肝穿刺活检的临床意义及应用

肝穿刺活检临床意义及应用华中科技大学同济医学院官阳

肝穿刺活检的临床意义及应用第1页肝穿刺活检的临床意义及应用第2页肝穿刺活检的临床意义及应用第3页肝穿刺活检的临床意义及应用第4页肝穿刺活检的临床意义及应用第5页我国是肝病大国。在众多类型及各个病程肝病中，检验评价伎俩主要依靠:◆静脉血:肝功效、各种抗原抗体、纤维化相关指标◆影像学:B超、CT、MRI等肝穿刺活检的临床意义及应用第6页上述检验只能反应肝脏基本情况,不能深入细致地了解肝脏详细病变及损害程度。肝穿刺活检的临床意义及应用第7页因为肝脏代偿功效强大，时常会有以下情况发生:◆肝组织病变已十分显著，而临床症状及试验室改变缺如或者轻微；◆肝组织形态学改变很久以后，才出现临床和试验室检验异常。肝穿刺活检的临床意义及应用第8页为了更早、更准确了解肝组织细微病变,肝穿刺活检是当前唯一能做到评价伎俩。肝穿刺活检的临床意义及应用第9页只有了解肝组织病变类型和程度,才能做到有放矢,制订有针对性治疗方案。正确诊疗是正确治疗前提。肝穿刺活检的临床意义及应用第10页①有利于各种肝病判别诊疗②了解肝脏病变程度和活动性③提供各型病毒性肝炎病原学诊疗④发觉早期、静止或代偿期肝硬化肝穿刺活检作用肝穿刺活检的临床意义及应用第11页⑤有利于药品选择和药品疗效判断⑥判别黄疸性质和原因⑦作为慢性肝炎病情、预后评判指标肝穿刺活检的临床意义及应用第12页①长久肝功效不良而原因不明者或肝病治疗无显著效果者②慢性肝炎:用于确诊，随防，疗效分析。对组织炎症程度和纤维化情况进行分期、分级以及预后判断肝穿刺活检适应症肝穿刺活检的临床意义及应用第13页③酒精性肝病:用于酒精性肝病诊疗和预后分析④药品性肝病:用于用药史及病史不明确，难于与慢性肝炎判别时肝穿刺活检的临床意义及应用第14页⑤感染性疾病⑥遗传代谢性肝病:如糖原累积症、脂质代谢异常、血色病、Wilson病、淀粉样变性病等肝穿刺活检的临床意义及应用第15页⑦婴幼儿、成人不明原因黄疸:如新生儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤积症、体质性黄疸等⑧不明原因肝、脾肿大肝穿刺活检的临床意义及应用第16页⑨乙型肝炎表面抗原携带者⑩器官移植:判断排斥反应、感染、血管栓塞、胆道梗阻等肝穿刺活检的临床意义及应用第17页肝穿标本基本要求一个理想肝穿刺标本应有:◆足够长度（1-4cm）◆适当宽度（约1mm）◆4个以上较完整汇管区肝穿刺活检的临床意义及应用第18页◆常规光镜及组织化学◆免疫组织化学◆电子显微镜肝穿标本检验项目肝穿刺活检的临床意义及应用第19页一、常规光镜及组织化学◆HE染色:观察肝脏基本病变◆Masson三色染色:适于诊疗肝纤维化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病◆网状纤维染色:显示肝窦网状支架，窦周纤维化、肝细胞坏死脱落（窦塌陷）、肝板增厚程度等肝穿刺活检的临床意义及应用第20页◆苦味酸-酸性复红染色:适于肝纤维化诊疗（胶原呈粉红色），也能显示淤胆（呈鲜艳绿色）◆苦味酸-天狼星红染色:适于肝纤维化、肝硬化诊疗，可区分胶原类型肝穿刺活检的临床意义及应用第21页◆PAS染色:Carnoy固定液或无水酒精固定，适于诊疗肝糖原累积症，真菌感染孢子及菌丝◆D-PAS染色:适于诊疗α1-抗胰蛋白酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成份，利于观察小胆管基膜、肝坏死灶内蜡样物质等肝穿刺活检的临床意义及应用第22页◆普鲁士蓝染色:判别组织、细胞中含铁血黄素（蓝色）。适于血色病，酒精性肝病，陈旧出血灶诊疗◆红氨酸铜染色:用于诊疗肝豆状核变性（Wilson病）肝穿刺活检的临床意义及应用第23页◆刚果红染色:适于肝淀粉样变性病诊疗◆油红O或苏丹Ⅲ染色:冰冻切片。用于小泡性脂肪肝诊疗肝穿刺活检的临床意义及应用第24页二、免疫组织化学：◆感染因子：HBV、HCV、CMV、EB.HIV、结核杆菌、真菌等◆CK7、CK19：胆管、小胆管、增生细胆管阳性◆CD57：窦内肝相关淋巴细胞阳性肝穿刺活检的临床意义及应用第25页◆CD68:肝窦内枯否细胞阳性◆α-SMA:增生、活化肝星状细胞阳性◆CD34:正常肝窦内皮细胞阴性，肝窦毛细血管化后阳性肝穿刺活检的临床意义及应用第26页◆各种ECM成份:显示LN、FN、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原等◆α1-抗胰蛋白酶:用于α1-抗胰蛋白酶缺乏症诊疗◆泛素:肝细胞内Mallory小体阳性肝穿刺活检的临床意义及应用第27页三、电子显微镜电镜优势在于其极高分辨率,可取得更多病理改变信息。电镜在肝脏疾病病因诊疗、病情判定上有较大优势,应常规用于肝穿刺活检病理检验。肝穿刺活检的临床意义及应用第28页对于成人难以解释肝功效不良及婴幼儿不明原因黄疸,应主动行肝穿刺活检,并同时进行光镜和电镜检验,以求取得更多有用诊疗信息。肝穿刺活检的临床意义及应用第29页对于婴幼儿患者,电镜检验还可帮助确定一些累及肝脏先天性遗传性疾病,如糖原累积症、尼曼-匹克病、高雪氏病等。肝穿刺活检的临床意义及应用第30页另外,电镜对于肝纤维化早期诊疗有显著帮助。肝穿刺活检的临床意义及应用第31页电镜标本要求:取1mm3大小肝组织2-3块电镜标本固定:快速用专用电镜固定液固定（2.5%戊二醛固定液）肝穿刺活检的临床意义及应用第32页慢性肝炎基本病理改变:◆不一样程度肝细胞变性和坏死◆汇管区及周围炎性细胞浸润◆常伴不一样程度纤维化慢性肝炎、肝纤维化肝穿刺活检的临床意义及应用第33页一、炎症、坏死◆点、灶状坏死◆碎屑坏死（PN）◆桥接坏死（BN）碎屑坏死及桥接坏死是判断炎症活动度主要形态学指标,与预后关系亲密。肝穿刺活检的临床意义及应用第34页

毛玻璃样肝细胞多见于HBV无症状携带者和轻度慢性肝炎。其出现有利于乙型肝炎慢性化病变诊疗。

肝穿刺活检的临床意义及应用第35页肝穿刺活检的临床意义及应用第36页肝穿刺活检的临床意义及应用第37页慢性肝炎炎症坏死程度分级◆G1:汇管区炎症变性或少数点、灶状坏死◆G2:轻度PN变性，点、灶状坏死，嗜酸性小体◆G3:中度PN变性，融合坏死或见BN◆G4:重度PNBN范围广泛，累及多个小叶，小叶结构失常汇管区及周围肝小叶内肝穿刺活检的临床意义及应用第38页二、纤维化指肝内有过多胶原沉积。依据其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响大小,分为4期（S1-4）。肝穿刺活检的临床意义及应用第39页◆S1:汇管区扩大、纤维化，不足窦周及小叶内纤维化，小叶结构完整。◆S2:纤维间隔形成（桥接纤维化），但小叶结构大部分仍保留。◆S3:大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无假小叶形成。◆S4:假小叶形成，早期肝硬化。肝穿刺活检的临床意义及应用第40页轻度慢性肝炎:G1-2及S0-2

中度慢性肝炎:G3及S1-3重度慢性肝炎:G4及S2-4肝穿刺活检的临床意义及应用第41页近年来，一些评价肝纤维化程度血清学指标已应用于临床:◆透明质酸（HA）◆层粘连蛋白（LN）◆Ⅲ型前胶原（PCⅢ）◆Ⅳ型胶原（CⅣ）但只有肝脏病理学检验是诊疗肝纤维化金标准。肝穿刺活检的临床意义及应用第42页肝穿刺活检的临床意义及应用第43页肝穿刺活检的临床意义及应用第44页肝穿刺活检的临床意义及应用第45页肝穿刺活检的临床意义及应用第46页是由本身免疫反应引发肝脏进行性、慢性炎症性疾病。女性较多见。本身免疫性肝炎肝穿刺活检的临床意义及应用第47页患者有肝功效损害、血浆免疫球蛋白增高、血清中存在各种本身抗体。肝穿刺活检的临床意义及应用第48页病理学改变以界面性肝炎为特征,伴有汇管区和汇管区周围淋巴细胞、浆细胞浸润。重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰花结样改变、桥接坏死等。肝穿刺活检的临床意义及应用第49页AIH诊疗要结合临床、血清球蛋白、本身抗体及病理改变并排除其它疾病后综合判断。病理学改变不但有助确定诊疗,更主要是经过形态学排除临床上可能与AIH混同其它情况,尤其是一些伴有本身抗体肝病。肝穿刺活检的临床意义及应用第50页肝穿刺活检的临床意义及应用第51页肝穿刺活检的临床意义及应用第52页肝穿刺活检的临床意义及应用第53页是指因为药品（化学物质）或其代谢产物引发肝脏损害。

◆药品及其中间代谢产物对肝脏直接毒性作用

◆特异性体质对药品过敏反应药品性肝炎（中毒性肝炎）肝穿刺活检的临床意义及应用第54页肝活检病理学◆汇管区轻～中度扩大,多无界面炎症◆汇管区混合性炎症细胞浸润◆可见肉芽肿◆胆管多无损伤◆肝小叶Ⅲ区肝细胞脂肪变◆肝细胞或毛细胆管淤胆◆混合性炎性细胞浸润（嗜酸性细胞多见）◆肝细胞炎症坏死（融合或桥接坏死,凋亡）肝穿刺活检的临床意义及应用第55页◆仔细问询服药史对诊疗非常主要◆环境化学物质众多,即使无明确服药史也不能完全除外药品性肝损害◆排他性诊疗肝穿刺活检的临床意义及应用第56页因长久大量饮酒造成肝脏疾病。

◆酒精性脂肪肝

◆酒精性肝炎

◆酒精性肝纤维化和肝硬化酒精性肝病肝穿刺活检的临床意义及应用第57页肝穿刺活检的临床意义及应用第58页肝穿刺活检的临床意义及应用第59页肝细胞脂肪变性:是指在病理状态下，肝细胞胞质中出现游离脂滴。◆大泡性脂肪变性◆小泡性脂肪变性◆混合性脂肪变性肝脂肪变性和脂肪肝肝穿刺活检的临床意义及应用第60页◆大泡性脂肪变性主要见于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、饮食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遗传代谢性疾病等肝穿刺活检的临床意义及应用第61页◆小泡性脂肪变性主要见于妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、暴发性重型肝炎、中毒性休克、中暑、药品中毒等肝穿刺活检的临床意义及应用第62页脂肪变性肝细胞在肝小叶内少于33%者,为脂肪变性。脂肪变性肝细胞在肝小叶内超出33%时,诊疗为脂肪肝。肝穿刺活检的临床意义及应用第63页Brunt等脂变分级标准:0级:肝细胞脂变在0～5%Ⅰ级:肝细胞脂变在5%～33%Ⅱ级:肝细胞脂变在33%～66%Ⅲ级:肝细胞脂变在66%以上肝穿刺活检的临床意义及应用第64页Edmonson和Peters脂变分级标准:1度:肝细胞脂变占25%:2度:肝细胞脂变占25%～50%;3度:肝细胞脂变占50%～75%:4度:肝细胞脂变>75%肝穿刺活检的临床意义及应用第65页肝穿刺活检的临床意义及应用第66页肝穿刺活检的临床意义及应用第67页肝穿刺活检的临床意义及应用第68页脂肪肝是最常见弥漫性肝病之一，可分为:◆酒精性脂肪肝◆非酒精性脂肪肝肝穿刺活检的临床意义及应用第69页既往认为,非酒精性脂肪肝预后很好,进展迟缓或不进展。但现在研究发觉,约28%病例在首次肝穿刺时,已经有不一样程度肝纤维化,国外报道则高达39%。肝穿刺活检的临床意义及应用第70页非酒精性脂肪肝虽临床表现轻微,但病理上却有明确肝损害。故对不明原因肝功效异常患者,肝穿刺活检非常必要。肝穿刺活检的临床意义及应用第71页非酒精性脂肪肝可分为:◆单纯性脂肪肝◆脂肪性肝炎◆脂肪性肝纤维化肝穿刺活检的临床意义及应用第72页其它情况合并脂肪肝:◆病毒性肝炎与脂肪肝◆药品和化学品中毒与脂肪肝◆糖尿病与脂肪肝◆非特异性肝炎与脂肪肝◆妊娠期急性脂肪肝肝穿刺活检的临床意义及应用第73页病毒性肝炎合并脂肪肝临床表现与普通肝炎无显著区分。对慢性肝炎病人,症状轻微或无症状,肝功效长久轻度异常,尤其是肥胖者,应考虑合并脂肪肝可能。早活检,早确诊,早治疗,预防病变进展。肝穿刺活检的临床意义及应用第74页肝穿刺活检的临床意义及应用第75页遗传代谢性疾病是因为基因突变引发酶缺点、细胞膜功效异常或受体缺点,从而造成机体生化代谢紊乱,造成中间或旁路代谢产物蓄积或终末代谢产物缺乏而引发疾病。遗传代谢性肝病肝穿刺活检的临床意义及应用第76页

肝脏是遗传代谢性疾病最早累及和损害最为严重器官之一。肝穿刺活检的临床意义及应用第77页遗传代谢性疾病诊疗主要依靠以下检验:◆异常代谢产物检测◆酶活性测定◆缺点基因分析肝穿刺活检的临床意义及应用第78页这类疾病大多在组织内有异常代谢产物蓄积,可形成特征性组织病理和超微病理改变,有利于从形态学角度帮助疾病诊疗。肝穿刺活检的临床意义及应用第79页在国内酶学和基因诊疗开展并不普遍情况下,遗传代谢性疾病病理学和超微病理学诊疗无疑含有不可忽略实际意义。肝穿刺活检的临床意义及应用第80页糖原累积症为一组先天性糖代谢相关酶缺点造成糖代谢障碍性疾病。因酶缺点种类不一样,临床表现各种多样,共分十三型。肝穿刺活检成为诊疗本病主要伎俩。肝穿刺活检的临床意义及应用第81页肝活检病理:光镜:肝细胞肿胀，胞质空亮，核居中，酷似植物细胞。PAS染色，肝细胞强阳性，不耐受淀粉酶消化。肝穿刺活检的临床意义及应用第82页电镜:肝细胞胞质内糖原颗粒显著增多，大量高电子密度糖原颗粒呈片状分布或占据大部分胞质，其它细胞器显著降低。部分病例伴脂滴增多。肝穿刺活检的临床意义及应用第83页肝穿刺活检的临床意义及应用第84页肝穿刺活检的临床意义及应用第85页需指出是,很多慢性肝病会造成肝细胞能量代谢发生改变,引发糖原、脂质在肝细胞内储积,应与本病区分。肝穿刺活检的临床意义及应用第86页肝穿刺活检的临床意义及应用第87页肝豆状核变性（Wilson病）是一个常染色体隐性遗传铜代谢障碍所引发全身性疾病。

临床上主要有肝脏损害、神经精神症状和角膜色素环等表现。肝穿刺活检的临床意义及应用第88页经典病例诊疗并不困难。不过,早期患者和少数表现不经典患者,确诊仍较困难。其应与全部慢性肝病相判别,尤其是在年轻人。而且,早期诊疗至关主要。肝穿刺活检的临床意义及应用第89页肝脏病理学检验是主要诊疗依据。组织病理:表现为慢性肝炎或脂肪性肝炎。另外可见糖原化核，大量脂褐素，Mallory小体等。组化染色:肝细胞内有大量铜盐从容，且远离汇管区或纤维间隔。肝穿刺活检的临床意义及应用第90页电镜:肝细胞胞质内可见脂褐素颗粒和含有圆形透亮空泡且大小不一含铜颗粒。线粒体体积改变，嵴空泡样变被认为是较特异、具诊疗价值改变。电子探针微区分析:肝细胞内，尤其是溶酶体内含铜量显著增高。肝穿刺活检的临床意义及应用第91页肝穿刺活检的临床意义及应用第92页肝穿刺活检的临床意义及应用第93页遗传性血色素从容病（血色病）为先天性铁代谢障碍致体内铁过分蓄积,形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功效减退、关节病与皮肤色素从容等多系统表现遗传性疾病。肝穿刺活检的临床意义及应用第94页肝活检至今仍是疑有血色病患者明确是否有组织铁负荷过重及肝硬化主要伎俩。如有肝硬化检出,预示患者死亡可能性增大。肝穿刺活检的临床意义及应用第95页肝活检病理:肝细胞内有大量含铁血黄素沉积。铁染色:肝细胞、枯否细胞、胆管上皮阳性。肝穿刺活检的临床意义及应用第96页电镜:电子致密含铁血黄素颗粒分布于肝细胞、枯否细胞、胆管上皮细胞内。电子探针微区分析:上述颗粒内铁含量显著增高。肝穿刺活检的临床意义及应用第97页肝穿刺活检的临床意义及应用第98页遗传性高胆红素血症即体质性黄疸,是一类因为遗传缺点致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泄障碍而引发高胆红素血症临床综合征。肝穿刺活检的临床意义及应用第99页该综合征可分为二类：1、非结合胆红素增高型：◆Gilbert综合征◆Crigler-Najjar综合征2.结合胆红素增高型：◆Dubin-Johnson综合征◆Rotor综合征肝穿刺活检的临床意义及应用第100页Gilbert综合征临床特点为长久间歇性轻度黄疸,多无显著症状。主要见于青少年。肝活检光镜检验基本正常或偶见色素颗粒。肝穿刺活检的临床意义及应用第101页Dubin-Johnson综合征临床特点为长久性或间歇性黄疸,常见于青年人。肝活检肉眼肝脏呈黑色或墨绿色,光镜下肝细胞内有较多色素颗粒。肝穿刺活检的临床意义及应用第102页Gilbert、Dubin-Johnson综合征:电镜下，肝细胞胞质内均可见色素颗粒显著增多，多靠近毛细胆管分布。肝穿刺活检的临床意义及应用第103页肝穿刺活检的临床意义及应用第104页α1-抗胰蛋白酶缺乏症因为遗传代谢性缺点,造成血清中正常α1-AT缺乏,而病理性α1-AT大量积聚于肝内,使肝细胞发生营养障碍、炎症破坏、最终造成肝硬化。肝穿刺活检的临床意义及应用第105页肝活检病理光镜:肝细胞胞质内有特征性圆形小体。D-PAS染色:胞质圆形小体阳性。肝穿刺活检的临床意义及应用第106页肝穿刺活检的临床意义及应用第107页尼曼-匹克病又称鞘磷脂沉积病,常染色体隐性遗传。肝穿刺活检的临床意义及应用第108页

其特点是全身单核巨噬细胞和神经系统有大量含有神经鞘磷脂泡沫细胞（尼曼-匹克细胞）。临床上最少有五种类型。肝穿刺活检的临床意义及应用第109页肝活检病理光镜:肝脏内可见成堆泡沫样细胞。电镜下，枯否细胞和肝细胞内有多个电子透亮空泡，泡内有细板层状结构。肝穿刺活检的临床意义及应用第110页肝穿刺活检的临床意义及应用第111页戈谢