房颤的药物治疗专家讲座

房颤药品治疗福建医科大学从属协和医院福建省冠心病研究所洪华山7/23/20241房颤的药物治疗第1页AHA/ACC/ESC房颤处理指南7/23/20242房颤的药物治疗第2页房颤分类首次发作阵发性,自行终止连续性,不能自行终止永久性7/23/20243房颤的药物治疗第3页孤立性房颤“LoneAF”<60岁没有心肺疾病临床和超声证据预后很好(血栓和死亡少)7/23/20244房颤的药物治疗第4页心电图:宽QRS（R—R）频率过速，可达200次/分以上听诊:心音心率不超出150次/分脉搏:有短缺脉（房颤表现）治疗:延长旁道不应期、阻断旁道传导、消除旁道前传增宽QRS口服奎尼丁、静脉普鲁帕酮（心律平）电转复无此作用W—P—W伴房颤发作,有三个不一样7/23/20245房颤的药物治疗第5页病因和相关疾病房颤急性病因:饮酒(节日综合征)、手术、触电、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特点:病因去除、房颤大多消除与心血管疾病无关房颤:年轻人中30－45％阵发性房颤，20－25％连续性房颤为孤立性房颤。7/23/20246房颤的药物治疗第6页病因和相关疾病与心血管疾病相关房颤:瓣膜病、冠心病、高血压（LHV）睡眠呼吸暂停综合征（SleepApneaSyndrome）:机制不清神经源性房颤（NeurogenicAF）迷走神经性肾上腺素性7/23/20247房颤的药物治疗第7页迷走神经性房颤（VagalAF）1、男：女＝4：12、发作年纪大约在40－50岁3、常与孤立性房颤相关4、极少发展成永久性房颤5、常在夜间、休息、饭后、饮酒后发作6.房颤发作前有心动过缓必须指出：β－Blocker，洋地黄等可能增加房颤发作频率或介导AF发作7/23/20248房颤的药物治疗第8页肾上腺素能性房颤男女发病相当发病年纪约50岁发病率低于迷走神经性主要在白天发作通常由运动或精神刺激诱发Β－blocker可用于治疗,而且效果好7/23/20249房颤的药物治疗第9页7/23/202410房颤的药物治疗第10页非瓣膜性房颤特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引发房颤7/23/202411房颤的药物治疗第11页发病率:人群发病率0.4%,随年纪增加而增高7/23/202412房颤的药物治疗第12页美国房颤病人预计人数(不一样年纪组)7/23/202413房颤的药物治疗第13页房颤预后7/23/202414房颤的药物治疗第14页房颤病人中风和死亡率增加7/23/202415房颤的药物治疗第15页房颤病人中风和死亡率增加房颤缺血性中风发生率:5%/年,2-7倍每6人中风患者有1个是房颤病人风心病人伴房颤者中风发生率是同龄17倍死亡率是正常窦律2倍7/23/202416房颤的药物治疗第16页临床表现无症状首发症状:栓塞常见症状:心悸、胸痛、呼吸困难、疲乏无力、头晕眼花、晕厥多尿、心律失常性心肌病（尤其无症状者室性心率快者多见）7/23/202417房颤的药物治疗第17页房颤处理控制心律控制心率,(防止心肌病发生)防治栓塞（治疗原发病）7/23/202418房颤的药物治疗第18页房颤转律电转律药品转律7/23/202419房颤的药物治疗第19页AF转复(1)电复律(2)马上转律指征急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞危险,故普通情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持>48h,栓塞危险性已增加

7/23/202420房颤的药物治疗第20页药品转律与电转律

(1)二者都有效,电转律比药品转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药品转律无需麻醉(4)通常选取药品转律,它缺点有促心律失常作用7/23/202421房颤的药物治疗第21页药品转律(1)AF发生7天内药品转律有效率较高(2)普通自发复律发生在24-48h,超出7天者极少能自动复律(3)推荐用于AF转律药品在不一样国家有区分(4)药品转律宜在医院后进行7/23/202422房颤的药物治疗第22页电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小,成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采取短效麻醉剂(3)单相波形输出,提议150j,双相波形输出建议100j7/23/202423房颤的药物治疗第23页电转复律(4)3天内首次成功率86%,1年后保持窦性者仅占23%,2年者16%,复发病例用抗心律失常药物重复转律,1-2年维持窦性分别40%、33%,再复发第三次转律,1-2年维持窦律分别54%、41%,可见电复律后很大一部分病人可维持窦律,但复发率高,除非加用抗心律失常药品(5)连续性AF,一次电击成功,不用药品预防,4年保持窦性者小于10%

7/23/202424房颤的药物治疗第24页7/23/202425房颤的药物治疗第25页推荐用于短于或等于7天AF复律药品药品给药路径推荐级别证据水平证实为有效药品

多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或还未研究

普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA7/23/202426房颤的药物治疗第26页7/23/202427房颤的药物治疗第27页推荐用于超出7天AF病人复律药品药品给药路径推荐级别证据水平有效药品多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果较差或还未充分研究普酰胺静脉ⅡbC索他洛尔口服或静脉ⅢA地高辛口服或静脉ⅢC7/23/202428房颤的药物治疗第28页7/23/202429房颤的药物治疗第29页推荐用于AF复律有效药品和剂量（1）药品给药路径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人,1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长,TdP(少)维持或30mg/kg,单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d,分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg,30-60min,1.2-1.8/d连续静滴,或分次口服,到总量10g,0.2-0.4/d维持7/23/202430房颤的药物治疗第30页推荐用于AF复律有效药品和剂量（2）药品给药路径剂量不良反应肌酐去除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延长,TdP40-60ml/min0.25mgBid依据肾功效,体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年纪调整剂量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压,AFL时加紧AV静脉1.5-3.0mg/kg>10-20min传导依布利特静脉1mg/10min,必要时可重QT延长,TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg低血压,AFL时加紧AV静脉1.5-2.0mg/kg>10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长,TdP、消化道症状、低血压

7/23/202431房颤的药物治疗第31页AF病人用于维持窦律药品剂量药品剂量副作用

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变

心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

7/23/202432房颤的药物治疗第32页7/23/202433房颤的药物治疗第33页7/23/202434房颤的药物治疗第34页7/23/202435房颤的药物治疗第35页阵发性、连续性AF病人维持窦律心脏病？无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH>1.4cmLVH(-)多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药品治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁7/23/202436房颤的药物治疗第36页

孤立性AF维持窦律

首选β－受体阻滞剂氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作为替换药品奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点,仅用于胺碘酮失败/或不使用病例7/23/202437房颤的药物治疗第37页与自主N相关AF病人、维持窦律迷走神经介导AF不适专心律平(它有弱内源性βB活性)不适用βBs肾上腺素能介导AFβB为首选药品其次为Sotalol、amiodarone7/23/202438房颤的药物治疗第38页心室率控制（RateControl）目标:减轻/消除症状预防心律失常型心肌病发生02’ACC会上:公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）7/23/202439房颤的药物治疗第39页RatecontrolvsRhythmcontrolAFFIRM入选4060例≥65岁或有其它危险原因病人,随机接收抗心律失常药品复律或控制心室率,随访5年（平均3.5年）,死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次要终点包含脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多病人保持窦性心律（60%比30%）,但前一组脑卒中稍多于后者。7/23/202440房颤的药物治疗第40页RatecontrolvsRhythmcontrolRACE结果显示,主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%,在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%,组间无统计学显著差异。在有高血压房颤患者,电复律组总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%,显著高于心室率控制组19%。7/23/202441房颤的药物治疗第41页RatecontrolvsRhythmcontrol

心室率控制与心律控制同等主要

AFFIRM和RACE两个试验结果表明:控制心室率，其疗效等同于心律控制，而且简便易行，应将心室率控制列为一线干预对策（primarystrategy）房颤心室率控制目标:休息状态:<70-80次/分中等运动:100－110次/分7/23/202442房颤的药物治疗第42页7/23/202443房颤的药物治疗第43页控制心室率静脉用药及其方法药品负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB.HFI艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB.SB.HFI美多洛尔2.5-5mg/kg>2min可给到3剂5minNA低血压、AVB.SB.HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB.SB.HFI异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血压、AVB.SB.HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB.SBIIb

NA=notapplicable7/23/202444房颤的药物治疗第44页7/23/202445房颤的药物治疗第45页控制AF心室率口服用药药品负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB.SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB.SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB.SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB.SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB.SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb400mg/d7天7/23/202446房颤的药物治疗第46页7/23/202447房颤的药物治疗第47页

推荐用于控制AF心室率药品

药品给药路径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉ⅠA艾司洛尔静脉ⅠA异搏定静脉/口服ⅠA其它βBs静脉/口服ⅠB地高辛静脉/口服ⅡaB7/23/202448房颤的药物治疗第48页抗栓防血栓栓塞并发症7/23/202449房颤的药物治疗第49页7/23/202450房颤的药物治疗第50页7/23/202451房颤的药物治疗第51页7/23/202452房颤的药物治疗第52页Strokedeathswilldoubleinthenext20years,sayresearcherswhoestimatethediseasewillkill286,000Americansin2023.DuringthissametimeperiodtheU.S.populationwillgrowbyonly28percent.AHA7/23/202453房颤的药物治疗第53页7/23/202454房颤的药物治疗第54页非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层

资料起源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年纪>75岁年纪65-75年纪<65岁

高血压病史糖尿病无危险原因LV功效不全冠心病一个以上中度危险因子甲亢

SPAF*75岁以上女性高血压病史无高危原因SBP>160mmHg无高危指标无高血压病史左室功效障碍AF研究65岁<65岁高血压史无高危原因冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

7/23/202455房颤的药物治疗第55页房颤缺血性中风预防AHA/ACC/ESC指南抗凝治疗7/23/202456房颤的药物治疗第56页7/23/202457房颤的药物治疗第57页7/23/202458房颤的药物治疗第58页7/23/202459房颤的药物治疗第59页7/23/202460房颤的药物治疗第60页非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防危险度分层7/23/202461房颤的药物治疗第61页7/23/202462房颤的药物治疗第62页

基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（1）病人特征抗血栓治疗推荐级别<60岁,无心脏病(LoneAF)阿司匹林325mg/d,或不治疗Ⅰ<60岁,有心脏病,但无危险原因阿司匹林325mg/dⅠ60岁,无危险原因阿司匹林325mg/dⅠ60岁,有糖尿病或CAD口服抗凝剂(INR2.0-3.0)Ⅰ加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75岁,尤其女性口服抗凝剂INR≈2.0Ⅰ

7/23/202463房颤的药物治疗第63页

病人特征抗血栓治疗推荐级别心衰HFEF0.35,甲亢,高血压口服抗凝剂I风心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（续）7/23/202464房颤的药物治疗第64页怎样用好华法林有适应症病人,查PT＋INR华法林3mgqnx3后查PT＋INR,依据INR调整剂量,3天后再查如此重复,把INR调整在2.0左右,以后1周查1次,1月后每个月查1次7/23/202465房颤的药物治疗第65页房颤缺血性栓塞药品防治AHA/ACC/ESC指南抗凝治疗：华法林,35%AF病人服用华法林可使卒中相对危险性下降68％INR2－3(欧美),达标15%国人？？抗血小板治疗：阿司匹林325mg/d(欧美)国人？？华法林＋阿司匹林：不推荐新药品？？7/23/202466房颤的药物治疗第66页ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension

资料分析比较ACEI和CCB对高血压AF发生率影响03’AHA7/23/202467房颤的药物治疗第67页03’AHA7/23/202468房颤的药物治疗第68页03’AHA7/23/202469房颤的药物治疗第69页03’AHA7/23/202470房颤的药物治疗第70页ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertensionACEI比CCB更能降低高血压病人房颤发生率。这需要深入循证医学证实。03’AHA7/23/202471房颤的药物治疗第71页他汀调脂联合降压对中风影响ASCOT:降压联合（他汀类）降脂比单纯降压治疗更能降低中风发生相对危险性。7/23/202472房颤的药物治疗第72页Losartan

Intervention

ForEndpointreduction

inhypertensionstudy1Aninvestigator-initiated,multinational,

double-blind,double-dummy,randomised,

active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres1.DahlöfBetal.Lancet;359:995-1003.SteeringCommitteeChair:Cochair:

B.DahlöfR.B.Devereux737/23/202473房颤的药物治疗第73页 ComparableBlood-PressureReductions11.DahlöfBetal.Lancet;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)4236243012186048547/23/202474房颤的药物治疗第74页ReductionintheRiskofthePrimary Endpoint:CombinedCVEvents1Number

atriskLosartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.DahlöfBetal.Lancet;359:995-1003.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.75AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

10121416024680642301218243648546066Time(months)LosartanAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009Compositeofstroke,CVdeath,andMI7/23/202475房颤的药物治疗第75页 ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk761.DahlöfBetal.Lancet;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke87/23/202476房颤的药物治疗第76页动脉粥样硬化当前防治系统A——Aspirin、AntiischemiaB——Beta－Blocker、BPcontrolC——Cholesterol、CigarettestopD——Diabetes（HbAC1<7.0%）、DietE——