大肠癌诊疗规范2022版

大肠癌诊疗规范2022版

大肠癌（colorectalcarcinoma,CRC）包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。

我国大肠癌发病率升高趋势明显，尤其在城市。且发病年龄以40~50岁居多，发病中位年龄

约为45岁。男性大肠癌的发病率高于女性，约为1.6：1。

【病因】

（-）生活方式研究认为，吸烟、食用红肉和加工肉类、饮酒、低运动量，以及肥胖/

高体重指数是大肠癌发病的危险因素。

（-）遗传因素遗传因素在大肠癌发病中具有相当重要的角色。约2/3患者有遗传背

景,5%~6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌。目前已有以下两种遗传性易患大肠癌的综合

征被确定：家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis,FAP）和遗传性非息肉病性

结直肠癌。

大肠癌的发生发展是一个多阶段的、涉及多基因改变的、逐渐积累的复杂过程，即由

正常上皮转化为上皮过度增生、腺瘤的形成，腺瘤伴异型增生，并演进至癌及癌的浸润与

转移，先后发生了许多癌基因的激活、错配修复（MMR）基因的缺失及抑癌基因的失活

与缺如。最常见的有:4PC、MCC基因的突变，基因失活，基因突变，抑癌基因OCC的缺失，

抑癌基因p53的突变与缺失，以及〃〃?23改变等（图15-6-13-1）。

（三）大肠腺瘤从腺瘤演变为大肠癌需要5年以上，平均10-15年，但也可终生不变。

根据腺瘤中绒毛状成分所占比例不同，可分为管状腺瘤（绒毛成分在20%以下）、混合性

腺瘤（绒毛成分占20%~80%）和绒毛状腺瘤（绒毛成分在80%以上,又称乳头状腺瘤）。

临床发现的腺瘤中管状腺瘤约占70%,混合性腺瘤和绒毛状腺瘤分别占10%与20%。管状腺

瘤、混合性腺瘤及绒毛状腺瘤的癌变率分别为5%~9%,20%~30%及40%~45%»

（四）大肠慢性炎症炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风

险升高。慢性非特异性溃疡性结肠炎，特别是合并有原发性硬化性胆管炎的患者大肠癌发

基因：APCMCC,MMRK-rasDCCP53nm23及其他

浸

润

痔

移

染色体：5q5q12p18q17p

...........................突变，缺失缺失，突变？

图15-6-13-1大肠癌发生发展的分子遗传学模式

生率比正常人高出5~10倍，病程越长癌变率越高。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿

米巴肠病及克罗恩病发生大肠癌的概率均比同年龄对照人群高。

（五）其他因素亚硝胺类化合物中致癌物也可能是大肠癌的致病因素之一。宫颈癌

放射治疗后患直肠癌的风险增高，放射后15年危险性开始上升。胆囊切除术后的患者大肠

癌发病率显著高于正常人群，而且多见于近端结肠。原发性与获得性免疫缺陷病也可能与

本病发生有关。

【病理】

大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，即多原发大肠癌。

据文献资料显示,2%~9%的大肠癌患者为多原发大肠癌。大肠癌最好发部位是直肠与乙状结

肠，占75%-80%,其次为盲肠及升结肠，再其次为结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。

大肠癌的大体形态随病期而不同，可分为早期和进展期。

（-）早期大肠癌指原发灶肿瘤限于黏膜下层者（pTJ。其中限于黏膜层者为“黏膜内

癌”。由于黏膜层中没有淋巴管，很少发生淋巴结转移。癌限于黏膜下层但未侵及肠壁肌

层者为“黏膜下层癌”，属早期大肠癌，但因黏膜下层内有丰富的脉管，因此部分黏膜下层

癌可发生淋巴结转移甚或血道转移。早期大肠癌可分为3型:①息肉隆起型（I型），又进一

步分为有蒂型（lp）、广基型（Is）两个亚型，此型中多数为黏膜内癌;②扁平隆起型（H

型），如分币状隆起于黏膜表面，此型中多数为黏膜下层癌;③扁平隆起伴溃疡型（HI型），

如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为黏膜下层癌。

（二）进展期大肠癌当癌浸润已超越黏膜下层而达肠壁肌层或更深层时归于进展期大

肠癌。其大体可分为3型，其中以隆起型和溃疡型多见浸润型少见。

L隆起型肿瘤的主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状或菜花样隆起，界限清楚，有

蒂或广基，可发生于结肠任何部位，但多发于右半结肠和直肠壶腹部，特别是盲肠。

2.溃疡型癌体一般较小，早期形成溃疡，溃疡底可深达肌层，穿透肠壁侵入邻近器官和

组织,好发于直肠与远段结肠。

3.浸润型肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，伴纤维组织异常增生，肠壁增厚，形成环形狭窄，

易引起肠梗阻，好发于直肠、乙状结肠及降结肠。

组织病理学类型根据结直肠癌WHO组织学分型为普通类型腺癌、特殊类型腺癌（黏

液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌）、少见类型腺

癌（腺鳞癌、鳞癌、梭形细胞癌/肉瘤样癌、未分化癌），以及其他特殊类型。

大肠癌转移途径:①直接浸润，癌肿浸润浆膜层而累及附近组织或器官，并可能发生直

肠膀胱痿和胃结肠痿。②淋巴转移，大肠癌如侵犯黏膜肌层，就有淋巴转移的危险。③血

行转移，大肠癌发生血行转移的情况相当常见。癌肿侵犯血管（主要是静脉）后，癌栓易

通过门静脉转移到肝脏，也可经体循环到肺、脑、肾、肾上腺、骨骼等处。④癌肿浸润大

肠浆膜层时，脱落癌细胞可种植到所接触的组织，如直肠膀胱或直肠子宫陷凹，或手术肠

吻合口等处。

【分期】

TNM分期参照美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）/国际

抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl,UICC）关于结直肠癌TNM分期系统（2017

年第8版），以及中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识（2018年）。

【临床表现】

早期大肠癌常无症状，随着癌肿的增大或并发症的发生才出现症状。主要症状有:①排

便习惯与粪便性状改变，常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘，或

腹泻与便秘交替；有黏液便、血便或脓血便，里急后重，粪便变细。②腹痛，由于癌肿糜

烂、继发感染刺激肠道,表现为定位不确切的持续隐痛,可仅为腹部不适或腹胀感。③腹部

肿块,大肠癌腹部肿块以右腹多见，肿块质硬，呈结节状。④肠梗阻症状，一般为大肠癌

晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻,可出现腹胀、腹痛和便秘。完全梗阻时，症状加

剧。⑤全身症状，由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、

乏力、低热等。⑥肿瘤外侵、转移的症状，肿瘤扩散出肠壁在盆腔广泛浸润时，可引起腰

冬氏部酸痛、坠胀感,当浸润腰太氏神经丛时常有腰余氏尾部持续性疼痛。肿瘤通过血道、淋巴道

及种植转移时，可出现肝、肺、骨转移，以及左锁骨上、腹股沟淋巴结转移，还可出现直

肠前凹结节及癌性腹水。晚期可出现黄疸、水肿等。据国内资料显示,大肠癌患者的首诊主

诉症状以便血最多（4&6%）,尤其直肠癌患者，其次为腹痛（21.8%）,以结肠癌患者为

多。

（-）右侧结肠癌右侧结肠腔径较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠

癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块、低热及进

行性贫血。晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。以肝内多发转移为首发表现也不在少

数。

（-）左侧结肠癌由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大，乙状结肠腔狭小并与直肠形成

锐角，且粪便在左侧结肠已形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。由于梗阻

多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛及肠型明显。

（三）直肠癌主要表现为大便次数增多，粪便变细，带黏液或血液，伴有里急后重

或排便不净感。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯余氏丛神经时，可出现剧痛。如癌肿累及前列

腺或膀胱,则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状,并可形成通向膀胱或女性

生殖器的痿管。

（四）肛管癌主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加居上当癌侵犯肛门括约肌时，

可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。

【诊断】

大肠癌除早期可无症状之外，绝大多数均有不同程度的症状存在。详细询问病史、认

真体格检查辅以实验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困难。大肠癌检查手段包括：

（一）直肠指诊直肠指诊简便易行，一般可发现距肛门7~8cm以内的中下段直肠肿瘤。

是早期发现直肠癌的重要检查方法，应引起临床重视。

（-）内镜检查多采用全结肠镜检查，可观察全部结肠，直达回盲部，并对可疑病变

进行组织学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现。对内镜检查发现的病灶，除需要活检

确定性质之外，可采用病灶上下缘金属夹定位,有利于进一步治疗。

（三）锁剂灌肠X线检查应用气顿双重造影技术，可清楚显示黏膜破坏、肠壁僵硬、

结肠充盈缺损、肠腔狭窄等病变，现多为肠镜检查替代。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议

顿剂灌肠检查。

（四）腔内超声、CT、MRI推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（丁2期及以下）分

期诊断。CT及MRI检查对了解肿瘤肠管外浸润程度及有无淋巴结或远处转移更有意义。

CT检查提供结直肠恶性肿瘤的分期;发现复发肿瘤;评价肿瘤对各种治疗的反应。MRI检

查提供直肠癌的术前分期;结直肠癌肝转移的评价;腹膜及肝被膜下病灶。

（五）大便隐血检查可作为大规模普查时的初筛手段，或提供早期诊断的线索。

（六）血清癌胚抗原（CEA）测定CEA非大肠癌所特有，但多次检查观察其动态变

化，对大肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。

（七）PET/CT不推荐常规使用,但对于临床怀疑转移但其他影像学检查无法确诊或

重大治疗决策前-PET/CT可用于发现可能存在的转移灶,从而避免过度治疗。

（A）基因检测对于转移性结直肠癌患者，建议在治疗前常规进行RAS/RAF基因检

测,Her2基因及MMR基因的状态可以作为选择性检测项目。如果是/MS/R4/基因均为野生

型的患者，在后期治疗中可以在化疗药物的基础上加用抑制表皮生长因子受体的抗体，如

西妥昔单抗。如果是引四产突变的患者，一般预后相对较差，因此在首选治疗时会选择高

强度的方案和药物,尽快抑制肿瘤细胞的增殖。，改2基因扩增在转移性结直肠癌中的发生

率在5%左右,这部分患者的治疗要考虑抗”er2的靶向药物，常规的化疗药物、抗血管内皮

类或者抗表皮生长类的靶向药物不一定是优选。错配修复基因缺失(defl-ciencyofmismatch

repair,dMMR)或微卫星高度不稳定(microsatelliteinstability-high,MSI-H)在结直肠癌中的

发生率为15%,这部分患者在早期肠癌中有比较好的预后，如果是H期结肠癌，这类患者术

后不推荐辅助化疗,如果是IV期患者，更推荐使用免疫检查点抑制剂的治疗。

在鉴别诊断上，右侧结肠癌应与阑尾脓肿、肠结核、血吸虫病肉芽肿、肠阿米巴病及

克罗恩病相鉴别。左侧结肠癌的鉴别诊断包括血吸虫肠病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠

炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。直肠癌应与子宫颈癌、骨盆底部转移癌、粪块嵌塞等相

区别。

【预防】

对一般人群和高危人群进行筛查是早期诊断的重要措施。一般人群为50-74岁，首次

筛查进行高危因素问卷调查和免疫法大便隐血检测，阳性者进行结肠镜筛查。高危人群包

括有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎症性肠病的患者,应每年参加结直肠癌筛查。

预防措施包括改变生活方式如戒烟、保持体重指数、锻炼身体增加纤维膳食，积极防治癌

前病变如炎症性肠病、处理结肠及宜肠腺瘤和息肉病。化学药物阿司匹林、塞来昔布等尚

未常规推荐。

【治疗】

(-)手术治疗根治手术，包括癌肿、足够的两端肠段及区域淋巴结清扫。建议常规清

扫两站以上淋巴结。

1.结肠癌结肠具有宽长系膜，易将整个相关的系膜淋巴引流系统全部切除，预后较

直肠癌为好，左半结肠癌预后好于右半结肠癌。结肠癌的手术方法和范围见扩展阅读

15-6-13-2,,

B扩展阅读15-6-13-2结肠癌、直肠癌、直肠癌并发肠梗阻的手术治疗以及肠癌

手术治疗后辅助化疗原则

2.直肠癌直肠癌原发灶的手术治疗方法众多，主要取决于肿瘤的部位及肿瘤的广泛

程度，直肠癌的手术方法详见扩展阅读15-6-13-2,放疗在直肠癌，尤其是低位直肠癌的治

疗中具有很高的地位，术前放疗及术后放疗均可以减少局部的复发与转移。

3.肝转移的处理确诊大肠癌时,15%-25%己有肝转移。在大肠癌切除后的患者随访中

另有20%~30%将发生肝转移。大肠癌肝转移的处理一般需要多学科的参与。如果大肠癌

患者除肝脏转移外无其他远处转移，原发灶又能做根治性切除者，则应对肝脏转移灶做积

极的治疗。判定肝转移瘤是否适合手术在于保留正常肝储备功能的基础上是否能获得阴性

手术切缘。

对于肝转移灶无法根治手术的患者可以分为潜在可切除或者不可切除。对于肝转移灶

潜在切除的患者一般选择高效的转化方案（化疗联合靶向）,尽可能在短期内达到肿瘤缩小,

实现R0切除。对于判断无法实现肝转移灶R0手术的患者，遵循肿瘤内科的原则，合理的

安排一线、二线及三线治疗。鼓励参加新药临床试验。相对孤立的肝转移灶还可以采用除

手术以外的局部治疗手段，如射频消融、微波消融、冷冻消融、经皮无水酒精注射和电凝

固技术。也可以采用适型（立体）外照射放疗。

4.并发症的处理结直肠癌发生完全性肠梗阻占8%~23%,患者死亡率及并发症发生率

较高。梗阻时，应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡等准备后,早期施行

手术，手术治疗详见扩展阅读15-6-13-2,

结肠梗阻尤其左半结肠梗阻的患者，可在灌肠等准备后经内镜行结肠支架放置术或结

肠引流，解除梗阻，减少肠壁水肿，在梗阻解除1~2周后再行I期肿块切除+肠吻合术。

结直肠癌穿孔手术的围手术期并发症发生率和死亡率均较高,手术原则与结直肠癌性

梗阻相同。

（-）药物治疗临床诊断的大肠癌患者中,20%-30%已属晚期，手术己无法根治，必须

考虑予以化疗为主的药物治疗。化疗药物包括5-氟尿曙彩亚叶酸钙（5-FU/LV）、伊立替

康、奥沙利钳、卡培他滨等。靶向药物包括抗表皮生长因子的药物（西妥昔单抗和帕尼单

抗）、抗肿瘤血管新生的抗体类药物（贝伐珠单抗、雷莫卢单抗及阿柏西普）及小分子药物

（瑞戈非尼、联唾替尼等）。近年来免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4fflJ

制剂）在一小部分肠癌（MSI-H/dMMR）中也有很好的应用前景。

治疗方案的选择主要取决于治疗目标、既往治疗的类型和时限，以及治疗方案构成中各

种药物不同的不良反应。在考虑不同给药方案对具体患者的疗效和安全性时,不但要考虑药

物构成，