ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险

Artofbalance:ClinicalBenefit&BleedingRiskinACSAntithromboticTherapyACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险阜外医院胡奉环ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第1页伴随ACS抗栓力度增强，

缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.;103:1128-1135.ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第2页PCI术改进ACS患者预后，

但与进入通路相关出血风险引发关注股动脉通路较桡动脉通路造成更高出血风险JollySS,etal.Lancet,;377:1409-20ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第3页ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在连续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期不良结局连续影响：大出血/输血>>缺血EurHeartJ.;30:1457-1466.大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

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>31天输血0-1天

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>31天HR(95%CI)ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第4页小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可造成1年时MACE发生危险显著增高小出血可造成抗血小板停药率增加P=0.001P<0.001Circulation;119:987-995ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第5页出血致死亡风险增加可能机制死亡EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第6页出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念演变研究设计：安全性指标设定各种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁降低出血已成为抗血小板治疗主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险权衡意识到缺血和出血均可造成PCI、ACS、和STEMI死亡强调缺血事件相对危险降低出血危害认知不停深化ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第7页ESC最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html取得）Circulation;119;1873-1882ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第8页抗栓治疗出血与缺血平衡严峻挑战出血危险评定标准化治疗决议出血与缺血平衡上游预防出血

发生出血对策ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第9页出血类型GUSTOTIMII期TIMIII期REPLACE-2OASIS5ESSENCECURESTEEPLEACUITYHORIZONSPLATO颅内出血﹢++++++++眼内出血---++++++腹膜后大出血---+++++-出血造成血流动力学异常+----++-+心脏压塞-++-----+出血需手术-----+++﹢穿刺部位血肿>5cm-------+-输血，单位≥1≥1≥1≥2≥2≥2≥1≥1≥4Hgb降低但无显著出血，g/dl-≥5≥3≥3≥3-≥3≥3≥5Hgb降低伴显著出血，g/dl---≥4-≥5-≥4-不一样研究，大/严重出血定义存在差异EUROPCRRoxanaMehranpresentedACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第10页出血定义多样性易混同抗栓安全性评定治疗组ACUITY大出血发生率TIMI大出血发生率肝素+GPI5.7%1.9%比伐卢定+GPI5.3%1.7%比伐卢定单用3%0.9%同一研究中，大出血发生率即存在较大差异(从0.9%-5.7%)AmJCardiol;104[suppl]:9C–15C不一样研究，大出血发生率差异>9%(范围<1%～10%)EurHeartJ.;28:1193-1204.ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第11页Circulation;123:2736–2747.年7月BARC出血学术研究联合会公布出血定义标准用于心血管临床试验ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第12页ACS患者出血风险评定数据采集和汇报内容需要采集数据和汇报内容包含：患者出血连续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.;doi:10.1093/eurheartj/ehr204ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第13页制订治疗决议应综合考虑出血相关危险原因EurHeartJ.;24:1815-1823.高龄、肾功效不全显著增高出血危险变量校正OR95%CIP值年纪(每递增10岁)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001肾功效不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功效不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第14页防止出血风险策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）PCI预防出血策略药物手术操作技术

低剂量肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠比伐卢定

短期GPI

鱼精蛋白逆转血管闭合装置早期拔除鞘管

较小鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉JAmCollCardiol;58:1–10ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第15页新研究引发药品选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,;357:-15WallentinL,etal.NEnglJMed,:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,:376:1233-43ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第16页年纪对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年纪对STEMI患者进行亚组分析：

疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。

安全性：高出血风险老年AMI患者大出血事件0.84%vs.抚慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.;1:369-78.Lancet;366:1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002

N=2658波立维+ASA*抚慰剂+ASA*累积事件发生率31%RRR随访时间（天）不考虑年纪，波立维治疗使全部接收PCI治疗NSTEACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM;345:494ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第17页ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超出1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），依据肾功效将入选NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功效不全患者有不一样程度获益：EurJCardiovascPrefRehabil.,14:312-318依据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第18页ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷安全性ACS合并CKD患者出血危险较肾功效正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是造成小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）出血类型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min抚慰剂氯吡格雷RR（95%CI）抚慰剂氯吡格雷RR（95%CI）抚慰剂氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险CI：置信区间*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.,14:312-318ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第19页ACS合并CKD患者，

应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析结果提醒：肾功效降低ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高基于肌酐去除率对患者进行分层1年时大出血相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更加好抚慰剂更加好AmHeartJ.;155:687-93ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第20页

普拉格雷未给年纪>75岁患者带来显著净获益Prasugrel显著降低主要终点事件率，不过对有脑血管疾病患者，Prasugrel显著有害（HR=1.54,p=0.04).对年纪>75岁、体重<60kg患者，Prasugrel治疗没有带来净获益。危险比WiviottSDetalNEJM357:,Prasugrel更优氯吡格雷更优

累计≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁否是0.512有卒中/TIA病史年纪体重危险(%)+54-16-1-16+3-14-13Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36＜75岁≥75岁＜60kg＜75岁≥75岁≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁累计≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关TIMI严重出血复合终点ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第21页指南和权威机构反抗栓药品决议

基于出血与缺血风险权衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)患者应予普拉格雷10mg/日最少12个月(IB)。假如出血所致死亡危险超出抗血小板治疗带来预期疗效，应考虑尽早停药（IC）拟PCISTEMI患者，存在既往卒中和TIA病史者不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗方案。（IIIC）年STEMI和PCI合并更新鉴于高出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症均给出明确推荐FDA对普拉格雷出血危险给出黑框警示ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第22页替格瑞洛增加出血风险Ticagrelor有增加颅内出血风险趋势（0.3%vs氯吡格雷0.2%,P=0.06)，其中致死性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷(0.1%vs0.01%,P=0.02）Ticagrelor组非CABG相关出血风险显著升高(4.5%vs3.8%,P=0.03)FDA对替格瑞洛出血危险给出黑框警示ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第23页特殊情况出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64ESC血栓工作组对出血管理策略ACS抗栓治疗平衡之道临床获益和出血风险第24页支架患者围手术期