病毒性肝炎课件

病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis)病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组全身性疾病，以肝脏病变为主。临床上主要表现为乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能损害。部分病例出现黄疸。急性病例多在2-4月后恢复，乙型、丙型和丁型肝炎能形成慢性并发展为肝硬化，并有发生肝癌的可能。概述病毒性肝炎甲型肝炎病毒(HAV)-1973乙型肝炎病毒(HBV)-1965丙型肝炎病毒(HCV)-1989丁型肝炎病毒(HDV)-1977戊型肝炎病毒(HEV)-1989庚型肝炎病毒(HGV)-1996输血传播肝炎病毒(TTV)-1997

分类病毒性肝炎2024/7/234GlobalBurdenofHBVDisease

慢性乙肝的全球性负担350millionchronicHBVpatients3.5亿慢性乙肝病人1milliondieeachyearfromHCCorliverfailure每年1百万人死于肝衰或肝癌9thleadingcauseofdeathworldwide全球第9位死亡原因

8%-High(高)

2-7%-Intermediate(中)

<2%-Low(低)病毒性肝炎2024/7/235AcuteinfectionAsymptomaticcarrierResolution30–50yearsChronicHepatitisStabilizationCirrhosis

CompensatedHCCDeathDecompensationDeathTransplantationHBVDiseaseContinuum

慢性乙肝的进展过程病毒性肝炎一、病原学病毒性肝炎2024/7/237病原学甲型肝炎病毒（HAV）HAV(hepatitisAvirus)1973年以免疫电镜技术在急性肝炎患者的粪便中被发现，1981年把它归类为肠道病毒属，最近由于它在生化、生物物理和分子生物学方面有与肠道病毒不同的特征，从而将它归入嗜肝RNA病毒。病毒性肝炎2024/7/238病原学HAV属小核糖核酸病毒科，直径27nm,球型，无包膜，RNA为单股线状，分为3个区：（1）5´非编码区；（2）开放读码框架，有3个编码区，编码病毒蛋白：P1片段编码衣壳蛋白VP1、VP2、VP3、VP4，其中VP1、VP3是主要的抗体结合部位，P2、P3片段编码非结构蛋白，（3）3´非编码区。病毒性肝炎病毒性肝炎2024/7/2310病原学HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统，与其他肝炎病毒不存在交叉免疫反应。有4个基因型。

IgM型抗体是近期感染的标志，IgG抗体是过去感染的标志。

HAV在肝细胞的胞质内复制后通过胆汁从粪便排出，潜伏期内可在血液中检出HAV，但病毒血症时间短暂，且不存在慢性病毒携带状态。

病毒性肝炎2024/7/2311

病原学HAV抵抗力较强，可耐受室温一周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月，60度12小时仅部分灭活，煮沸5分钟全部灭活。病毒性肝炎甲型肝炎血清抗-HAV曲线病毒性肝炎

2、乙型肝炎病毒：HBV

属嗜肝DNA病毒

①完整的乙肝病毒是一个直径为42mm的大球形颗粒，又叫Dane颗粒。有外壳HBsAg和核心组成的DNA病毒。

HBV的核心由HBVDNA、DNAP、HBcAg、HBeAg组成，是病毒复制和感染的主体。

②感染后血中还有小球形、柱形颗粒，是没有感染性的HBsAg，不含核酸。病毒性肝炎病毒性肝炎2024/7/23151.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎

原来认为HBV为专一嗜肝病毒。近年在肝外器官细胞内不断检出HBV-DNA。这些肝外器官或细胞包括外周血单个核细胞（特别是B淋巴细胞和单核巨噬细胞）脾、肾、胰、骨髓、脑、淋巴结、睾丸、卵巢、肾上腺及皮肤等。乙肝病毒的抵抗力较强，须煮沸10分钟或0.5%过氧乙酸，3%漂白粉或0.2%新洁尔灭可使其灭活。病毒性肝炎二、HBV基因组结构和编码蛋白病毒性肝炎

HBV基因组（HBVDNA)分为L链与S链，L链有4个编码区(S、C、P、X)S基因区由S、S1和S2基因组成，分别编码相应蛋白，均属囊膜蛋白（HBsAg）。C基因区由前C基因和C基因组成，编码核心蛋白（HBcAg）和HBeAg。P基因区：编码HBV-DNA多聚酶。X基因区：编码HBxAg，有反式激活功能，可激活肝细胞基因组内的原癌基因，与HCC有关。病毒性肝炎HBV的基因变异S区变异——HBsAg（-）、抗—HBs（-）共存，乙肝疫苗接种失败C区变异——前C区变异的HBV可引起重型肝炎。HBeAg转为抗-HBe，但HBVDNA仍在血清中。P区变异－－复制缺陷和复制水平降低，YMDD变异病毒性肝炎病毒性肝炎HBV抗原和抗体系统病毒性肝炎乙肝表面抗原和抗体HBsAg与抗—HBs，前S1抗原与其抗体，前S2抗原与其抗体。人体感染HBV后最早1—2周，最迟11—12周血中出现HBsAg。在急性乙肝患者血中持续5周—5月，在慢性患者和无症状携带者中可存在多年。HBsAg还存在于各种体液与分泌物中，具有抗原性、无感染性，可诱导产生保护性抗体。在HBsAg消失后数周至数月，血中出现具有保护性作用的抗—HBs。PreS1和PreS2是HBV存在和复制的标志HBsAg有10个亚型，我国以adr和adw亚型为主。病毒性肝炎乙肝核心抗原和抗体HBcAg与DNAP均是HBV复制的标志HBcAg主要存在于肝细胞核内，血液中的HBV颗粒中含有HBcAg，但血清中用一般方法不能检出。血清中抗体有两型，抗-HBcIgM型在HBsAg阳性后3—5周出现，只存在乙型肝炎急性期和慢性乙型肝炎急性发作期。窗口期:当HBV感染后，HBsAg已消失，但抗-HBs尚未出现之前，血中只能检到抗-HBcIgM型，此期称为“窗口期”，对诊断有重要义。抗-HBcIgG型出现较迟，是既往感染HBV的标志。病毒性肝炎乙肝E抗原和抗体HBeAg稍后（或同时）HBsAg在血液中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志，抗-HBe在其消失后出现，只表示病毒复制减少和传染性降低。病毒性肝炎HBVDNA和DNAP两者均在HBV核心，与HBsAg几乎同时出现在血液中，是HBV感染最特异，敏感和直接的指标。慢性HBV感染时，部分HBVDNA可与肝细胞基因整合，与肝细胞癌的发生有关。病毒性肝炎急性乙型肝炎血清各种特异抗原和抗体动态变化病毒性肝炎典型HBV感染后转为慢性携带状态时各项病毒标记物间的关系病毒性肝炎三、新生儿及儿童/成人HBV感染自然史病毒性肝炎2024/7/2329丙型肝炎病毒（HCV）1974年发现与HAV和HBV无关的输血后肝炎，使用了非甲非乙型肝炎（NANBH）这一术语；70年代末至80年代初用常规EIA和RIA测定NANBH的特异性抗原，无数次测定均无结果，表明血液中HCV滴度太低；随着分子生物学技术的发展，如基因克隆、基因重组、核酸和蛋白测序、免疫印迹技术、PCR技术等，1989年扩增并克隆出HCVcDNA，完成了HCV全基因组序列测定，当年正式命名为丙型肝炎病毒HCV(hepatitisCvirus)；1991年国际病毒命名委员会将HCV归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。

病毒性肝炎图：HCV病毒电镜及模式图病毒性肝炎2024/7/2331HCV为球形，有包膜，直径55nm，基因组为一线状单股正链RNA，全长9.4kb，含有单一的开放读码框架（ORF），由5´端、3´端非编码区和编码区组成。编码区从5´端起依次为核蛋白（C）区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS）区，分别编码核壳蛋白、包膜蛋白和非结构蛋白。HCV具有显著的异质性，其基因组各区变异程度有很大差别，5´

端非编码区最保守，Ｅ2/NS1区为高变异区。HCV如同流感病毒或人免疫缺陷病毒一样，因缺乏复制上的读取错误修正功能或宿主的免疫选择压力下，易发生变异。病毒性肝炎HCV基因组结构注：bp—碱基对NT—核甘酸图中标出了5-1-1多肽和C100多肽的相应位置病毒性肝炎3、丙型肝炎病毒：HCVRNA病毒，很容易变异，因而更易慢性化。HCV复制过程中没有逆转录环节，不与宿主肝细胞基因组整合。感染力也较弱。我国以2型和3型为主。目前无理想的疫苗可用。感染后可在肝细胞和血液中检出HCVRNA，是传染性的标志，但血清和肝组织中HCV量很少。用一般消毒剂及100℃5分钟可灭活。病毒性肝炎2024/7/2334HCV的基因型分类：

1.Simmonds分为6种主要基因型和9种亚型，

2.Purcell分为6个组12个基因型，即Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ2b、Ⅴ/2c、3a、4a、4b、4c、4d、5a和6a。全世界广泛分布的有Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ2b、Ⅴ/3a。基因型分布具有明显地域性：欧美以1型为主，中国以非1型为主，如北方为3型（Ⅲ/2a），南方为2型（Ⅱ/1b），6a仅见于香港。 病毒性肝炎2024/7/2335HCV研究HCV的变异和基因分型的意义：了解HCV的地区和人群分布；追踪HCV的传染源和传播途径；

HCV的检测；

HCV感染者的治疗效果；疫苗的研制；病毒性肝炎HCV抗原和抗体系统血清中HCVAg含量很低，用于早期感染诊断和药物疗效评估。在血中可检出抗-HCV，抗-HCV无保护性，也是感染的标记。HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接指标。病毒性肝炎感染后时间急性丙型肝炎向慢性肝炎进展的典型经过病毒性肝炎4、丁型肝炎病毒：HDV缺陷RNA病毒，依赖HBV产生的HBsAg才能复制。位于肝细胞核和细胞浆中，血液中由HBsAg包被形成颗粒。感染后15-60日，肝细胞、血液和体液中检出HDVRNA、HDAg、抗-HDVIgM、抗-HDVIgG。抗-HDV只在感染期存在，无保护作用。HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。病毒性肝炎2024/7/2339HDV的抗原抗体系统：HDV-RNA含有许多ORF，但仅ORF5能编码HDAg，HDAg主要在肝细胞核内表达，可用免疫组化法测定，血清中测不到游离的HDAg；抗HD是HDV的特异性抗体，包括IgM和IgG型抗HD，有助于HDV感染的诊断，可采用RIA和ELISA技术。

病毒性肝炎病毒性肝炎2024/7/2341戊型肝炎病毒(HEV)HEV(hepatitisEvirus)以前称为肠道传播的NANBH,1989年正式命名为HEV，HEV属未分类病毒，球形，直径27—38nm，无包膜。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb,5´端一侧为非结构区，3´端一侧为结构区，有3个部分重叠的ORF，ORF1编码非结构蛋白（螺旋酶和RNA指导的RNA聚合酶），ORF2、ORF3编码壳核蛋白,从不同地区分离出的HEV,主要差异在ORF3上,即后者编码型特异性的HEV抗原决定簇。病毒性肝炎5、戊型肝炎病毒：HEVRNA病毒，无包膜。在肝细胞浆内复制，经胆汁排出，潜伏期末和急性期初在患者的粪便中可检到HEV，并持续到ALT恢复正常。抗-HEVIgM、IgG抗体在血清中基本上同步出现，感染后血中测到抗-HEVIgM、IgG抗体，均为近期感染的标志。因为IgG型血中持续时间不超过一年。在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿等敏感。病毒性肝炎病毒性肝炎6、庚型肝炎病毒：HGV新发现的肝炎相关病毒，RNA病毒。单独HGV感染约占30-40%，以重叠HBV、HCV、HAV或HEV二重感染为主。HGV感染主要通过肠道外传播HGV是否可引起病毒性肝炎，目前尚无定论病毒性肝炎2024/7/2345输血传播病毒（TTV）1997年从一输血后肝炎的血清中分离到，暂定为TTV；以后各国均有报道。TTV为单股DNA病毒，3.7kb，经血传播。DNA病毒。感染后在肝、血清中检出TTVDNA。血清中可检出抗-TTV。非甲--庚型肝炎病人中TTV感染率达10%，人群中感染率达47%，基因编码不清楚，有待进一步研究。见于非甲-庚肝炎，见于急性、慢性和暴发型肝炎。病毒性肝炎二、流行病学病毒性肝炎全球HBV流行情况病毒性肝炎MargolisHS,etal.SeminLiverDis,1991,11:84-92慢性乙肝病毒感染者的比率(3.6亿慢性感染者):2%~7%慢性HBV感染者的地域分布低流行区中度流行区高流行区＞8%2%全球有一半人口居住在HBV感染高发区！病毒性肝炎US

3–4MAmericas12–15MAfrica30–40MSouthEastAsia30–35MAustralia0.2MWorldHealthOrganization(1999)

HepatitisCVirusProjectionsWorkingGroup(2002)

WesternEurope5M全球1.7–2亿慢性丙型肝炎

EasternEurope10MFarEastAsia60M病毒性肝炎>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)我国不同省市自治区抗-HCV流行率病毒性肝炎1、传染源（1）甲、戊肝传染源是急性期患者与亚临床感染者。潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强，黄疸出现后2周，虽可在粪便中排毒，但传染性已明显减弱。

HEV在发病前9日到病后8日即黄疸前从粪便排出最多。病毒性肝炎（2）乙肝、丙肝、丁肝、庚肝与TTV的传染源分别为急、慢性患者与病毒携带者。乙肝患者血中HBeAg、HBVDNA阳性与DNA水平升高时传染性最强。

病毒性肝炎2、传播途径甲型与戊型粪—口传播,主要通过污染食物和水传播乙型、丙型与丁型

①血液、体液传播：输入被污染的血、血制品或使用染有病毒的注射器、医疗器材传播。日常生活接触，也是重要传播途径。

②母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳方式传播。是我国乙型肝炎最常见的传播途径。

③社区获得性传播

④性接触传播

⑤医院内传播病毒性肝炎3、人群易感性:普遍易感甲型肝炎无病原体携带状态，以幼儿、学龄前儿童为多，随年龄增长，绝大多数成年人因早年隐性感染而获得免疫力，约80%以上。血中可能检出抗-HAV，易感性也随之下降。多流行秋冬季。乙型肝炎在我国总感染率为57.6%，大多表现为隐性感染，流行特点有：

有地区差异有性别差异无明显季节性以散发为主有家族集聚现象婴幼儿感染多见病毒性肝炎2024/7/2355

易感性和免疫力

甲肝：6个月以上的幼儿普遍易感，主动免疫（病后或接种）可维持终身。乙肝：新生儿普遍易感,不易获得先天性被动免疫，后天人工主动（疫苗）和被动（HBIG）免疫后可获得抗-HBs，成人感染HBV后可有不同的经过。

丙肝：人群中普遍易感，抗-HCV无保护性免疫作用。丁肝：成人及儿童普遍易感，尚未发现感染后有保护性抗。戊肝：普遍易感，成人发病较高，病后可获得一定程度的免疫力，产生抗-HEVIgG。

病毒性肝炎急性丙型肝炎症状较轻，病毒携带者是最重要的传染源。抗体保护力较弱，有再次感染可能。戊型肝炎有以下特点：

爆发流行均因污染水源

隐性感染多见，显性感染见于成年人。

原有HBV感染或晚期孕妇感染后死亡率高春冬季高峰抗-HEV在短期内消失，无保护作用；不需抗病毒治疗。病毒性肝炎2024/7/2357流行特征流行模式:散发性发病:甲肝见于高度流行区；戊肝见于非流行区(除非水和食物性传播)；乙肝和丙肝也以散发为主（家庭聚集现象）

流行暴发：由水和食物传播的甲、戊肝常呈流行暴发；输血后和血透后乙、丙肝炎也常见流行暴发。季节分布：甲肝有明显的秋、冬季高峰；戊肝多发生在洪水后；乙、丙肝季节分布不明显。病毒性肝炎三、发病机理与病理病毒性肝炎甲型肝炎：HAV大量复制并从粪便中排出时，肝细胞损伤才出现。----免疫介导乙型肝炎：机体免疫应答病毒本身引起组织损伤丙型肝炎：可能与免疫应答介导有关

HCV变异能力强，----超过50%转变-慢性丁型肝炎：复制病毒引起组织损伤戊型肝炎：可能与免疫应答介导有关

一、发病机制病毒性肝炎ImmuneResponsetoHBVInfectionDCmaturationNKCellActivationInnateResponseType1IFN(a-b)productionBcellBlockingviralspreadwithAbproductionCTLDirectrecognitionofinfectedcellsTh1 Th2ThelpercellsExpansionofImmuneresponseYYYYAdaptiveResponse病毒性肝炎CellularImmuneResponsesisimportanttoHBVClearance病毒性肝炎2024/7/2362重型肝炎：HBV感染→免疫应答→肝细胞坏死→内毒素血症→大量细胞因子产生→全身炎症反应综合症（SIRS）→肝细胞大量坏死→肝功能衰竭→多器官功能障碍(MORD)。

病毒性肝炎2024/7/2363丁型肝炎复制状态的HDV对肝细胞的细胞毒作用起主要作用，免疫应答反应可能也是主要原因。

病毒性肝炎2024/7/2364戊型肝炎免疫应答是肝损害的主要原因，HEV在肝细胞内复制可造成直接损害。病毒性肝炎2024/7/2365病理解剖病毒性肝炎2024/7/2366

急性病毒性肝炎

主要病变位于小叶内，变性(水肿、嗜酸性变、脂肪性变)，坏死（点、灶状，重症可见桥样坏死），汇管区炎症细胞（浆细胞、淋巴细胞）浸润、胆汁淤积。

病毒性肝炎2024/7/2367

慢性病毒性肝炎

根据炎症活动度和纤维化程度分期分级：炎症(G)：汇管区炎症细胞浸润、小叶内变性，点、灶、片状坏死，碎屑样坏死（PN），桥接坏死（BN）。纤维化(S)：、汇管区扩大，纤维间隔形成，假小叶形成。病毒性肝炎2024/7/2368重型肝炎急性：肝细胞大块坏死、亚大块坏死或大灶坏死拌重度水肿。亚急性：肝细胞新旧不等的亚大块坏死，肝细胞再生，重度淤胆。

慢性：在慢性赶病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块或亚大块坏死。

病毒性肝炎1、急性、慢性病毒性肝炎

①肝细胞广泛变性、点状坏死→酶释放入血→ALT增高。

②肝脏肿大，包膜紧张→肝区疼痛及压痛。

③肝细胞坏死较重时，其摄取、结合、排出胆红素能力↓→肝细胞性黄疸；胆汁排出受阻→梗阻性黄疸。二、病理生理病毒性肝炎

2、重型肝炎

①急性重型肝炎：肝细胞坏死广泛而严重，无肝细胞再生，肝体积明显缩小。

②亚急性重型肝炎：肝细胞大片坏死，同时有肝细胞再生，并有假小叶形成及明显结缔组织增生，易形成坏死后性肝硬化。

③慢性重型肝炎：在慢性肝炎和肝硬化基础上出现大片坏死。各种凝血因子（凝血酶原、因子5、7等）合成↓，或并发DIC→皮肤、内脏出血。肝性脑病：由于肝功能严重损害而导致中枢神经系统功能障碍，出现意识障碍、扑翼样震颤、昏迷或昏睡等临床表现。氨代谢障碍、假性神经介质积累，芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失调→肝昏迷。

病毒性肝炎肝肾综合征：在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血流量降低，从而引起的急性肾功能不全，多为功能性的急性肾功能不全。腹水：肝坏死后所致的“急性窦阻性”门脉高压，醛固酮、抗利尿激素灭活↓，白蛋白合成↓→腹水产生。肝肺综合征：慢性肝炎与肝硬化病人可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、低氧血症等病理与功能改变。病毒性肝炎四、临床表现病毒性肝炎临床分型病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和非甲－非戊型肝炎临床表现分为急性、慢性、重型肝炎，淤胆型肝炎和肝炎肝硬化病毒性肝炎潜伏期甲肝－2～6周乙肝－1～6月丙肝－2周～6月丁肝－4～20周戊肝－2~9周病毒性肝炎一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎分3期：

a.黄疸前期：常见症状为畏寒发热等流感样症状、显著乏力、食欲减退、厌油食、恶心、呕吐、腹胀、尿色逐渐加深。乙肝患者可有皮疹及关节炎，平均持续5-7日。

b.黄疸期：体温消退、自觉症状减轻，但尿色加深，巩膜、皮肤黄染，在数日到3周内达高峰。肝脏肿大有充实感，触痛，叩击痛，脾也可肿大，本期约2-6周。

c.恢复期：黄疸减退、症状消失、肝功能恢复正常、肿大的肝、脾逐渐回缩，本期约2-16周。

病毒性肝炎②急性无黄疸型肝炎特点

a.较黄疸型肝炎多见，约占急性肝炎病例90%以上；

b.大多起病较缓，症状较轻，无黄疸；

c.肝功能呈轻、中度异常；

d.有的病人无明显症状，仅在普查时发现；

e.5-15%乙型、丙型、丁型肝炎患者转为慢性经过。病毒性肝炎二、慢性肝炎根据1994年世界消化疾病学术会议上将慢性肝炎的诊断命名为：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持续6个月或以上者，可发展为肝硬化或肝硬化并存。②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，余同上。③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并HBV感染，余同上。④慢性肝炎：未确定是病毒性或自身免疫性肝炎持续6个月或以上，可能由于肝炎病毒所致或自身免疫有关，但无法区分二者慢性肝炎也可根据病情分轻度、中度、重度。病毒性肝炎三、重型肝炎

急性重型肝炎（暴发型肝炎）

a.病初症状同急性黄疸型肝炎相似；

b.病后10天内病情迅速恶化，黄疸迅速加深，出血倾向明显；

c.明显乏力、厌食、频繁呕吐、腹胀；

d.肝脏显著缩小，肝功能损害严重，胆-酶分离出现；

e.神经精神症状出现；

f.病人在数日内可因肝功能衰竭、出血、脑水肿、肝肾综合征等死亡。病毒性肝炎②亚急性重型肝炎

a.临床表现与急性重型肝炎相似；

b.病后10天以上至3周，黄疸进行性加深，极度乏力、厌食等症状；

c.肝功能损害严重，出血倾向明显，出现腹水、预后也差。存活者可发展为坏死后性肝硬化。③慢性重型肝炎a.临床表现与亚重肝相似；b.慢性肝炎、病毒携带者或肝硬化病史；C.无上述病史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者；重型肝炎主要表现为严重黄疸、凝血酶原时间延长、发热、中毒型鼓肠及腹水等。肝性脑病程度越深，死亡率越高。病毒性肝炎为了便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期。（1）早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重的乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常植10倍，凝血酶原活动度≤40％->30％，或经病理证实。但未发现明显的脑病，亦未出现腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，有出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30％->20％。（3）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血，严重出血倾向（如注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％。病毒性肝炎四、淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性黄疸明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅直接胆红素升高为主，PTA>60%，GGT、AKP和TC升高病毒性肝炎五、肝炎肝硬化活动性与静止性代偿性和失代偿性：Child-Pugh病毒性肝炎六、小儿病毒性肝炎的特点①以甲型为主，黄疸型多见；②小儿肝炎病程较短，消化道、呼吸道症状较明显；婴儿患者病情较重；

病人肝、脾肿大较显著。隐性感染多，或成为无症状的病原体携带者病毒性肝炎五、实验室检查病毒性肝炎

1、血常规：重型肝炎时WBC↑N%↑2、肝功能检测：物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能

肝功能实验LIVERFUNCTIONTEST病毒性肝炎肝病酶血清浓度变化机理

1、酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高：ALT、AST、LDH2、酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低：CHE、各种凝血因子等3、维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ4、胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高：ALP、GGT5、肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高：MAO、PH、PⅢP、HA病毒性肝炎ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质半衰期（小时）

4717AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆病毒性肝炎

一、反映肝细胞损伤的试验

以血清酶检测常用，如丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）

1、ALT、AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度。

急性肝细胞损伤以ALT最敏感，反映其损伤程度则AST较敏感。

2、急性肝炎恢复期，γ-GT持续升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持续不降常提示病变活动。病毒性肝炎二、反映肝脏排泄功能的试验

肝脏对某些内源性（胆红素、胆汁酸等）或外源性（染料、药物等）高摄取物排泄清除能力，临床常用胆红素定量检测，总胆红素大于17.1μmd/L为黄疸

重型肝炎时，胆红素进行性上升并伴ALT下降，叫做胆酶分离，提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。病毒性肝炎

三、反映肝脏贮备（合成）功能的试验

血浆的蛋白和凝血酶原时间是常规试验。凝血酶原活动度是反应肝脏损害最主要指标之一。血浆的蛋白下降，尤其是白蛋白下降提示蛋白合成能力减弱。（A/G比例倒置）凝血酶原时间延长提示各种凝血因子的合成能力降低。

病毒性肝炎

四、反映肝脏间质变化的试验

γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，与肝纤维化和肝硬化密切相关。

与肝纤维化活动有关的单胺氧化酶（MAO）病毒性肝炎五、其它脂类代谢功能：矿物质代谢功能：血清铁、转铁蛋白、铁蛋白等激素代谢功能：血浆雌激素(E2)、睾酮测定，尿17－酮类固醇测定、尿17－羟类固醇测定。

病毒性肝炎

注意点(1)肝脏储备能力很大，具有很强的再生和代偿能力(2)目前还没有一种试验能反映肝功能的全貌，某些敏感的某个肝功能检查可首先表现出异常，而其他肝功能试验可能正常，(3)某些肝功能试验并非肝脏所特有。要注意排除肝外疾病或其他因素。病毒性肝炎

肝炎病毒的抗原抗体检测

①甲型肝炎

a.患者血清抗-HAVIgM（+）

b.恢复期血清抗-HAVIgG比急性期升高4倍以上

c.早期患者粪便中可检测到HAV颗粒病毒性肝炎

②乙型肝炎:

符合以下任何一项，可诊断为急性乙型肝炎a.早期血清HBsAg（+）、或同时HBeAg（+），且随病程效价逐渐下降。b.抗HBcIgM（+）c.HBVDNA、DNAP（+）d.急性期HBsAg（-），但病后2-9月抗-HBs或抗-HBc（+）。

病毒性肝炎病毒性肝炎③丙型肝炎

抗-HCV-IgM（+）急性期与病情活动标记抗-HCV（+）感染标记④丁型肝炎

HDVAg（+）和抗—HDV（+）均为感染标记⑤戊型肝炎

抗-HEV-IgM（+）急性感染标记抗-HEV-IgG（+）恢复期标记潜伏期末与发病初期，粪便中能检出HEV。病毒性肝炎六、诊断和鉴别诊断病毒性肝炎诊断流行病学资料临床表现生化学检查病原学诊断影像学检查组织学检查病毒性肝炎鉴别诊断黄疸鉴别诊断药物性肝炎：有使用肝损药物史传染性单核细胞增多症：常有发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、肝脾肿大，白细胞升高，异淋10％以上钩端螺旋体病：有疫水接触史，畏寒发热，乏力酸痛，结合膜充血，腹股沟淋巴结肿大及腓肠肌压痛，青霉素治疗有效。急性结石性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、妊娠急性脂肪肝、酒精性肝病和肝豆状核变性等鉴别。病毒性肝炎七、治疗病毒性肝炎治疗原则以足够休息、合理营养为主，适当辅以药物、避免饮酒、过度疲劳与使用对肝脏有害的药物。急性肝炎一般为自限性，以一般治疗和对症支持治疗为主，一般不采用抗病毒治疗（丙肝除外）慢性肝炎一般采用综合疗法，抗病毒，护肝和抗纤维化治疗。病毒性肝炎抗病毒治疗抑制病毒复制，改善肝功能和组织学，预防肝硬化和肝癌的发生，提高生存率和生活质量干扰素和核苷（酸）类似物病毒性肝炎干扰素慢性乙肝和慢性丙肝IFN和PEG-IFN(α-1b,2a,2b)适应症

CHB:HBeAg和/或HBV-DNA阳性;ALT在2-10倍ULN;病理检查有活动性炎症。

CHC:抗HCV和/或HCV-RNA阳性;ALT升高病毒性肝炎干扰素治疗慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝

适应症选择：HBVDNA≥1×105copies/ml，ALT水平2～10ULN；

干扰素α治疗方案：500MU/次，每周3次或隔日皮下注射。

疗程：一般疗程为6个月，为提高疗效可适当延长疗程至1年，应注意个体化及长疗程治疗。HBeAg阴性的慢性乙肝适应症选择：HBVDNA≥1×104copies/ml，ALT水平2～10ULN；

干扰素α治疗方案：500MU/次，每周3次或隔日皮下注射。

疗程：至少1年。代偿期乙肝肝硬化病人：可用干扰素α治疗，但宜从小剂量开始，在密切观察下逐渐增加到规定的治疗剂量。失代偿期乙肝肝硬化病人：干扰素治疗可导致肝功能衰竭，因此属禁忌证。儿童慢性乙肝病人：干扰素α的适应症、疗效及安全性与成人相似。剂量3～6MU/m2，最大剂量不超过100MU。病毒性肝炎干扰素治疗慢性丙肝干扰素联合利巴韦林可发生溶血性贫血病毒性肝炎干扰素不良反应及处理不良反应症状处理流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战可在睡前注射IFN

，或同时服用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制

ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明显降低者IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。自身抗体产生抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其它肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356病毒性肝炎干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0

109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素

51

mol/L特别是以间接胆红素为主者病毒性肝炎

核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定恩曲他滨帕拉德福韦病毒性肝炎HBsAg衣壳部分双链

DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷(酸)类似物的作用机制病毒性肝炎

拉米夫定100mg/日

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