9条目病人健康问卷、广泛性焦虑自评量表评分、乳腺癌患者伴随疾病及症状、各阶段康复指导内容

（规范性）

乳腺癌患者随访流程

（规范性）

乳腺癌患者随访登记表一、基本信息姓名性别年龄联系电话住院号BMI指数手术方式临床分期病理分型是否绝经随访时间随访次数随访者随访方式二、诊疗信息1.患者治疗阶段◯手术（准备期/恢复期）◯放疗◯化疗（新辅助/辅助） ◯靶向治疗◯免疫治疗◯内分泌治疗◯治疗间歇期◯康复期2.患者心态◯接受，积极应对 ◯接受，平常对待◯恐惧/愤怒，配合不佳◯悲观沮丧，消极应对◯绝望，拒绝治疗◯否认逃避，质疑治疗3.用药情况药品名称剂型用法储藏/处理方法漏服/总次数不良反应4.康复指导项目名称▲为需要干预☆为该阶段达标1)用药指导2)功能锻炼指导/淋巴水肿预防3)疼痛指导4）导管维护（引流管、PICC、输液港）5）皮肤维护指导6)心理社会支持指导7)生活方式指导（饮食、运动、睡眠、社会活动）8）伴随症状指导9）检查检验指导10）其他三、随访记录随访反馈患者反馈非常满意满意一般不满意非常不满意患者意见随访者

（规范性）

乳腺癌患者随访项目与随访频次随访项目结果评估标准供参考的时间和频率临床体检包括乳腺、胸壁、淋巴结和初始有症状的部位区域；若乳腺新发肿块、胸壁出现皮疹或结节、新发淋巴结肿大，则应进行组织病理学活检；其他部位新出现症状或有新发病灶，则给予相应检查。最初2年每3~6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次乳腺超声0级：需要其他影像学检查进一步评估；1级：阴性，超声影像未见异常；2级：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6~12个月随诊；3级：可能良性病灶，建议短期复查（3~6个月）及加做其他检查；4级：可疑的恶性病灶，建议进行组织病理学检查；5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施。每6个月1次或必要时乳腺X线0级：需要结合其他影像学检查，与既往结果比较；1级：阴性无异常发现；2级：良性所见，无恶性征象；3级：良性可能大，建议随诊6~12个月，在随诊随访过程中出现增大者，建议活检；4级：可疑异常，建议活检；5级：高度怀疑恶性，建议活检及临床采取适当措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施。每年1次或必要时乳腺MRI0级:需要其他影像学检查进一步评估;1级:阴性;2级:良性。即使是1级或2级MRI评估，也建议每年MRI和乳腺X线摄影随访;3级:可能良性病灶，建议短期(6个月)随访;4级:可疑异常，需行组织学诊断；5级:高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级:已活检证实为恶性，应采取适当措施。每年1次或必要时胸片或胸部CT排查有无肺转移、淋巴结转移、胸腔积液、胸膜增厚、心包积液、胸壁肿块等转移征象。每年1次或必要时PET-CT排查有无全身转移病灶或明确转移范围必要时脑部CT或MRI排查有无脑转移在腋窝淋巴结转移＞4枚，或怀疑脑转移的患者；每年1次或必要时腹部超声排查有无肝脏占位、腹腔淋巴结肿大、腹水等转移征象。每6个月1次，3年后每年1次骨密度检测参考各医技科室正常值范围每6-12个月1次。骨扫描骨转移可见局部骨组织代谢异常。存在腋窝淋巴结转移＞4枚等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，必要时全身骨扫描每1~2年1次心电图参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次超声心动图参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次血常规、生化参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次乳腺肿瘤标志物如CEA、CA125、CA153等，参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次心肌标志物参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次妇科检查子宫＋双侧附件（应用他莫昔芬者需检查有无子宫内膜增厚，排查子宫内膜癌）应用他莫昔芬的患者每年1次

（资料性）

9条目病人健康问卷问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”做事时提不起劲或没有兴趣完全不会好几天一半以上天数几乎每天感到心情低落、沮丧或绝望完全不会好几天一半以上天数几乎每天入睡困难、睡不安稳或睡眠过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天感觉疲倦或没有活力完全不会好几天一半以上天数几乎每天食欲不振或吃太多完全不会好几天一半以上天数几乎每天觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望完全不会好几天一半以上天数几乎每天对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时完全不会好几天一半以上天数几乎每天动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常完全不会好几天一半以上天数几乎每天9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0~4分没有抑郁无5~9分轻度抑郁观察等待：随诊随访时复查10~14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和（或）药物治疗15~19分中重度抑郁积极药物治疗和（或）心理治疗20~27分重度抑郁首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移精神疾病专家，行心理治疗和（或）综合治疗

（资料性）

广泛性焦虑自评量表评分问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”1.感觉紧张、焦虑或急切完全不会好几天一半以上天数几乎每天2.不能够停止或控制担忧完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.对各种各样的事情担忧过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.很难放松下来完全不会好几天一半以上天数几乎每天5.由于不安而无法静坐完全不会好几天一半以上天数几乎每天6.变得容易烦躁或急躁完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分标准：当患者得分≥10分则判定患者存在焦虑，建议到精神科进行诊治

（资料性）

乳腺癌患者伴随疾病及症状随访项目类别ER(+)PR(+)HER-2（-）ER(+)PR(+)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（-）绝经前绝经后绝经前绝经后循环系统血脂是是是是是是化疗相关心脏毒性是是是是是是靶向药物相关心脏毒性否否是是是否静脉血栓是是是是是是呼吸系统药物治疗相关肺炎是是是是是是放射性肺炎是是是是是是运动系统骨密度是(仅对AI药物治疗患者)是是(仅对AI药物治疗患者)是否否肌肉疼痛是(仅对AI药物治疗患者)是是(仅对AI药物治疗患者)是否否消化系统药物肝损伤是是是是是是生殖系统子宫内膜增厚是是是是否否萎缩性阴道炎是是是是否否性健康是是是是是是更年期综合征是是是是是是皮肤和皮下组织上肢淋巴水肿是是是是是是放射性皮肤损伤是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）乳腺纤维化是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）神经系统外周神经病变是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）精神心理是是是是是是注：ER:雌激素受体；PR:孕激素受体；HER-2:人类表皮生长因子受体2；AI:芳香化酶抑制剂

（规范性）

乳腺癌患者各阶段康复指导内容随访阶段康复指导内容手术后①引流管维护：有效负压吸引；妥善固定；保持引流通畅；观察引流液颜色和量。②手术伤口护理：有效加压包扎，密切观察伤口情况，包括有无渗血、渗液、移位，保持敷料干燥等。③预防并发症：包括皮下积液、皮瓣坏死，出血与血肿等。④术侧肢体功能锻炼指导：包括功能锻炼方法，肢体活动度评估、淋巴水肿预防等。、⑤义乳佩戴化疗期①告知患者可能会出现的反应，指导患者自我报告。②消化系统反应：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，给予相应指导。③骨髓抑制反应：包括白细胞和血小板降低，定期监测血常规，根据结果干预。④脱发反应：指导患者佩戴假发，并告知患者脱发是可逆的。⑤周围神经反应：指导患者有任何手足麻木、刺痛症状应及时向医生报告；指导患者手脚局部锻炼和按摩，穿着棉质手套或袜子、注意保暖。⑥口腔黏膜反应：做好口腔粘膜炎分级评估，指导患者做好口腔清洁，具体可参考《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》。⑦心脏毒性反应：定期随诊随访其心脏功能情况；心功能正常患者每年随访，高危患者提高随访频次。⑧血脂异常：密切监测血脂情况，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；给予适当生活方式干预，包括调整饮食结构、运动、戒烟等，防治动脉粥样硬化性心血管病。⑨中心静脉导管相关并发症：定期随访患者有无出现感染、血栓、出血、水肿、静脉炎等中心静脉导管相关并发症。⑩其他反应：如肝肾功能损害等，定期监测，通过辅助药物减轻毒副作用。放疗期①皮肤反应：包括皮肤瘙痒，色素沉着，照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃等。指导患者放疗前可使用预防性皮肤保护剂；穿着宽松、柔软的内衣，禁止在放射治疗时穿戴胸罩，避免与皮肤摩擦加重皮损情况；根据患者实际皮肤状态给予温和的止痒、润肤产品；禁止对干痒处抓挠；出现破损、出血、溃疡，请及时就医，对创面进行清洁，以医用敷料进行覆盖；做好日常清洁并保持皮损处皮肤干燥等。②心脏毒性反应：放疗可能引起心包、心肌、冠状动脉、心脏传导系统等多种心脏组织结构的损伤。在放疗后定期进行心肌酶谱、心电图、超声心动图、冠脉CT血管成像技术等辅助检查，以及时发现心包病变、心肌病、冠状动脉病变、心律失常等。③放射性肺炎：放射性肺炎通常发生于放疗后的1~6个月内，临床可表现为发热、刺激性干咳、胸痛、呼吸困难等，多数患者只有影像学改变，缺乏临床症状，鼓励患者自我报告，一旦发现，积极处理。靶向治疗①心肌病：曲妥珠单抗诱导的心脏功能不全不具有剂量依赖性，停止治疗后心脏不良反应通常可逆转；帕妥珠单抗可能导致亚临床和临床心力衰竭；推荐在基线以及治疗过程中每隔3个月行超声心动图检查，评估左室射血分数（LEVF）；如果LEVF较基线下降＞15%或下降10%且低于50%，在重新评估LEVF前应暂停使用相关治疗药物4周。若LEVF处于低水平或有症状性心力衰竭证据，应终止相关药物治疗；②间质性肺炎：对于抗HER-2治疗引起的间质性肺炎，可全身应用糖皮质激素治疗，并对相关靶向药物进行减量、暂停给药或永久停用。③血小板减少症：注射用恩美曲妥珠单抗的治疗中，若血小板计数降低达到≥3级（＜50000/mm3），应暂停本品给药。居家期间健康管理①营养管理：宜参考《中国居民膳食指南2022版》合理安排饮食，保持理想体重等。②运动管理：每日参加≥30min中等强度运动；肢体功能锻炼指导；淋巴水肿预防等。③心理情绪管理：定期评估患者心理情绪状态，针对问题给予指导。若出现中重度焦虑、抑郁患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。④用药管理：包括服药依从性、正确服药、药物不良反应自我报告等。⑤身体形象管理：包括义乳的选择和佩戴、脱发处理、皮肤疤痕处理等。⑥骨丢失和骨质疏松管理：所有接受AI、卵巢去势、化疗或绝经后的乳腺癌患者都应评估临床风险因素，并监测骨密度（BMD）。根据BMD和风险因素，给予患者个体化治疗方案。具体可参考《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》。⑦更年期综合征管理：控制体重和饮食可改善患者潮热症状；针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒缩症状；严重时局部应用雌激素治疗。具体可参考《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》。⑧导管维护管理：包括引流管、PICC及输液港维护。⑨性健康管理：性交困难应首选非激素疗法，局部应用4%利多卡因溶液、水性润滑剂、润滑油、维生素D和维生素E栓剂均是经临床研究证实有效的疗法。临