肠外营养课件

第三节

肠外营养

肠外营养(2)主要内容1.概念2.肠外营养的适应症、禁忌症3.肠外营养的实施4.常见的护理诊断/问题5.护理措施

肠外营养(2)概述肠外营养(parenteralnutritionPN)是经60年代后期迅速发展的营养途径。

80年代前肠外营养占主导地位80~90年代肠道的再认识

90年代肠内营养越来越被重视当今，肠外与肠内营养由8：2转为2：8肠外营养(2)概述肠外营养：是通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的病人提供所包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。完全肠外营养：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养(2)肠外营养的适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人1：不能从胃肠道进食者2：消化道需要休息或消化不良者3：处于高分解代谢状态者4：需要改善营养状况者肠外营养(2)肠外营养的禁忌症123严重水、电解质、酸碱平衡失调凝血功能异常休克肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋平衡氨基酸：肝肾功能正常的病人（乐凡命、格拉命，5%复方氨基酸）专用氨基酸：肝病、肾病、创伤、婴幼儿用的肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋常用：20%、30%英脱利匹特，力能中一长链脂肪乳、力保肪宁和10%、20%力基，鱼油脂肪乳剂、结构脂肪乳剂肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素：维他利匹特肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋代表：安达美（加入其它液体中输入）肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋代表：格利福斯肠外营养(2)肠外营养制剂简介营养制剂脂肪乳剂氨基酸制剂维生素制剂磷制剂微量元素双腔袋和三腔袋现配先用“全合一”营养液肠外营养(2)短期使用经外周静脉经中心静脉静脉输液港最常用

应用较少，长期间歇性静脉输注肠外营养输注途径与选择肠外营养(2)经外周静脉适应症1.短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压<1000mOsm/LH2O2.中心静脉置管禁忌

3.导管感染或有脓毒症者特点：简单易行、避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎的发生。缺点：渗透压不宜过高，反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使用。

肠外营养(2)经中心静脉适应症肠外营养>2周，营养液渗透压>1000mOsm/LH2O特点对血管壁刺激小，不受输入液体量及速度、浓度与PH值的限制。避免反复穿刺的痛苦，可长期使用。肠外营养(2)种类特点经锁骨下静脉置管易于活动和护理，有气胸，血胸等并发症的可能经颈外静脉置管置管错位率高经颈内静脉置管转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿，动脉损伤及置管感染并发症多经股静脉置管感染性并发症高，不提倡过多采用经周围静脉插入中心置管（PICC）贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等置管并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度肠外营养(2)肠外营养液的输注方法肠外营养(2)肠外营养(2)肠外营养(2)肠外营养(2)我科使用的肠外营养制剂肠外营养(2)3L大袋肠外营养(2)常见护理诊断常见并发症气胸导管移位血管损伤胸导管损伤感染糖代谢紊乱肝功能异常血栓性静脉炎肠外营养(2)护理措施一、合理输注1.有缺水者，先补充部分盐溶液；有电解质紊乱者，先予纠正。2.TNT≤200ml／h,连续输入，不可突然改变输液速度。3.据24小时液体出入量合理补液，维持平衡。肠外营养(2)护理措施二、定期监测和评价

PN最初三日每天检测血清电解质，血糖水平。3日后视稳定情况每周测1-2次，各类营养指标及肝肾功能测定每1-2周一次，每周称体重，可进行氮平衡测定，以评价营养支持效果。肠外营养(2)护理措施三、并发症的观察和护理1.置管相关并发症

气胸，血管损伤，胸导管损伤，空气栓塞，导管移位等。

预防

正确掌握静脉导管留置技术，遵循相应规范。妥善固定，防止导管移位；每日查看，确保输注装置，接头紧密连接。肠外营养(2)护理措施2.感染（1）导管性脓毒症原因：与输入液污染，插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植于导管有关护理措施：

a.导管护理

b.严密观察

c.规范配置和使用TNAd.防止导管阻塞肠外营养(2)护理措施（2）肠源性感染原因：长期TPN引起肠道缺少食物刺激从而引起的一系列反应预防及措施：当病人为肠道功能恢复，尽早开始肠内营养。肠外营养(2)护理措施3.糖代谢紊乱（1）高血糖和高渗性非酮性昏迷（常见）原因：病人对葡萄糖的耐受力和利用率降低，浓度过高，速度过快。表现：血糖异常升高，渗透性利尿，脱水，电解质紊乱，神志改变。肠外营养(2)护理措施：

葡萄糖的输入速度小于5mg/(kg.min)出现血糖异常升高应及时报告医师，停止入。输入低渗或等渗盐水纠正高渗环境，加适量胰岛素降血糖，注意避免血浆渗透压下降过快。肠外营养(2)护理措施（2）低血糖（少见）原因：外源性胰岛素用量过大或高浓度葡萄糖输入时导致机体持续释放胰岛素，突然停输葡萄糖。表现：脉搏加速，面色苍白，四肢湿冷，低血糖性休克。预防措施：一旦发生反应立即通知医生，协助处理，推注或输注葡萄糖溶液。肠外营养(2)4.肝功能异常原因：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性表现：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，高胆红素血症预防措施：目前尚无有效的预防措施肠外营养(2)护理措施5.血栓性静脉炎原因：化学性损伤及机械性损伤处理措施：局部热湿敷，更换输液部位，外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏肠外营养(2)护理措施5、血栓性静脉炎肠外营养(2)护理措施四、健康教育

1.PN相关知识2.尽早经口进食或肠内营养3.出院指导肠外营养(2)14气胸

原因：体位不当，穿刺方向不正确预防处理：即刻拔针，重新穿刺，胸片，胸腔闭式引流

2.

血管、神经损伤原因：操作不当预防及处理：提高操作水平，及时发现症状和体征3.空气栓塞

原因：穿刺、输液、更换液体、拔管时空气进入预防及处理：头低脚高位，导管护理

234.导管性并发症原因：导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎预防及处理：

肠外营养(2)感染并发症预防：严格无菌操作原因：未严格无菌操作，导管护理不当，营养液配置过程或输注过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖，导管放置时间过长及本身的异物反应作用和患者本身存在感染病灶等处理：高热、寒战，找不到其它的感染病灶，高度怀疑，立即拔管，做血培养和导管尖端培养局部感染导管脓毒症肠外营养(2)糖代谢紊乱氨基酸代谢紊乱脂肪代谢紊乱电解质、维生素、微量元素缺乏症原因：大量葡萄糖的输入或突然停止PN输入预防及处理：加强血糖监测，合理使用胰岛素，等渗葡萄糖液作为过渡液原因：含氨量高，严重肝功能损害预防及处理：使用结晶氨基酸源作为氨源，监测血氨值原因：脂肪含量不合理预防及处理：营养液配制个体化原因：电解质、维生素及微量元素补充不足预防及处理：及时补充所需要营养物质代谢并发症肠外营养(2)脏器功能损害肝胆系统异常肠道屏障受损原因

预防及处理长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄及时发现，尽快恢复肠内营养原因长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁淤积及某些营养制剂中的某些成分有关预防及处理使用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查观察有无胆囊淤积肠外营养(2)概述肠外营养(2)肠外营养监测每日准确记录输入排出量。血电解质：前3天1次/日，平稳后3日一次；肝肾功能1次/周血气分析，1~2次/周留取24小时尿测定尿氮肌酐及电解质每周测量体重一次血糖测定：起初3天，2~4次/日，平稳后1次/日，尿糖4~6h一次，稳定后2次/日有条件可进行人体成分测试，以便综合评估以下项目：营养评价、体重管理、肥胖分析、均衡分析、身体力量、健康诊断

肠外营养(2)全合一营养液（TNA）的配置顺序将电解质溶液分别加入葡萄糖及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液中将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内肠外营养(2)注意胰岛素在混合液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物，如必须经营养液输注线路输入其他药液，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%生理盐水冲洗输液管道输注前观察有无