外科重症患者非发酵菌分离率及耐药率十年变迁：2004-2013

外科重症患者非发酵菌分离率及耐药率十年变迁：2004-2013【摘要】目的了解外科重症患者非发酵菌院内感染的菌株分布及耐药趋势，为临床抗感染治疗提供依据。方法回顾性分析2004-2013年中山大学附属第一医院外科ICU（SICU）分离出的非发酵菌资料，对其分布特点、检出率及药敏结果进行统计分析。结果10年间SICU院内感染分离出的革兰阴性菌株1430株，包括非发酵菌774株（54.1%）。致病菌谱前三位分别为鲍曼不动杆菌（292株，37.7%）、铜绿假单胞菌（268株，34.6%）、嗜麦芽寡食单胞菌（138株，17.8%）。其中鲍曼不动杆菌分离率从2004年的3.8%上升至2011年的38.8%，铜绿假单胞菌分离率从2004年的1.9%上升至2010年的26.4%。非发酵菌在不同部位分布不一样，以分布于呼吸系统最为常见，占60.4%；其次为腹腔，占24.3%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在临床表现出较高的耐药性，在过去8年耐药率进行性上升，直到2012年开始下降。耐药性较低的药物为阿米卡星。结论外科重症患者的非发酵菌分离率逐渐升高且耐药性强，应重视非发酵菌的感染情况并做好对其耐药性监测。【关键词】革兰阴性菌；重症监护；非发酵菌；分离率；抗药性近年来，由于广谱抗生素的滥用和各种有创诊疗操作的开展，非发酵菌的分离率逐年上升，耐药性也明显增强，已逐渐成为院内获得性感染的重要病原体来源。由于这些非发酵菌细胞膜通透障碍而先天耐多种抗生素，且治疗过程中极容易出现获得性耐药，导致其普遍存在多重耐药情况，给临床抗感染治疗带来很大的挑战。重症医学科和普通病房外科感染患者病情不同、感染发生率不同，主要致病菌不同，重症医学科外科感染患者病情往往重，感染发生率高，病原菌往往为多重耐药[1]，为了提高非发酵菌感染的治愈率，避免滥用抗生素，就必须对其临床分布特点和耐药性变迁进行分析。本研究对2004-2013年外科ICU分离出的非发酵菌的分布和耐药情况做一回顾性分析，现报道如下。资料与方法一、菌株来源回顾性收集2004年至2013年中山大学附属第一医院外科ICU（SICU）住院患者各种合格标本的培养结果资料。标本来源包括气管插管痰液及支气管肺泡灌洗液、胸腹腔引流液、导管、伤口分泌物、血液等，对标本进行细菌培养及药物敏感试验。同一患者同一部位多次分离到的菌株不重复计入。二、菌株鉴定与药敏试验按临床微生物学操作规程对各种标本接种、培养，采用法国梅里埃公司VITEK-AMS微生物自动鉴定仪作菌株鉴定，质控菌株为铜绿假单ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922。药敏检测使用琼脂糖平皿二倍稀释法测定MIC，按照美国临床实验室标准化委员会CLSI判读每株菌对抗菌药的敏感度。质控菌株为EscherichiacoliATCC25922和PseudomonasaeruginosaATCC27853。三、统计学处理数据输入WHONET5.6软件并进行分析，对鉴定出来的菌株和药敏结果采用应用SPSS19.0软件进行2检验分析。结果一、菌株分布2004-2013年共分离到774株的非发酵菌，主要的菌株以鲍曼不动杆菌最为常见（292株，37.7%），其次为铜绿假单胞菌（268株，34.6%），第三位为嗜麦芽寡食单胞菌（138株，17.8%），三者合计在全部非发酵菌的构成比为90.2%，其他菌株有洋葱伯克霍尔德菌以及黄杆菌属等（表1）。近10年非发酵菌检出率的差异有统计学意义（2=48.01，P<0.005）。非发酵菌占同时期检出革兰阴性菌的比例逐年升高，从2004年的20.7%升高到2013年的59.3%（图1）。另外，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌占革兰阴性菌的比例从2004年开始一直处于上升趋势，鲍曼不动杆菌分离率从2004年的3.8%上升至2011年的38.8%，铜绿假单胞菌分离率从2004年的1.9%上升至2010年的26.4%，直到近2年才开始下降（图2）。表12004-2013年774株非发酵菌种检出各菌属构成比[株(%)]菌种2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年鲍曼不动杆菌2(16.7)9(13.2)12(38.7)23(28.0)27(29.0)30(34.9)17(23.6)66(63.5)55(50.5)51(43.6)铜绿假单胞菌1(8.3)33(48.5)9(29.0)31(37.8)38(40.9)32(37.2)34(47.2)23(22.1)33(30.3)34(29.1)嗜麦芽窄食单胞菌2(16.7)19(27.9)3(9.7)17(20.7)22(23.7)17(19.8)17(23.6)10(9.6)13(11.9)18(15.4)洋葱伯克霍尔德菌6(50.0)4(5.9)1(3.2)2(2.4)4(4.3)4(4.7)1(1.4)4(3.8)3(2.8)9(7.7)黄杆菌属0(0)3(4.4)2(6.5)3(3.7)2(2.2)3(3.5)0(0)0(0)1(0.9)1(0.9)其他1(8.3)0(0)4(12.9)6(7.3)0(0)0(0)3(4.2)1(1.0)4(3.7)4(3.4)合计12(100.0)68(100.0)31(100.0)82(100.0)93(100.0)86(100.0)72(100.0)104(100.0)109(100.0)117(100.0)注:2=48.01，P<0.005图12004-2013年非发酵菌占革兰阴性菌的比例情况，比例逐年升高，从2004年的20.7%升高到2013年的59.3%图2鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌群占革兰阴性菌分离比例情况，两者均从2004年开始一直处于上升趋势，其中鲍曼不动杆菌分离率从2004年的3.8%上升至2011年的38.8%，铜绿假单胞菌分离率从2004年的1.9%上升至2010年的26.4%。直到近2年才开始下降二、非发酵菌来源分布特点非发酵菌分布部位较多（表2），其中有423株分离自呼吸道标本（包括痰液、肺泡灌洗液、气管插管），占总分离株数的60.4%，提示非发酵菌感染部位以呼吸系统最多；其次为腹腔（包括腹水、腹腔引流液、胆汁等），占总分离株数的24.3%，再次为血液系统以及泌尿系统，分别占3.3%和3.1%。呼吸系统和腹腔分离的非发酵菌占整个临床分离株的84.7%。表2774株非发酵菌标本来源及分布标本分布标本数构成比%呼吸道42360.4腹腔17024.3伤口344.9血液系统233.3泌尿系统223.1胸腔111.6其他172.4合计700100.0三、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌菌株的耐药率变迁对分离率较高的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等8种常见抗生素的耐药率进行分析，结果见图3、4。结果显示，鲍曼不动杆菌对各种抗生素的耐药率进行性上升，在2011年达到最高，达到91.0%，直到2012-2013年才开始有所下降，但耐药率也在83.3%，只有阿米卡星的耐药率较低（15.9%）。相比鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药性略弱，但总体的耐药率也较高，为9.4%~33.9%，其中以阿米卡星最低（9.4%），其次为哌拉西林/他唑巴坦和环丙沙星（11.7%~14.6%），头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶和亚胺培南西司他丁的耐药率为17.8%~28.8%。图3鲍曼不动杆菌的耐药情况，在临床表现出极高的耐药性，在过去8年耐药率进行性上升，在2011年达到最高，达到91.0%左右，然后开始有所下降，但耐药率也在83.3%左右，只有阿米卡星的耐药率较低（15.9%）图4铜绿假单胞菌的耐药情况，对各种抗生素表现出较高耐药性，耐药率在9.4%~33.9%，，其中以阿米卡星最低（9.4%），其次为哌拉西林/他唑巴坦和环丙沙星（11.7%~14.6%），头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶和亚胺培南西司他丁的耐药率为17.8%~28.8%。讨论非发酵菌是一群不发酵糖类的革兰阴性需氧或兼性厌氧杆菌，其种类繁多，主要包括有不动杆菌属、假单胞菌属、寡单胞菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属等。其中鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，容易大量定植在环境中，且在不恰当抗感染治疗中极易产生变异而形成多重耐药[2]，易造成克隆播散，引起医院获得性肺炎、导管相关性血流感染、腹腔感染、泌尿系统感染等各种严重的院内感染[3]，近年已成为重要的院内感染病原菌，需要引起临床足够的重视。而铜绿假单胞菌对部分抗生素具有先天性耐药，又可在抗感染治疗过程通过各种途径获得耐药能力，其耐药性强，耐药机制比较复杂，并且环境适应能力高，也是院内感染常见的病原菌来源[4]。从致病菌种的变迁趋势可以看出：革兰阴性杆菌导致的院内感染中，非发酵菌分离出的比例逐年升高，从2004年的20.7%上升至2013年的59.3%，而其中以鲍曼不动杆菌最为常见，占37.7%；其次为铜绿假单胞菌，占34.6%，这两种病原菌合计占据革兰阴性杆菌数量的70%以上。呼吸道标本是非发酵菌主要的来源（60.4%），其次为腹腔（24.3%），提示非发酵菌是引起重症患者呼吸道感染的重要病原菌。分析这些患者临床资料，发现他们大多存在各种基础疾病（包括肿瘤、肝硬化、血液病、糖尿病，而这些疾病可导致患者免疫功能受损），而且总体上年龄偏大，有留置各种人工装置、机械通气、使用免疫抑制剂以及多种广谱抗生素史等高危因素。在此基础上，患者气道分泌物增加，纤毛活动减弱，不能有效清除痰液，尤其在前期使用广谱抗生素后，可能使机体内部菌群间的平衡关系失调，原有的定植非发酵菌增多，这可能是呼吸道非发酵菌感染明显高于其他部位的主要原因。本资料结果显示，鲍曼不动杆菌对除阿米卡星外的各种抗生素的耐药率进行性上升，在2011年达到最高，达到91.0%左右，直到近2年才开始有所下降，而阿米卡星的耐药率一直处于较低水平（15.9%）。鲍曼不动杆菌发病率以及耐药率上升的原因与其对抗生素存在的多重耐药机制有关[5-6]，包括：(1)产生多种可灭活抗生素的酶如β-内酰胺酶（最主要的是D组的OXA-23酶），有些菌株会产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）以及氨基糖苷类修饰酶（可导致一种或几种氨基糖苷类抗生素耐药）；(2)降低孔蛋白的通透性同时过多表达外排泵，减少药物到达目标位置；(3)拓扑异构酶gyrA和parC基因突变，使喹诺酮类抗生素作用靶位改变而产生耐药能力。正是由于鲍曼不动杆菌存在上述多种耐药机制，且其本身具有在外界长期存活能力，使得其分离率以及耐药率越来越高，对目前常见的抗生素如青霉素类、头孢菌素类、酶抑制以及碳青霉烯类均表现出较高耐药性。近几年才开始使用的替加环素，在早期有较好的敏感率，但近期关于耐替加环素鲍曼不动杆菌的报道也日益增多[7]。考虑到本院阿米卡星的敏感性一直较高，可优先考虑使用，但要注意该类药物的作用多为抑菌，单独应用往往疗效不佳，需与其他抗生素联用。另外，近2年来鲍曼不动杆菌的发病率以及对抗生素的耐药率没有继续上升，可能原因为逐渐认识鲍曼不动杆菌的危害性，以及随着《2012年版中国鲍曼不动杆菌诊治与预防专家共识》的颁布，在临床工作中加强了抗生素的临床管理，严格感染控制规范，遵守无菌操作，强化手卫生，实施接触隔离，另使用含氯消毒液[8]进行搽身，从而延缓和减少了鲍曼不动杆菌的播散以及耐药鲍曼不动杆菌的产生。因而针对外科重症患者的鲍曼不动杆菌感染，建议在初始治疗时就需要考虑联合用药，同时使用多种措施避免鲍曼不动杆菌扩散以及耐药性增加。本次研究结果还显示，铜绿假单胞菌对常用抗生素虽有一定耐药率，但总体上比较鲍曼不动杆菌好。其中阿米卡星耐药率最低（9.4%），哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星的耐药率在14.6%以下，头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁耐药性较高，平均约19.7%，这与相关文献报道[9]基本相似。阿米卡星耐药率低的原因可能为其对铜绿假单胞菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，并且临床使用量较少。而对头孢类抗生素耐药率高的原因主要与其耐药机制有关：产β-内酰胺酶，其中最主要的为ESBLs和AmpC酶[10-12]；另有报道碳青霉烯类抗生素是AmpC酶的强诱导剂[13]，由于本院SICU收治的重症感染患者中腹腔感染所占比例较大，早期使用碳青霉烯类抗生素较多，诱导细菌产AmpC酶比