肠系膜上动脉栓塞课件

肠系膜上动脉栓塞MesentericArterialEmbolismMAE孙蒋会2010-12-24肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview患者，男性，76岁，因“上腹痛7小时余”

于2010-11-020205由余杭120送至急诊室。PE：神情,T36.0℃,BP179/95mmHg,P79次/分,R18次/分,Pain5',剑突下持续性胀痛，伴恶心呕吐.过敏史：无。既往史：无。肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶谱,肌钙蛋白,EKG,腹部B超,Ivgtt(泮托拉唑+可乐必妥),心内科会诊.结果：WBC:19.2X10‘9/L,N92.6%.CRP4.5mg/L.K3.30mmol/L,Glu11.25mmol/L.心肌酶谱中谷草转氨酶55iu/L,乳酸脱氢酶297iu/L,肌酸激酶同工酶23iu/L,Amy96iu/L正常.肌钙蛋白正常.EKG示152次/分AF.腹部B超无明显异常.0315心内科会诊——诊断为快速率房颤,肠系膜动脉栓塞？处理：地尔硫卓10mgiv(5min),建议腹平片,普外科会诊.0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5',3L/minO2

SaO299%,Monitor.0545:左手开通第二静脉通道，转抢救室。

病情跟踪肠系膜上动脉栓塞2010-12-0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平扫结果腹平片示:不全性肠梗阻.CT平扫:

结肠及部分空肠扩张积气,局部可见液平,提示不全肠梗阻,未见明显软组织肿块,建议增强扫描；左肝,双肾多发囊肿可能；右侧腹股沟疝考虑。附见：左下肺少量渗出,胸膜增厚。0900:普外科会诊右下腹触及约ø5cm包块。建议CT增强,胃肠减压,拟急诊手术,血管外科会诊病情跟踪肠系膜上动脉栓塞2010-12-1030：术前准备BG，PTAPTT，术前免疫，CT增强检查。1145：胃肠减压，无明显胃内容物引出。1217：CT增强示肠系膜上动脉栓塞或血栓形成。肠系膜上静脉强化低。1250：留置导尿，引出清色尿液390ml。1300:血管外科会诊,告病危,手术谈话签字“剖腹探查+肠系膜上动脉取栓术”1330：备4U血,ABG：PH7.432，PCO223.5mmHg,PO261.8mmHg1355：床边心超:EF56%,轻度三尖瓣二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣返流.1536：送OR→2-9F。BP138/80mmHg,P102,R24,Pain5',3L/minSaO296%病情跟踪肠系膜上动脉栓塞2010-12-病情跟踪术中见屈氏韧带以下全小肠发黑、坏死，回盲部、升结肠明显缺血，肠系膜上动脉内充满血栓，切开取栓后肠系膜动脉根部动脉搏动恢复，但小肠坏死情况无改善。逐层关腹。

1800：术后谈话，预后极差，家属表示理解。BP143/70H65SaO290%1900：患者于PACU自动出院。肠系膜上动脉栓塞2010-12-定义肠系膜上动脉栓塞(AME)：是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。是一种少见的外科急腹症,它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点,误诊率达90%-95%，若延误治疗，病死率高达60%-100%。肠系膜上动脉栓塞2010-12-病因本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。近年来随着人口老龄化，其发病率有升高趋势。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多来源于有病变的心脏，如风湿性心脏病瓣膜病变、心房纤维颤动、细菌性心内膜炎等。其中①肠系膜上动脉栓塞发病率最高，因其口径较粗，并且呈锐角从腹主动脉主干分出，栓子容易进入。肠系膜下动脉虽然也呈锐角从腹主动脉分出，但其口径较小，故栓子难以进入;②肠系膜动脉血栓形成多有动脉粥样硬化的基础，造成血管腔变窄或闭塞；③肠系膜上静脉血栓形成多与血流淤滞有关，多继发于真性红细胞增多症、肝硬化门脉血流淤滞、血粘度增高、腹腔感染、创伤等。

肠系膜上动脉栓塞2010-12-肠系膜上动脉栓塞2010-12-肠系膜上动脉栓塞2010-12-发病机制肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。有文献研究表明肠缺血耐受时间为12h。肠系膜上动脉栓塞2010-12-临床表现早期表现为突发性脐周或全腹部腹痛，多为剧烈绞痛，伴频繁呕吐。1/4患者伴有腹泻，多为血便。患者大汗淋漓，面色苍白，但腹部体征较轻，腹部多柔软，腹胀和腹肌紧张不明显，体征和临床症状明显不对称。病变广泛者可早期出现休克。腹腔穿刺可抽得血性液体。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-CaseReview肠系膜上动脉栓塞2010-12-诊断—结合病史和临床表现实验室检查1.血象白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。2.红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。部分有血尿AMY升高易误诊。

3.血气分析pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。4.血清酶学检查可见血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。其它辅助检查1.腹平片早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。2.多普勒超声检查根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。3.诊断性腹腔穿刺抽液可有血性液体抽出。4.腹部CT增强：确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值.（10h内）肠系膜上动脉栓塞2010-12-肠系膜上动脉栓塞2010-12-1331ABG1706 ABG肠系膜上动脉栓塞2010-12-0845盆腔+上腹部平扫0835腹平片肠系膜上动脉栓塞2010-12-1217盆腔+上腹部CT增强肠系膜上动脉栓塞2010-12-鉴别诊断胃肠穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎、急性胆囊炎肠扭转、肠套叠卵巢囊肿扭转等...肠系膜上动脉栓塞2010-12-治疗方法早期确诊，时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。支持治疗：补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等；镇痛可用罂粟碱30～60mg/小时输液泵向动脉内持续输入。抗凝溶栓：主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位(9小时以内进行，最好在6小时以内)，也可以全身使用。介入治疗：数字减影血管造影术DSA（发病12h之内）。如果已出现腹膜炎症状，则要立即进行剖腹探查。手术：取栓血管搭桥（肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术）肠切除吻合或切除造瘘。肠系膜上动脉栓塞2010-12-急诊护理要点心理护理

由于此病发病急剧且危重，病人往往合并心脏病，手术难度大，危险性高，积极做好病人及家属的心理护理。病情观察

此病发病急，进展快，随时有生命危险，应严密监护，观察有无其他部位栓塞情况的发生。注意观察患者生命体征，血压的变化，观察呕吐次数，呕吐物的量、性状、颜色，早期呕吐物为胃内物，晚期可出现呕吐咖啡色内容物；观察腹泻的次数、量、性状、颜色，早期大便颜色正常，晚期可出现咖啡样黑便、脓黑便。同时观察腹部体征变化，腹痛剧烈，但腹软，无包块，无肌紧张，仅有脐周压痛，既剧烈疼痛与临床体征不相符，为本病的重要特征之一.晚期出现肠坏死，腹膜炎体征。早期肠鸣音可亢进，一旦肠坏死，肠鸣音减弱至消失。肠系膜上动脉栓塞2010-12-急诊护理要点合并症的观察与护理

患者合并有心血管系统疾病，心功能三级,在应用药物时，我们严格掌握输入速度浓度和速度，根据病情需要变化调节液体的输入速度，防止液体过快引发心肾功能的变化。定期测量生命体征，严密观察腹痛对生命体征的影响。术前准备一旦确诊，立即完善术前准备，术前备血、禁饮食、置胃肠减压及尿管、应用镇静剂等。做好抢救准备准备抢救物品、药品。肠系膜上动脉栓塞2010-12-思考？2003-09-01中国法院网报道因肠系膜上动脉栓塞误诊为“急性坏死性肠炎？阑尾炎？”，河南辉县市人民法院结束历时2年医疗损害赔偿纠纷案，判决被告某医院赔偿原告邓某3万余元。2009-1-12：