外科主治医师考试-外科学基础知识讲义06围手术期处理

围手术期处理

大纲要求

一、术前准备

1.一般准备

2.特殊准备

二、术后处理

1.卧位、术后活动

2.饮食、输液

3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断

4.术后不适的处理

三、术后主要并发症

1.临床表现（表现为什么样，得认识）

2.预防及处理（一旦出现怎么处理）

一、术前准备

1.围术期：术前+术中+术后（确定手术开始到本次与手术相关治疗结束）

2.外科手术种类：

⑴急症手术：外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。

⑵限期手术：各种恶性肿瘤根除术。

⑶择期手术：良胜肿瘤切除术、腹股沟疝修补术

3.一般准备（心理生理准备）

⑴锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）

⑵配血补液、营养支持

⑶胃肠道准备：胃肠道手术，术前1〜2天进食流质饮食；结直肠手术，术前一天清洁灌肠，术前2〜3

天口服肠道抗菌药物；其他手术术前8〜12h禁食，4h禁水

⑷预防应用抗生素指征

①涉及或接近感染区域的手术；②胃肠道手术：③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面

已污染或有广泛软组织损伤，清创时间较晚，或所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及

大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。

4.特殊准备（合并症的处理）

⑴营养不良：组织水肿，感染，应术前纠正；

⑵脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

⑶高血压：160/100mmHg,手术当天早晨降压药

⑷心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术

心衰最好在心衰控制3〜4周后手术

手术耐受力最差的是急性心肌炎患者

⑸呼吸系统疾病：哮喘和肺气肿最常见

血气分析和肺功能检查

肺部感染者需控制感染后方可手术

戒烟2周，鼓励深呼吸、咳痰

应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素、激素等

减少麻醉前给药

⑹肝脏疾病:常见的是肝炎和肝硬化

肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，-一般不宜施行任何手术。

急性肝炎患者，除急症手术外，多不宜施行手术。

⑺糖尿病：通过饮食控制者，无特殊

通过口服药控制者，服用至术前一天晚上

通过胰岛素控制者，术晨停用

控制血糖于5.6〜U.2mmol/L

⑻凝血障碍：服用抗凝抗血小板药物

PLT<50X109时应输血小板

⑼下肢深静脉血栓形成的预防：抗凝、间断气袋加压

二、术后处理

1.卧位、活动

全麻未醒-平卧，头转向一侧

蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时

颈胸部手术-高半坐卧位

腹部手术-低半坐卧位

早期床上活动，争取短期内起床活动

肺部、切口、胃肠、膀胱、DVT

2.饮食

腹部手术一术后能否进食的主要依据是肛门排气

非腹部手术一麻醉已醒，无明显恶心呕吐

3.引流管

乳胶片：术后1〜2天

烟卷引流：术后3天内

T管引流：至少两周

4.切口

(1)切口分类

清洁切口(I类)：无菌切口，如甲状腺、乳腺手术

可能污染切口(II类)：如胃大部切除术、6小时内清创缝合的伤口

污染切口(HI类)：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔手术、脓肿引流

I类

II类

in类

(2)拆线时间

头、面、颈部：4〜5日

下腹部、会阴部：6〜7日

胸部、上腹部、背部、臀部：7〜9日

四肢手术：10〜12日

减张缝线：14日

5.术后不适的处理

(1)疼痛：24小时内最剧烈，此后逐渐减轻

(2)恶心、呕吐：多为麻醉反应

(3)呃逆：上腹部手术术后顽固性呃逆，需警惕膈下感染

三、术后主要并发症

1.术后出血

(1)临床表现:敷料被血渗湿、创口部位明显肿胀，引流量大且为血性液。胸腔手术后从胸腔引＞100nd/h,

就提示有内出血；＞200ml/h连续3小时，就需开胸止血。

(2)预防和处理：预防一术中彻底止血

处理一监测、输血补液、必要时手术止血

2.发热

(1)术后早期发热多为非感染性：血肿吸收，输血反应、药物过敏

(2)术后3〜6天发热最常见原因为感染：切口、肺部、泌尿系。

3.呼吸系统并发症

(1)肺膨胀不全：叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸

(2)术后肺炎：抗感染治疗

(3)肺脂肪栓塞：多见于长骨骨折

4.切口并发症

(1)血肿、积血、血凝块：止血技术缺陷

(2)血清肿：与术中切断较多淋巴管有关

(3)切口裂开

原因：营养差，缝合差，腹压高

表现：腹部突然用力时，自觉切口疼痛和松开，有淡红色液体流出。

处理：无菌敷料覆盖，麻醉下缝合，加用减张缝线

(4)伤口感染：术后3〜5天，红、肿、热、疼痛和触痛，分泌物，发热和白细胞增加。处理：红肿

处拆除缝线，使脓液流出，行细菌培养，或急诊切开清创，使用广谱抗生素。

5.泌尿系统并发症

(1)尿潴留：

原因：麻醉、疼痛、不习惯床上排尿

处理：话疗，下腹热敷、按摩、止痛，促进自行排尿

上述无效时导尿

(2)尿路感染：

原因：尿潴留和各种泌尿道操作

处理：抗感染，维持尿量，保持排尿畅通

四、实战练习

手术后，胃肠减压管拔除的指征正确的是()

A.术后3天

B.腹痛消失

C.已经肛门排气

D.腹胀消失

E.可闻及肠鸣音

【答案】C

下列各种引流管，处理措施错误的是（）

A.要注意观察各种引流管是否通畅

B.仔细记录引流液的色泽和容量

C.留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除

1）.腹腔烟卷引流一般在术后24〜72小时拔除

E.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去

【答案】C

下列各种引流管，处理措施错误的是（）

A.要注意观察各种引流管是否通畅

B.仔细记录引流液的色泽和容量

C.留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除

D.腹腔烟卷引流一般在术后24〜72小时拔除

E.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去

【答案】C

[1~5题共用题干】

男性，46岁，患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。

1.一般拔除引流片的时间是（）

A.术后1〜2天

B.术后3~4天

C.术后5~6天

D.术后7〜10天

E.术后11~14天

【答案】A

2.正常情况下，该患者拆线时间为术后（）

A.3~4天

B.5~6天

C.7~9天

D.10〜12天

E.12~14天

【答案】C

2.正常情况下，该患者拆线时间为术后（）

A.3~4天

B.5~6天

C.7~9天

D.10~12天

E.12~14天

【答案】C

3.该患者入院时血压150/96nlmHg。针对此血压值正确的处理措施是（）

A.术前用降压药

B.术前不用降压药

C.术后不用降压药

D.术中用降压药

E.术前术后均用降压药

【答案】B

4.为了预防该患者术后并发肺部张，最主要的预防措施是（）

A.应用大量抗生素

B.应用祛痰药物

C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽

D.蒸汽吸入

E.氧气吸入

【答案】C

4.为了预防该患者术后并发肺部张，最主要的预防措施是（）

A.应用大量抗生素

B.应用祛痰药物

C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽

D.蒸汽吸入

E.氧气吸入

【答案】C

5.该患者术后切口红肿、积液，未见脓性分泌物，其切口愈合等级为（）

A.II/乙

B.H/丙

C.III/甲

D.III/乙

E.Ill/丙

【答案】A

女，20岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，该患者切口愈合类

型应记为（）

A.II/乙

B.II/丙

C.III/甲

D.III/乙

E.III/丙

【答案】E

女，20岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，该患者切口愈合类

型应记为（）

A.II/乙

B.n/丙

c.m/甲

D.III/乙

E.Ill/丙

【答案】E

【1〜2题共用备选答案】

A.平卧位

B.侧卧位

C.高半卧位

D.低半卧位

E.150-300头高脚低斜坡卧位

L行颈、胸手术后，患者应采取（）

【答案】C

2.腹部手术后，患者应取（）

【答案】D

下列哪种手术不应预防性应用抗生素（