清除率＝48L尿素清除＝18g反跳值＝22％CVVHK=20ml/min尿素(C)o=70mg/dl尿素(C)t=65mg/dlTx时间＝1440minKt/V＝1.5总清除率＝48L尿素清除＝33.6g反跳值＝0体重70Kg的ARF患者中

CVVH治疗与每天HD比较CVVH每天HDTx（mins/周）100801260NPCR(g/d/kg)1.40.71.50.8清除率(l/min）2510.5182.017.0清除率（L/周）252.09.2229.38.4每周Kt/V6.00.215.40.18清除量（g/周）176.49.8112.212.4水清除和容量平衡细胞内液

35-40％组织间液

15-20％血浆4-5％体液容量占体重百分比（％）再灌注短期透析治疗与长期透析治疗对血容量影响的比较短时(3h)透析长时(6h)透析循环血容量时间（min)+3+2+10-1-2-3-4+20+100-10-20-30110100908070605040dHDdHDCVVH0612182430364248CVVHdHDdHDCVVHdHDdHD观察时间体重变化（Kg）血容量变化（%）平均动脉压（mmHg）影响再灌注的因素血浆渗透压下降血钠下降透析液钠偏低透析>滤过血浆白蛋白下降心功能不全血管反应性

透析钠液浓度清除2Kg液体与钠浓度相关的血容量改变

[Na]血容量血清NaIDWGUFRNa平衡

(mmol/L)

下降前/后(mmol/L)(Kg)ml/min(mmol/L)[Na]

稳定14013%138/1382.510.7-389[Na]

高－低159→1339.5％138/1382.510.7-36310例病人，20次治疗，UFR恒定，透析4小时，血流量300ml/minMovilli.AmJKidneyDis.1997；30:58.透析与滤过的区别

透析大量清除小分子溶质，使血浆渗透压下降能量转换血管反应：血透和血滤Quellhorst;Contrib

Nephrol1990.血管反应损害单超血透Bergstrome;Proc

EurDialTransplantAssoc.1978.透析和超滤对热量的影响

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000

37.535.5设置ET

37.535.5设置ET能量转移率

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000透析和超滤对血管阻力的影响

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000

37.535.5设置ET37.5

37.535.5设置ET37.5体外热量丧失总量和超滤量Rosales;AmJKidneyDis,2000.HD患者低血压发生率低血压发生率（%）超滤速度（ml/min/Kg）脑水肿和CA(V)VH液体等渗清除,促进再灌注过程脑细胞的“渗透适应”。对星形细胞水成分作用缓慢，很少改变血/脑屏障的梯度能清除神经肽和激素应用CSA、CT扫描和颅内压测定易于监测酸中毒对不同器官的作用血流再灌注产生的氧自由基损伤组织缺氧诱导的乳酸影响组织功能酸中毒抑制细胞功能酸中毒使细胞内ATP和代谢降低酸中毒对不同器官的作用器官作用心收缩力降低、心律失常血管全身血管舒张（儿茶酚氨作用降低）肺呼吸急促、膈肌收缩功能下降脑脑水肿（离子交换改变）肝代谢和乳酸清除下降肌肉骨骼蛋白分解、骨质消耗CVVH和dHD治疗时碳酸氢盐水平HCO3(mEq/.L)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。透析间期HD段HD段HDCVVH观察时间（hr）全身炎症反应综合征

SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS感染非感染严重创伤休克炎症细胞炎症介质瀑布反应失控的炎症反应更进一步打击

感染、创伤和休克等激活机体炎症细胞，释放多种炎症介质，形成瀑布反应，导致炎症反应失控而引起临床综合征炎症介质

在很多疾病的发生和发展中起重要作用

-全身性炎症反应综合征

-多脏器功能障碍综合征

-急性肾功能衰竭

-急性呼吸功能衰竭

-急性出血坏死性胰腺炎

-败血症

这些疾病可统称为“介质病”

炎症介质的分类

—依对炎症反应发生和发展的影响抗炎作用的激素糖皮质激素促黑色素等

炎症介质的分子量及滤过筛选系数炎症介质分子量筛选系数氨基酸代谢产物0.6KD0.5-0.91缓激肽1.1KD内皮素2.5KD0.19C3a/C5a11KD0.11-0.77D因子24KDMDS(心肌抑制因子)0.6KD-30KDLPS（脂多糖）67KDLPS碎片﹤1KD-20KDTNFα17KD(54KD)0-0.2

sTNFαR30KD-50KD﹤0.1（可溶性肿瘤坏死因子受体）

IL-1β17.5KD0.07-0.42IL-1ra24KD0.28-0.45IL-622KDIL-88KD0-0.48IL-1018KD0IFN-γ（干扰素）20KD高通透膜对各种炎症介质的影响(1)*有争议Bio：有生物活性IR：用免疫方法能检出#TCC：补体终末复合物。血液滤过对血流动力学的影响血液滤过对动脉血气的影响血液滤过对呼吸参数的影响血液滤过治疗对电解质的影响急性肾衰的肾脏代替一般指征

少尿（尿量<400～500ml/d）无尿（>12h无排尿，或尿量<50～100ml/d或17ml/h）BUN>30mmol/LScr>1000μmol/L高钾血症(K+>6.5mmol/L)急性肺水肿，对利尿剂没有反应代谢性酸中毒，动脉血PH<7.2尿毒症脑病尿毒症心包炎ARF或重症患者肾脏支持的指征

营养支持充血性心力衰竭时清除过多体液脓毒血症时炎症介质的清除肿瘤化疗时清除由于肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物ARDSMODS时容量控制和炎症介质的清除严重钠失衡（Na+>160mmol/L或<115mmol/L）持续高热，T>39.5℃或持续低温药物过量，且药物可被透析清除不同CRRT方法选择的原则脱水和溶质清除速度需要和可能的统一内环境和增加清除量血流动力学稳定

缓慢=速度

时间=连续清除量不足出血人力、经费脱水为主？

清除溶质为主？脱水+溶质清除？强调个体化不同方法有机组合方案的及时调整主要清除水→单纯滤过急性左心衰、需大量补液有严重高钾血症、存在高分解代谢状态

→加做透析或高容量滤过*及时清除坏死组织，适当的营养供给有低血压→注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过*输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注无低血压→加大血流量至150ml/min~200ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者ARF时血液净化方法的选择原则NephrolDialTransplant(2006)21:690–696

CRRT被91%的专科医生使用，IHD为69%，

SLED为24%，PD占20%危重ARF肾脏替代治疗各种方式的比例危重ARF肾脏替代治疗方式的地区差异性Uchino,S.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:538–543(DO-RE-MI)survey：通过website收集了5个国家（Spain,Italy,Germany,Portugal,France）里25个中心，431例施行RRT的患者资料NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY，March2007VOL3NO3CRRTvsIRRT?IntensiveCareMed(2002)28:29–37

所有研究病情严重程度相似的研究Acuterenalfailureintheintensivecareunit:Asystematicreviewoftheimpactofdialyticmodalityonmortalityandrenalrecovery

AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885死亡率分析CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3“经典”的IHD每周3次，每次4h“经典”的IHD每天进行，每次4h“经典”CRRT“SLOW”“改良”HD每天进行HighVolumeCVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVHIRRT更高剂量的CRRT(35-40ml/kg/h)与IRRT相比还没有结果相比血液净化模式，血液净化剂量对预后的影响更重要AKI的血液净化治疗模式剂量时机AKI的血液净化治疗剂量IHD

一个RCT研究了每日HDvs.

隔日HDCRRT

3个RCT比较了不同CRRT剂量SLED

仅有几项单中心队列研究，还没有RCT研究结果，一个RCT在进行中持续性血液滤过剂量对急性肾衰竭转归的影响Ronco,etal.Lancet2000;356:26试验分组三组生存率的Kaplan–Meier曲线累积生存率生存期（天）组1组2组3ADQI提出:

危重ARFCVVH治疗的置换量应>35ml/kg/h研究缺陷仅有15%脓毒血症,一般研究和临床实际情况占35%-55%时间跨度达5年,期间的其它支持治疗差距很大后两组的剂量差别太小对脓毒血症患者，组3生存率似有提高趋势脉冲高容量血液滤过治疗重症脓毒血症－－对血流动力学和生存率的疗效15例危重脓毒血症，APACHEII31.2HVHF(85ml/kg/h)6-8h,CVVH(35ml/kg/h)16-18h研究设计的理论依据开始大剂量的滤过可清除血液中的炎症因子,随后的连续治疗则不断清除从组织释放到血液中的炎症因子结论

脉冲高容量血液滤过是治疗严重脓毒血症和脓毒血症休克的有效的改良方法HSP7025/27MSHTNF

、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒细胞等适应性反应不良适应性反应缺血（++）（+）刺激后炎症因子的复杂性和多样性种类、时间、剂量

KidneyInternational

2004;65（4

）：

1357

炎症因子与ARF的预测/预后HSP7025/27MSHTNF

、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒细胞等适应性反应不良适应性反应有效的干预每日透析可以改善危重ARF预后SchifllH，etal.NEnglJMed.2002；346：305172例病例160例被交替分组12例剔除80例接受每天透析80例接受隔天透析6例退出8例退出分析病例74例分析病例72例血液透析频率－透析参数隔天血透每天血透时间（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45剂量（Kt/V）处方剂量1.21±0.091.19±0.11

实际剂量0.94±0.110.92±0.16

每周剂量3.0±0.65.8±0.4血液透析频率－治疗情况比较隔天血透每天血透平均时间－BUN104±18mg/dl60±20mg/dl每次超滤量3.5±0.3L1.2±0.5L发生低血压次数％25±5％5±2％SIRS/败血症46％22％呼吸衰竭65％35％消化道出血36％15％精神改变69％38％血液透析频率－预后隔天血透每天血透P值死亡率46％28％0.01ARF治疗时间（天）16±69±20.001钩端螺旋体导致ARF病人

2002-2003年，晚的隔日透析(n=15)2004-2005年每日透析

(n=18）透析开始时的BUN浓度死亡率隔日透析隔日透析每日透析每日透析CVVH与延长的每日透析治疗危重患者的疗效和心血管耐受性比较:随机对照试验

39例需机械通气

CVVH30ml/kg/h至少24hEDD每天12h对于危重患者，EDD与CVVH具有相当的疗效，且耐受性较好，为一种可选方法CVVHEDDf时间（h）24(－5.4)8血流量（ml/min）200100剂量置换液(l/h)2.01.2

透析(ml/min)0250尿素清除率(L/d)27.424.9血液净化参数比较病人基线情况比较IntensiveCareMed(2007)33:830–835CVVH与EDDf随机对照研究的初步报告：对小分子溶质和酸碱平衡的疗效血液净化治疗72h内血BUN及Scr浓度无明显差异IntensiveCareMed(2007)33:830–835

CVVH和EDDf

控制氮质血症的疗效相当，CVVH纠正酸中毒效果更好CVVH基础上加做透析可提高ARF患者生存率206例ARFCVVH(1-2.5L/h)CVVHDF(1-2.5L/h，透析液1-1.5L/h)增加小分子溶质的清除可能提高生存率尿素清除率20ml/kg/h40ml/kg/hRonco425CVVH20vs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160隔日vs.每日常规透析Saudan 206CVVH25vs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110Oddsratio研究病例数治疗组ForestplotpoolingtrialsofRRTdose*Forpurposesofanalysisthetwohigh-dosearmsinRoncowerecombined,aswerethetwolow-dosearmsinBouman.Ifthesegroupsareremovedtheoddsratioisunchanged(1.94;P<0.001).Kellum,J.A.NatClin

PractNephrol.2007;3(3):128-129

在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，ARF患者接受血液净化治疗时，需采用HF、HDF（≥35ml/kg/h）或每日透析对于重症ARF作CVVH治疗,置换量应>35-45ml/kg/h对于更加危重的患者(如重症脓毒血症),加大剂量可能提高疗效,但需进一步研究证实在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除,可能提高疗效,但需进一步研究证实每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HDEDD或EDDf可作为一种选择的方法ARF的肾脏替代治疗时机？剂量？肾脏替代的指证传统的透析指证－－肾脏替代肾脏支持早期等容量血液滤过治疗感染性休克伴少尿80例感染性休克伴少尿早期EIHF组：入住ICU12h之内进行45ml/kg/h置换剂量持续12h，以后续以常规的CVVH（置换量20/ml/kg/h）持续治疗至少3天常规组:出现常规透析指证后行

CVVH（剂量：20/ml/kg/h）治疗48小时后，早期等容量血液滤过组外周血管阻力，尿量和呼吸指数显著改善早期等容量血液滤过组存活率显著提高P<0.05对于感染性休克伴少尿的患者,早期进行CVVH治疗有助于通气和循环功能恢复,并改善预后早期CVVH治疗败血症相关性多脏器衰竭60例患者，脓毒血症、难治性循环衰竭、急性肾衰竭及急性肺损伤首先接受不超过12h标准的保守治疗方案代谢性酸中毒加重者CVVHDF治疗（碳酸氢盐置换液：2L/h；透析液：1L/h）根据酸中毒的反应分为有反应组和没有反应组（反应组BE从基线值－11mmol/L在CVVHDF治疗12h后上升至－5mmol/L；无反应组下降至平均－13mmol/L）在反应组（40/60例）中SAPSⅡ预测的死亡率为67%,而实际死亡率为30%,提示早期CVVHDF可能有助于改善脓毒败血症相关多器官功能衰竭病人的预后

早期CVVHDF治疗可改善感染相关性多脏器衰竭的预后代谢性酸中毒的纠正情况可预示预后早期强化CVVH治疗心脏手术后重症ARF3154例心脏手术病人，其中65例（2.1%）出现了严重ARF年龄70.5±6.8岁机械通气58.5%，低血压40%，主动脉球囊反搏治疗32.3%，慢性肾病44.6%CVVH（置换液速度2升/小时）从手术到开始CVVH治疗间隔时间2.38天

实际死亡率40%预计死亡率（Liano预测模型）66%p=0.003早期、强化的CVVH治疗能改善心脏手术后重症急性肾衰竭的预后

早期血液滤过治疗能提高心脏手术后急性肾衰竭患者存活率1264例心脏开放手术后病人，有64例病人出现ARF并需要RRT治疗早期标准：手术后连续8小时尿量<100ml且对速尿无反应即开始CCVH晚期组：BUN>30mmol/l、Scr>250μmol/l或血K>6.0mmol/l开始CVVH治疗

两组间心肺旁路时间、主动脉阻断时间、血管活性药物使用及主动脉球囊反搏使用等均无差异早期强化的治疗能改善心脏手术后ARF预后新发MOF减少生存率提高心脏手术后ARF肾脏替代治疗的时机3413例开放式心脏手术，因ARF需要CVVHDF治疗61例（1.79%）早期组：Scr>5mg/dl，或血K>5.5mmol/l,不管尿量的情况晚期组：8小时内尿量<100ml并对50mg速尿无反应血流量100-150ml/min,透析液流量1L/h，置换量35-45ml/kg/h

CVVHDF是心脏手术后ARF的最佳治疗方法。越早诊断ARF，越早开始CVVHDF治疗，就越有机会降低医院内死亡率早期开始连续性血液透析能提高冠脉搭桥手术后ARF存活率早期治疗组：尿量少于30ml/h超过3小时（或<750ml/24h）常规治疗组：连续2小时尿量<20ml/h（或500ml/24h）透析液流量1L/h心脏手术后ARF的治疗时机的决定应根据尿量情况而非血肌酐早期透析有助于改善预后短期高容量滤过对感染性休克所致难治性循环衰竭影响的前瞻性研究20例顽固性的感染性休克病人4h置换35升（125ml/kg/h）11例有反应：2h后CI升高>50%；4h后pH>7.3，NE剂量降低>50%存活率：有反应组9/11

无反应组0/9入住ICU至CVVH时间：

6.5vs13.7h,p<0.01对于感染性休克患者,早期(6-8h内)进行短时高容量滤过可改善预后早期高容量CVVH对重症ARF生存率和肾脏功能恢复的影响入组标准充分水化、血管活性药物及大剂量速尿（6小时内超过500mg）后，尿量<30ml/h持续6小时接受机械通气Ccr<20ml/min(收集3小时尿计算法)年龄18-90随机分组早期HVHF（EHV）组：满足入组条件12小时内进行HVHF(72-96L/24h)早期低容量血液滤过（ELV）：12小时内进行LVHF(24-36L/24h)晚期低容量组（LLV）：直到完全满足经典透析标准（血尿素氮>40mmol/l、血钾>6.5mmol/l或出现肺水肿等）才开始行LVHF(24-36L/24h)

该研究的缺陷

入组标准并不符合疾病的早期概念均为MOF患者（>3个器官功能衰竭）本身死亡率极高（7