糖尿病和心血管危险控制专家讲座

据我国1996年统计资料显示，25～64岁人群中患病率为3.21%。北京、上海等达5%以上，而且还在继续上升。糖尿病已成为世界范围内第五大死因前言糖尿病和心血管危险控制专家讲座第1页前言假如将糖耐量异常（IGT）统计在内，则我国现有糖尿病患者6000万以上，居世界第2位。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第2页前言糖尿病和心血管危险控制专家讲座第3页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第4页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第5页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第6页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第7页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第8页我国糖尿病患者中95%为2型。糖尿病许多潜在危险原因与心血管疾病危险原因相一致前言糖尿病和心血管危险控制专家讲座第9页前言

而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，则发生心血管事件危险最大。糖尿病患者心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群2～4倍。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第10页糖尿病不但易引发微血管损害，如视网膜病变、肾病变、神经病变等，也可造成大血管病变，包含冠心病、脑卒中、外周血管病等。

糖尿病心血管危险糖尿病和心血管危险控制专家讲座第11页糖尿病是心脑血管病一个主要危险原因

1.糖尿病与冠心病关系

65%糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。易发性无症状性心肌缺血，如没有及时诊疗和处理，则可造成病情快速恶化，甚至死亡。

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第12页糖尿病是心脑血管病一个主要危险原因2.糖尿病性心肌病

可能与以下原因相关：严重冠状动脉粥样硬化、长久高血压、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神经损害。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第13页糖尿病是心脑血管病一个主要危险原因4.糖尿病性脑卒中

糖尿病患者脑卒中死亡率几乎是非糖尿病者3倍。严重颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞造成不可逆脑组织损伤也多见。大于65岁糖尿病患者中大约13%有脑卒中病史，显著高于非糖尿病人群。

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第14页高血糖与心血管危险

心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）是引发2型糖尿病患者死亡最主要原因之一，糖尿病本身高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危险增加主要原因。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第15页1.心血管危险性增加血糖阈值

1979年国际协作组：血糖是心血管并发症危险原因。Cautinho等：血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续心血管危险原因，不存在一个心血管危险增加血糖阈值。

高血糖与心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第16页2.高血糖增加心血管危险

1993年Unsitupa等首先汇报

2型糖尿病心血管病死亡率上升了3倍；高血糖是心血管死亡率衡定预测指标。高血糖与心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第17页高血糖与心血管危险2.高血糖增加心血管危险

Wisconsin：糖化血红蛋白每增加1%，造成增殖性视网膜病变增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%～18%。------提醒高血糖对微血管并发症危险性大于心血管疾病。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第18页高血糖与心血管危险

UKPDS：对冠心病作用，心血管危险原因依次为：高LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加。2.高血糖增加心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第19页高血糖与心血管危险2.高血糖增加心血管危险Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白能够预测致命和非致命性脑卒中。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第20页3.控制血糖降低心血管危险作用

DCCT（1993年）：胰岛素强化治疗1型糖尿病可降低微血管并发症，但不能显著降低心血管事件发生率。

高血糖与心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第21页UKPDS：DM强化治疗对心血管疾病疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益。糖尿病合并高血压患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能显著降低心血管事件发生。3.控制血糖降低心血管危险作用

高血糖与心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第22页在非糖尿病血糖范围（〉6.1mmol/L）内，已对心血管危险产生影响；在糖尿病患者中，高血糖以指数方式连续施加影响。3.控制血糖降低心血管危险作用

高血糖与心血管危险

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第23页高血糖与心血管危险3.控制血糖降低心血管危险作用主动控制高血糖可延缓微血管并发症，也预防大血管并发症（尽管作用很有限）。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第24页高血糖与心血管危险3.控制血糖降低心血管危险作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危险原因，如血压、血脂等，可有效地降低糖尿病心血管危险性。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第25页糖尿病心血管危险原因1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗2.高血压3.血脂异常4.肥胖5.吸烟6.高血糖7.微量蛋白尿8.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常糖尿病和心血管危险控制专家讲座第26页糖尿病心血管危险原因

1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗

高胰岛素血症是冠心病一个独立危险原因。胰岛素可加速动脉粥样硬化斑块形成及减慢其降解。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第27页糖尿病心血管危险原因1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗几乎全部2型糖尿病都有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引发一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第28页2.高血压

高血压是公认致动脉粥样硬化危险原因。2型糖尿病约40%患高血压，糖尿病合并高血压加速了大动脉粥样硬化，伴高血压糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群4～5倍。糖尿病心血管危险原因

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第29页3.血脂异常

2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症。而血脂异常作为动脉粥样硬化致病原因已被证实，作为冠心病和缺血性脑卒中危险原因已被逐步重视。糖尿病心血管危险原因

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第30页糖尿病心血管危险原因4.肥胖

肥胖（BMI=体重KG/身高M2>25%）者多有胰岛素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，是糖尿病、心血管疾病发病独立危险原因。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第31页糖尿病心血管危险原因4.肥胖西方国家2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病发病率是体重正常者2.9倍糖尿病和心血管危险控制专家讲座第32页糖尿病心血管危险原因5.吸烟

非糖尿病人群中吸烟是公认大血管病危险原因，可使该人群死亡率增加20%，而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至120%。

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第33页糖尿病心血管危险原因

6.高血糖

冠心病发生与OGTT2小时后血糖水平相关。大庆市：OGTT2小时血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所组成危险性相当。

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第34页糖尿病心血管危险原因

7.微量血蛋白尿

微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病发生。微量血蛋白尿者死亡率比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第35页糖尿病心血管危险原因8.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常

2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参加粥样斑块破裂后心肌梗塞发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。其作为大血管病危险原因主要性仅次于高血压。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第36页糖尿病心血管危险临床评定因为糖尿病患者常缺乏经典心血管病症状，易发生漏诊和误诊，所以及时发觉临床和亚临床心血管病表现及心血管危险原因，将有利于降低病死率，改进预后。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第37页糖尿病心血管危险临床评定

1.首先评价主要危险原因,主要包含：①吸烟；②高血压史；③血脂水平；④尿白蛋白检验；⑤高血糖史及血糖水平；⑥体重及体重指数；⑦体力活动和体育活动；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第38页糖尿病心血管危险临床评定2.器械检验动态心电图可发觉无症状性心肌缺血。超声心动图及放射性心肌显像如发觉左室室壁运动异常，可提醒糖尿病性心肌病。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第39页糖尿病心血管危险临床评定3.自主神经功效检验

如:

休息时心率（坐位）高于100次/分；握拳时舒张压过分反应；体位性低血压；心率变异性减小。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第40页糖尿病心血管危险临床评定4.亚临床心血管病检测

症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难；体征：颈动脉杂音；试验室检验：微量白蛋白尿；心电图：心肌肥厚；颈动脉超声：颈动脉粥样硬化。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第41页心血管危险原因联合干预治疗

美国6个随访结果表明，含有1项危险原因时冠心病相对危险为9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，---即患冠心病相对危险增加了16倍。

独立危险原因含有危险叠加作用：糖尿病和心血管危险控制专家讲座第42页心血管危险原因联合干预治疗

4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%；冠状动脉造影显示冠脉病变进展显著减慢，心血管事件，包含死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者显著降低（p=0.05）。SCRIP试验：采取多项危险原因联合干预办法

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第43页心血管危险原因联合干预治疗Steno2研究--T2DM多原因干预治疗：行为改变：饮食运动控制体重戒烟控制血糖：合理选择治疗方案控制血脂：他丁类贝特类控制血压：ACEI利尿剂钙拮抗剂B阻剂 -----4年治疗，微血管病变危险原因

下降50%-70%糖尿病和心血管危险控制专家讲座第44页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第45页糖尿病和心血管危险控制专家讲座第46页糖尿病患者心血管危险一级预防应及早针对心血管危险原因进行一级预防，如戒烟、控制血压、增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等。心血管危险原因联合干预治疗糖尿病和心血管危险控制专家讲座第47页糖尿病患者心血管危险综合治疗办法心血管危险原因联合干预治疗美国心脏病协会于1999年发表了关于降低糖尿病患者心血管病危险指南糖尿病和心血管危险控制专家讲座第48页1.吸烟

目标:：完全戒烟

主动勉励患者和家人戒烟糖尿病患者心血管危险综合治疗办法糖尿病和心血管危险控制专家讲座第49页SBP>135mmHg和(或)DBP>85mmHg患者,首先调整生活方式；在3个月内SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg,或者首次SBP>160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。2.控制血压目标血压≤135/85mmHg糖尿病患者心血管危险综合治疗办法糖尿病和心血管危险控制专家讲座第50页糖尿病患者心血管危险综合治疗办法3.控制血脂(调脂治疗新概念--脂质三角及LDL/HDL)

LDL/HDL比值越高就越易患冠心病；〈3时，发病率很低。初级目标:LDL≤100mg/dl,二级目标:HDL>35mg/dl，TG<200mg/dl糖尿病和心血管危险控制专家讲座第51页糖尿病患者心血管危险综合治疗办法调整食谱,如空腹时LDL>130mg/dl,服用他汀类;同时TG在200mg/dl以上,则考虑联适用药,加用贝特类。LDL<100mg/dl则无须药品治疗；HDL<35mg/dl，主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等办法。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第52页

目标：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.4mmol/L 糖化血红蛋白≤6.2%。强调：PBG控制，PBG与HBA1C显著正相关，而HBA1C与死亡率显著正相关。4.控制血糖糖尿病患者心血管危险综合治疗办法

糖尿病和心血管危险控制专家讲座第53页第一步降低体重和锻炼；第二步依据适应症选择口服降糖药和/或胰岛素治疗。糖尿病和心血管危险控制专家讲座第54页评定危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。可能话，除每次30分钟中等强度活动外，应增加日常生活中体力活动，最好到达每七天5～6小时活动。但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。

糖尿病患者心血管危险综合治疗办法

最低目标：每七天3～4次，每次30分钟。5.体力活动糖尿病和心血管危险控制专家讲座第55页6.控制体重

对于BM