病历书写基本规范课件

病历书写基本规范陵县中医院张海英病历书写基本规范(2)写在前面的话

一个医院的生存与发展取决于政策、环境、医疗质量、医疗服务等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，谈不上优质服务。过硬的质量靠人，人的医疗行为以文字集中反映出来就是病历，病历规范实质是指医疗行为规范，病历是医疗质量好坏的载体。病历书写基本规范(2)《柳叶刀》：中国医生

——威胁下的生存

（《柳叶刀》卷376，第9742期，第657页，2010年8月28日）

病历书写基本规范(2)医疗事故纠纷逐年增多病历书写基本规范(2)病历书写基本规范(2)病历书写基本规范(2)山东省的一名医生与一名护士遇刺（医生当场死亡、护士重伤），凶手是13年前死于肝癌的一名患者的儿子；而福建省一名儿科医生因为跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名医生接手治疗的新生儿因故死亡而受到愤怒的患者家属的暴力攻击。因此，警官应邀担任沈阳27家医院副院长职务并不令人惊讶。医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业。

病历书写基本规范(2)预防这种情况，

就必须：

把你的病历写好！！！病历书写基本规范(2)因为病历就是你打官司的证据！！！病历书写基本规范(2)卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范(2)《病历书写基本规范》面临的

新形势和新特点病历书写基本规范(2)新《病历书写基本规范》出台的

背景与面对的新形势2002年版本是试用版已经7年医院HIS的发展变化《投诉管理办法》对病历的新要求新《医改方案》的出台《侵权责任法》的出台医患诚信面临新的考验病历书写基本规范(2)新医改方案中指出

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。病历书写基本规范(2)医疗安全质量最新的概念安全有效方便价廉病历书写基本规范(2)俺要投诉……医院投诉管理办法(试行)出台病历书写基本规范(2)《医院投诉管理办法(试行)》

执行日期：2009-11-26

第十五条医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。病历书写基本规范(2)

第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。病历书写基本规范(2)《中华人民共和国侵权责任法》出台

病历的法律特性凸显病历书写基本规范(2)侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定病历书写基本规范(2)第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写基本规范(2)第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历书写基本规范(2)第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。病历书写基本规范(2)重要的启示关注病历的法律特性医生要学医也要懂法病历的医学价值与法律的证据作用优秀病历的新定义病历书写基本规范(2)新《病历书写基本规范》的特点

六大变化

病历书写基本规范(2)《病历书写基本规范》比较

2002年《规范》与2010年《规范》比较条款：旧（4章36条）；新5章38条字数：旧6306字；新8266字内容：增加；有六大变化

病历书写基本规范(2)六大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（1）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（2）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（3）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（4）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。取消手术护理记录病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（5）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范(2)新增加的病程记录文件（6）护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。病历书写基本规范(2)原有病程记录文件增加的内容（1）首次病程记录病例特点、拟诊讨论、诊疗计划日常病程记录病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，取消慢病5天一次的要求术前小结记录手术者术前查看患者相关情况病历书写基本规范(2)原有病程记录文件增加的内容（2）疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见

会诊记录有会诊时间要求常规48小时，急会诊10分钟会诊结束后即刻完成会诊记录麻醉记录有具体项目要求病历书写基本规范(2)新增加的知情同意文件（1）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。病历书写基本规范(2)新增加的知情同意文件（2）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。病历书写基本规范(2)新增加病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

病历书写基本规范(2)打印病历内容及要求（31～33）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

病历书写基本规范(2)其他特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检

查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。电子病历基本规范由卫生部另行制定。本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。

病历书写基本规范(2)病历书写存在的

常见问题病历书写基本规范(2)病历质量问题入院记录由无证大夫书写;存在住院医师替主治医师和主任医师签字的情况;住院大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修改并签名;医学术语应用不规范;出院已上交的出院病历，病案首页空白未填写;病情变化无分析记录；病历书写基本规范(2)个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;死亡病例讨论内容也过于简单或根本就没有进行讨论;病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现;病历格式不规范，病历格式印刷不规范，还有病历中各部分位置不正确;病历书写基本规范(2)书写表达不准确，语言不精炼;病历书写潦草，不易辨认；用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）;病历有刀刮痕迹；装订不规范，显得零乱；病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中;不按时上交病历病历书写基本规范(2)总的归纳为:前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病历。填写项目不全；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致;病历描述不准确；病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等。病历书写基本规范(2)“病历问题”的负作用

法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象病历书写基本规范(2)新形势下病历书写怎么办？？？病历书写基本规范(2)符合新《病历书写基本规范》的要求符合新的法律要求符合医院评审中质量追踪的要求客观、真实、准确、严谨、规范病历书写基本规范(2)病历书写要求有医学功底法学功底文学功底文字功底病历书写基本规范(2)勤奋是练好病历的法宝

没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。病历书写基本规范(2)力戒“懒”，树立“勤”。干与写的辩证统一，要求临床医师必须实事求是，认真负责，树立我为病人，病人成就了我的观念。一个医德高尚，技术精湛的医师，他产生的病历一定是合格的，因为他就是遵循干与写的规范走过来的。力戒“懒”，树立“勤”。病历书写基本规范(2)我院病历存在的缺陷病历书写基本规范(2)我院存在的共同点：诊断无依据不全面不合理不确切1.诊断无依据如诊断为“右下肺炎”住院治疗，其间诊断：“甲亢”…无一次甲亢检查报告。是延续上次住院病历？还是他院诊断？应写清。2.诊断不规范不完整如诊断高血压心脏病，而没有高血压、高血压的分级，心脏病理解剖及心功能的诊断。如诊断“肝炎后肝硬化”，而没有属哪类肝炎（病因）、肝硬化哪一期（病理生理）的诊断。病历书写基本规范(2)合并症伴发症诊断的遗漏1.如：外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析（原发还是继发？），不诊断、不治疗；有的有会诊有治疗而没有诊断；2.如：肝功能异常+乙肝标志物阳性病例无诊断、无传染病报告。3.如：妊产妇伴发贫血无诊断无复查。病历书写基本规范(2)治疗方面的缺陷1.医嘱零乱，医嘱应按口服药还是针剂药归一起排列，书写规范，应全院统一；2.不能确定是否长期用药的先临时试用，避免朝令夕改；3.治疗要有依据(尤其是高价药），无依据不仅扣分，损害医院声誉，存在医疗纠纷；4.患者经济状况，承受能力，开支有计划.病历书写基本规范(2)首次病程记录的缺陷1.首次病程记录整块粘贴了入院记录，没有该病例的特点。应概括该病例的特点

2.诊断依据牵强附会，鉴别诊断东扯西拉。应鉴别阳性资料与那些病的关系。3.诊疗计划不具体，一言“完善相关检查”了之。应计划由谁、何时完成何项目。结合实践提出能完成的计划，有计划而未完成计划属医疗质量欠缺。病历书写基本规范(2)日常记录记什么？何时记？随时记.1天1次.2天1次.3天1次.…记什么？

1.反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；

2.更改医嘱原因，检查异常结果分析处理；

3.需向患者或亲近属交代的病情治疗及病人的意见.病历书写基本规范(2)各级医师查房的时间？

何时查？入院48h.随时.每天.3天.5天.

住院医师查房时间？主治医师？副主任以上医师查房时间？科主任查房时间？病历书写基本规范(2)上级医师查什么？记什么？1.听取下级医师的病情报告；.查体采集病史，对新发现体征、不足的诊断、诊断的不足的依据、鉴别诊断分析、不符的诊疗措施提出意见.2.认可下级医师的诊断与治疗方案；4.听取患者方对医院对医疗方面的意见，并改进落实。病历书写基本规范(2)特殊记录完成时间？1.抢救记录：有上级医师指挥时，主管医师在场记录.由你抢救事后马上记录。（有的不在场，而在办公室）2.交接班，转出转入当场记；（有，太简单，不合规范）3.会诊、特殊检查治疗事完记录完再下班。（有，现少一点）4.疑难病例讨论死亡病例讨论在事后的规定时间内完成。（有，不少）

#记什么参照《病历书写规范》病历书写基本规范(2)手术记录易扣分点（1）1.择期手术无术前小结；2.手术依据不充分、术前检查不完备；3.手术没有分级管理，未经许可越级手术或越级麻醉；(目前没有？…）4.术前讨论记录（中等以上手术）或会诊记录；（有，太简单，纯属应付）5.手术者和/或麻醉师术前查看患者的记录；指主刀医师和当场主要麻醉师；（有，太简单，纯属应付）

病历书写基本规范(2)手术记录易扣分点（2）6.首次手术记录未在当日（当班）完成；7.手术记录由第一助手写，术者无签名；8.手术记录不符合要求，不全面；9.缺术后连续三天病程记录；10.治疗（化疗）未进行效果评价；11.应送病检的未送病检；12.术中更改手术方案未取得患者或家属同意。病历书写基本规范(2)检查方面易扣分点对检查科室（我院有）

1.急诊、重要异常结果报告不及时；

2.报告单书写不规范；3.报告差错。对临床科室（有，还突出）

1.缺影响诊断治疗的检查报告单；

2.有医嘱无报告单；3.有报告无医嘱；4.

有输血无配血检查；5.报关单粘贴不规范。病历书写基本规范(2)医疗文件手续不完备1.特殊检查、治疗、手术、麻醉、输血等同意书内容不齐全、不正确，或者无医患双方签字；2.放弃抢救或自动出院无医患双方意见和签名；3.《病危重通知书》未下，或者有无双方签字，或者未下到患者方。病历书写基本规范(2)

正确对待出院或死亡记录1.未在24h以内完成书写；2.缺下列扣分：

1）入、出院时间，入院病情，入院诊断，出院诊断，出院情况，出院医嘱及医师签名。

2）死亡病例还包括：死亡时间、病情演变及抢救经过、死亡原因。病历书写基本规范(2)语句通顺，文字工整下列情况不允许或者要扣分的：1.医嘱用语不规范，易产生歧义的（包括药品名）2.字迹不清、潦草不能辨认，或难认三处以上，涂改不符合要求，明显出格跨栏，自造字，错用标点符号，书写超出格的。3.语句大白话、不通顺、欠准确，修改影响病历整洁；用非规定的笔书写；4.模仿他人或代替他人签名，或者不签字的；5.装订错乱不整齐的。病历书写基本规范(2)天书病历依然存在病历书写基本规范(2)天书病历依然存在病历书写基本规范(2)天书病历依然存在病历书写基本规范(2)天书病历依然存在病历书写基本规范(2)病历书写基本规范(2)病历装订整齐清洁、文字美观在评分中的重要性1.文字整洁美观在一定程度上反映人的精神面貌，在病历上反映的是你的医疗作风，体现的是医院的品味与风范。整洁美观的病历往往给评审者带来好的心情；2.不整洁且杂乱病历往往使人倍加注意病历书写的瑕疵，找也要找点毛病出来；病历书写基本规范(2)病历质量评价标准（一）