《颈椎病专病中西医结合诊疗数据集》（征求意见稿）

1本文件规定了颈椎病专病数据库构建的数据集标准容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准，涉及颈椎病西医诊疗数据条目以及中医诊断及相关诊疗信息数据条目，共集成9大模块，36个子模块以及579条字段条目。本文件适用于指导颈椎病电子病历的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发，亦可适用于构建颈椎病专病数据库。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2260-2007中华人民共和国行政区划代码GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T6565-2015职业分类与代码GB/T14396疾病分类与代码GB/T15657-2021中医病证分类与代码WS/T370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445(所有部分)电子病历基本数据集ICD-9-CM-3手术操作分类代码国家临床版3.03术语和定义WS445界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1颈椎病Cervicalspondylosis颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。3.1.1脊髓型颈椎病Cervicalspondyloticmyelopathy临床上以颈脊髓损害为主要表现的颈椎病，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主。影像学检查所见有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相应。3.1.2神经根型颈椎病Cervicalspondyloticradiculopathy具有较典型神经根症状（手臂麻木、疼痛）的颈椎病，其范围与颈脊神经所支配的区域一致，体检示压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。影像学检查所见与临床表现相符合。3.1.3颈椎管狭窄Cervicalstenosis指个体发育过程中颈椎椎管骨性结构狭窄，表现为中央椎管矢状径发育狭小，并导致颈脊髓容纳空间减少，与脊髓损害易感性有关。3.1.4颈椎失稳Cervicalinstability又称颈椎不稳定，是指颈椎在生理载荷下，解剖上超出其生理限度的位移范围，包括相邻椎体间的角度位移及水平位移过大。3.1.5颈椎后纵韧带骨化Cervicalinstability颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍以及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。BMI：体质指数（Bodymassindex,BMI）OPLL：后纵韧带骨化症（Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL）T1S：T1椎体倾斜角（T1Slope,T1S）CT：计算机断层扫描（ComputedTomography）MRI：磁共振（MagneticResonanceImaging）4数据集元数据颈椎病专病中西医结合诊疗数据集的元数据属性应采用表1的格式进行描述。表1数据集元数据专科查体信息，诊疗信息，复诊随访信息，临床试验与样本信息35数据元属性1.1数据元公用属性数据元公用属性应符合表2的相关规定。表2数据元公用属性1.2数据元专用属性1.2.1要求数据元专用属性应由“指标分类”、“子分类”、“指标编码”、“指标中文名称”、“指标英文名称”、“指标值阈/格式”、“单位”构成，具体说明如下：1）指标分类：参考国家电子病历及信息化行业标准（WS/T501-2016），由临床三年行动计划临床研究关键支撑特色专病（颈椎病）队列数据库建设专家委员会联合多家单位共同制定的数据集标准模块，每个模块包含不同的子分类以及相应指标名称、值域、单位信息。2）子分类：为每个指标分类下的子分类信息。3）指标编码：为每个指标的具体名称信息。4）指标名称：为每个子分类下需要采集的数据信息名称。5）指标值域/格式：为每个模块以及子模块下采集的详细数据信息可取值范围，如无特殊注明信息可取值范围则为描述信息，用“/”代表。6）单位：为指标的计量单位。11.2.2患者人口学信息数据患者人口学信息数据元专用属性见表3。表3患者人口学信息数据元专用属性Uniquepatientiden/////////////21.2.3患者就诊信息数据患者就诊信息数据元专用属性见表4。表4患者就诊信息数据元专用属性///////////表4患者就诊信息数据元专用属性（续）/////元41.2.4患者一诉五史数据患者一诉五史数据元专用属性见表5。表5患者一诉五史数据元专用属性Chiefcomplaint-descr/Chiefcomplaint-positivesy/Chiefcomplaint-diseasedu/////Historyofpresentillne///////Pasthistory-operat/Pasthistory-postoperativere/Pasthistory-historyofinfe/表5患者一诉五史数据元专用属性（续）/Pasthistory-hypertens//Pasthistory-coronaryatherosclerotic/Pasthistory-tuberculo//炎/Pasthistory-osteoporo/Pasthistory-renalinsuffi/Pasthistory-arthri/Pasthistory-frozenshou////Pasthistory-anxietydisord/Pasthistory-transplan/Pasthistory-historyofradiother/Pasthistory-historyofbloodtransf/Personalhistory-descr/Personalhistory-allergichis/6表5患者一诉五史数据元专用属性（续）Personalhistory-allergen/Personalhistory-smokingh/Personalhistory-amount长Personalhistory-durationofsmokingh/Personalhistory-quitsmo///Personalhistory-histor/史//Obstetrichistory-desc/Obstetrichistory-marital/Obstetrichistory-fertility/Obstetrichistory-timesof次Obstetrichistory-numberof个次Obstetrichistory-numberofpreg次Menstrualhistory-descripti/Menstrualhistory-menopauseconditi/Menstrualhistory-menarchet/表5患者一诉五史数据元专用属性（续）Menstrualhistory-lastmenstrualper/Menstrualhistory-longestmenstrualperi天Menstrualhistory-shortestmenstrualper天Menstrualhistory-menstrualcycleregulari/Menstrualhistory-dysmenorrh/Familyhistory-descript/史Familyhistory-familialdis/Familyhistory-nameof/Familyhistory-kins/81.2.5患者体格检查（常规+专科查体信息）数据患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性见表6。表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性Physicalexamination-collection/℃Physicalexamination-pulsPhysicalexamination-systoPhysicalexamination-diPhysicalexamination-Physicalexamination-Physicalexamination-Physicalexamination-ge/Physicalexamination-develo/Physicalexamination-nutrientst/Physicalexamination-bodily/Physicalexamination-conscio/Physicalexamination-posit/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）Physicalexamination-wal/果Physicalexamination-skinandmu/Physicalexamination-abnormals/Physicalexamination-resu/Physicalexamination-lymphadenopa/Physicalexamination-locati//Physicalexamination-misshape//Physicalexamination-neckdefor/Physicalexaminatio/Physicalexamination-ab/Physicalexamination-descript/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）Physicalexamination-analsensa/Physicalexamination-analre//Physicalexamination-//Physicalexamination-nervous/examination-overall/////表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-righth////表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）///examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Rightexte/examination-rightpl/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）//examination-Muscletens/examination-Muscletens//examination-position////表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）/////验Specializedphysicalexamination-/////专科查体-左Babinski征//表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）externalrotationresis/examination-Rightbice/examination-Righttri/examination-Rightradi/examination-Rightkneet/examination-Rightachil//验Specializedphysicalexamination-/examination-Rightab/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）///专科查体-右Babinski征/examination-Rightf/examination-Rightexte/////examination-abnormal/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）酒步态、共济失调、/Neurologicalfunctionevaluation-J分神经功能评估-NDI评分Neurologicalfunctionevaluation-N分分分Neurologicalfunction分A、B、C、D/全身评估-BMI指数分TCMfourdiagnoses-desc/TCMfourdiagnoses-v/表6患者体格检查（常规+专科查体信息）数据元专用属性（续）TCMfourdiagnoses-h/TCMfourdiagnoses-n//TCMfourdiagnoses-cardi/TCMfourdiagnoses-i/TCMfourdiagnoses-t///TCMfourdiagnoses-Astric//分/1.2.6患者实验室检验数据患者实验室检验数据元专用属性见表7。表7患者实验室检验数据元专用属性/%%比%比%%表7患者实验室检验数据元专用属性（续）Routinebloodtest-pl%%表7患者实验室检验数据元专用属性（续）/////ss/s表7患者实验室检验数据元专用属性（续）s/Bacterialcultureresu/Anaerobicbacteriacul/Mycobacteriumtuberculos////////1.2.7患者物理检查数据患者物理检查数据元专用属性见表8。表8患者物理检查数据元专用属性Ultrasonicexaminationofneck-D述Ultrasonicexaminationofneck-neck-LocationofThyroidUltrasonicexaminationofneck-neck-Multiplethyroidn述Cardiacultrasound-OCardiacultrasound-LeftventCardiacultrasound-VentrCardiacultrasound-Tri表8患者物理检查数据元专用属性（续）Cardiacultrasound-MitralstCardiacultrasound-TriCardiacultrasound-AorticstAbdominalultrasonography-Da述Abdominalultrasonography-Overultrasonography-Hepatomultrasonography-SplenomAbdominalultrasonography-GaAbdominalultrasonography-BiledAbdominalultrasonography-Pancultrasonography-nephrolithAbdominalultrasonography-NatureAbdominalultrasonography-SizeofAbdominalultrasonography-GallstoAbdominalultrasonography-Nature表8患者物理检查数据元专用属性（续）Abdominalultrasonography-SizeofECG-ventricularfibrill低律ChestX-ray-OveralldescrChestX-ray-ManifestationsofpneChestX-ray-Pleuralef表8患者物理检查数据元专用属性（续）PET-CT-OveralldescriptBonemineraldensitytest-OveraBonemineraldensitytest-OsteoporosCervicalspineCT-OverCervicalspineCT-Intervertebral位CervicalspineCT-Sit表8患者物理检查数据元专用属性（续）CervicalspineCT-OCervicalspineCT-Cal位CervicalspineCT-osteopoCervicalspineCT-De表8患者物理检查数据元专用属性（续）定颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI位颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRIMRIofcervicalspin颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI表8患者物理检查数据元专用属性（续）颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI颈椎MRI定MRIofcervicalspine颈椎MRIMRIofcervicalspineCervicalx-ray-anlateralradiographs-Cervicalx-ray-anCervicalx-ray-anlateralradiographs-Cervicalx-ray-anCervicalx-ray-anCervicalx-ray-anCervicalx-ray-an表8患者物理检查数据元专用属性（续）Cervicalx-ray-anteroposterfilm-Intervertebralforamefilm-Absenceofodofilm-Displacementofodontofilm-FractureofodontPathologicalresults-DPathologicalresults-LocatPathologicalresults-Pathologicalresults-Concl1.2.8患者治疗信息数据患者治疗信息数据元专用属性见表9。表9患者治疗信息数据元专用属性元原料、片剂、糖衣片、包衣片、薄膜衣片、咀嚼片、糖片、异型片、糖胶片、肠溶片、泡腾片、舌下片、水溶片、眼药水片、分散片、纸片、膜片、丸剂、粉针剂、注射液、注射溶媒、输液剂、血浆代用品、胶释胶囊、控释胶囊、缓释胶囊、溶液剂、含漱液、内滴剂、口服液、浸膏剂、流浸膏剂、酊剂、醑剂、酏剂、洗剂、搽剂、油剂、滴眼剂、滴鼻剂、滴耳剂、NameofmedicineorderedQ1H、Q2H、等表9患者治疗信息数据元专用属性（续）Q1H、Q2H、等天RoutinebloodtransTransfusionreactioTotalplasmatransfuTotalplatelettrans表9患者治疗信息数据元专用属性（续）推拿治疗、骨关节炎推拿治疗、颈椎病推拿治疗、推关节脱位手法整复术、关节松动训练、颈椎拔伸法、关节错缝整复术、红外线治疗、导引功法锻炼、穴位/泌尿道插管、异物植入、动静脉插管、静脉穿全麻、备皮、气管切开、胃肠道置管、血液透析表9患者治疗信息数据元专用属性（续）CodesofanesthesiaDescriptionofopera表9患者治疗信息数据元专用属性（续）AllogeneicboneAutogenousboneApplicationofhemostaApplicationofhorm表9患者治疗信息数据元专用属性（续）Applicationofantibio况treatment-Treatment况述况况况况况况表9患者治疗信息数据元专用属性（续）况medicineplaster况1.2.9患者复诊随访信息数据患者复诊随访信息数据元专用属性见表10。表10患者复诊随访信息数据元专用属性Timeafternon-surgicaltrea分神经功能评估-NDI评分分分分分A、B、C、D表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)examination-Leftplanexamination-Rightexte表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)examination-rightplexamination-Leftbiexamination-Lefttric表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)examination-LeftachSpecializedphysicalexaminatexamination-Leftabdo专科查体-左Babinski征examination-Rightbic表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)examination-Righttriexamination-RightacSpecializedphysicalexaminatexamination-Rightab专科查体-右Babinski征表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)examination-Rightfexamination-abnormalTCMfourdiagnoses-descrTCMfourdiagnoses-vTCMfourdiagnoses-cardiopa表10患者复诊随访信息数据元专用属性(续)TCMfourdiagnoses-AstAuxiliaryexaminatioAuxiliaryexaminationAuxiliaryexaminationAuxiliaryexamination1.2.10患者临床试验与样本信息数据患者临床试验与样本信息数据元专用属性见表11。表11患者临床试验与样本信息数据元专用属性gPatientsamplepreserveme附录A……的培养体系A.1颈椎JOA评分颈椎病患者脊髓功能状态评定（JOA评分）1.上肢运动功能（4分）□0分：自己不能持筷或勺进餐□1分：能持勺但不能持筷□2分：虽然手不灵活，但能持筷□3分：能持筷及一般家务，但手笨□4分：正常2.下肢运动功能（4分）□0分：不能行走□1分：即时在平地行走也需要支持物□2分：在平地行走可不用支持物，但上楼时需要□3分：在平地或上楼时不需要支持物，但下肢不灵活□4分：正常3.上肢感觉（2分）□0分：有明显感觉障碍□1分：有轻度感觉障碍或麻木□2分：正常4.下肢感觉（2分）□0分：有明显感觉障碍□1分：有轻度感觉障碍或麻木□2分：正常5.躯干感觉（2分）□0分：有明显感觉障碍□1分：有轻度感觉障碍或麻木□2分：正常6.膀胱功能（3分）□0分：尿潴留□1分：高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓□2分：轻度排尿困难，尿频，尿潴留总分累计，17分为满分，小于17分则可能存在颈椎病2A.2颈椎NDI评分颈椎病患者脊髓功能状态评定（NDI评分）□2分因为疼痛不能把重物从地上提起,但从桌量每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重。颈椎功能受损指数(NDI%)=(每个项目得分的总和/受试对象完成的项目数×5)×100%2A.3颈椎手臂疼痛aVAS评分患者手臂疼痛评估视觉模拟疼痛评分VAS法说明：0为疼痛程度最轻，10为疼痛程度最重A.4颈椎颈部疼痛nVAS评分患者颈部疼痛评估视觉模拟疼痛评分VAS法说明：0为疼痛程度最轻，10为疼痛程度最重A.5Nurick评分由Nurick于1972年提出，根据患者行走障碍的程度将脊髓功能进行分级评估。0级，指有神经根症状或体征，但没有脊髓损伤证据；1级，指有脊髓损伤体征，但没有步态异常；2级，指轻度步态异常，但不影响日常工作；3级，指步态不稳，但不需要辅助，影响日常工作或日常家务劳动；4级，指在帮助下能行走；5级，指不能离开轮椅或卧床。级别越高，功能损伤越严重。A.6ASIA评分ASIA评分量表是指基于神经学和神经肌肉功能评估的SCI患者损伤严重程度的评分系统，可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。。表A.6ASIA分级级别功能脊髓损伤类型A在骶段(S4~S5)无任何感觉和运动功能完全性损害B在神经损伤平面以下，包括骶段(S4~S5)存在感觉功能，但无运动功能不完全性损害C在神经损伤平面以下，存在运动功能，大部分关键肌的肌力小于不完全性损害D在神经损伤平面以下，存在运动功能，大部分关键肌的肌力大于或等于3级不完全性损害E感觉和运动功能正常正常3A.7SF-36指数SF-36，健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。表A.7SF-36指数多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的□□□□□根本没有□有很轻微□□有很严重□□□□□□49．以下这些问题有关过去一个月里您的感(3)感到垂头丧气，什么事都不(10)您的健康限制了您的社交所