精准营养实验-健康问卷

精准营养实验--健康问卷

感谢您参与我们的精准营养科学实验，请您花十分钟左右的时间完成下方的问卷。

根据您的问卷，我们将为您提供更好的营养解决方案。本次问卷调查为匿名形式,

我们保证不会泄露您的个人信息，调查数据只用于精准营养研究，不作其它用途,

请您放心填写。

生日（年/月）［填空题］*

性别［单选题］*

。男

。女

身高（cm）［填空题］*

体重（kg）［填空题］*

怀孕［单选题］*

。是

。否

备孕［单选题］*

。是

。否

哺乳［单选题］*

。是

。否

正在经历更年期［单选题］*

。是

。否

。不知道

您平时排便的时间段是？

［单选题］*

。早上6-8点

。早上8-10点

。早上10-12点

。下午12-2点

。下午2-4点

。下午4-7点

你的健康目标是什么？［多选题】*

□提高免疫力

□胃肠道功能提升

口睡眠质量提升

□舒缓压力

□骨关节健康

口匕血管健康

□精力提升

口抗氧化（年轻态）

口减重

□其他__________________

总体你怎么评价你的身体健康？［单选题］*

。极好

。非常好

。好

°一般

。较差

。差

总体你怎么评价你的心理健康［单选题］*

。极好

。非常好

。好

°一般

。较差

。差

你现在有以下身体问题吗？［多选题］*

口身血糖

□局血压

口高血脂

□高胆固醇

□内分泌失调

□心脏病

□肿瘤

口痛风

口肾结石

□甲状腺问题

□以上都没有

你的直系亲属是否有以下疾病？［多选题］*

口高血糖

□局血压

口局血脂

□高胆固醇

口内分泌失调

□心脏病

口肿瘤

□痛风

□肾结石

口甲状腺问题

口以上都没有

你是否曾经患有传染性疾病？［多选题］*

□肝炎

□水痘

口肺结核

□新冠

□以上都没有

近一个月内，你的饮食状况［单选题］*

。纯素食

。偏素食

。偏肉食

。荤素均衡

饮食禁忌（宗教信仰,素食相关等，若无饮食禁忌请填写无）［填空题］*

吃早饭吗？［单选题］*

。天天吃

。有时吃

。很少吃

。从来不吃

早餐食品一般吃什么？［多选题］*

口油条

□包子

口面包

口蛋糕

□米线

□馄饨

口三明治

□煎饼

口白煮蛋

□煎蛋

□其他__________________

早餐饮品一般吃什么？［多选题］*

□牛奶

口豆浆

□鲜果汁

□粥

□汤

□其他瓶装饮料

□其他__________________

吃午餐的方式主要是［多选题］*

□家里吃

□单位（学校）食堂

口带饭

□外卖

叫外卖的频率？［单选题］*

。每天都订

。一周小于2次

。一周2-5次

。一周大于5次

午餐一般吃什么？［多选题］*

□米饭类

口面条

□馄饨饺子类

□西式快餐

□沙拉

口水果

□粥类

□其他__________________

吃晚饭吗？［单选题］*

。天天吃

。有时吃

。很少吃

。从来不吃

晚餐一般吃什么？［多选题］*

□米饭类

□面条

□馄饨饺子类

□西式快餐

□沙拉

□水果

口粥类

□其他__________________

晚餐一般什么时候吃？［单选题］*

。5-6点

07-8点

。9点以后

。时间不固定

吃夜宵吗？［单选题］*

o基本不吃

。很少吃

。有时吃

。天天吃

喜欢什么零食？［多选题］

□坚果类

□饼干点心类

口肉干鱼干

□果脯类

□膨化食品

口其他

在什么时间吃零食？［多选题］*

口两餐之间

□不限时

口就餐时

□睡前吃

在两餐饭之间会觉得饿吗？r单选题1*

。不会

。有时候会

。经常会

好久不吃东西会觉得难受吗？［单选题］

。不会

。有时候会

。经常会

平均每天食用几份薯类蔬菜（土豆，红薯，木薯等）（85-100g/

85gftW85g红莓

100g土豆100g土豆

份）？［单选

题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

平均每天食用几份叶类蔬菜（青菜，菠菜，大白菜等）100g/份？

100g菠菜（熟）

100g油菜

2颗（至氏）5颗（手中指长）［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

最经常吃的三种蔬菜［填空题］*

平均每天食用几份水果100g/份？

1份,130g生服2份.260K生杀

（100g可食部）（200g可加邮）

1份，135g生Oi2份,270g生久

（100g可食部）…食部）［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

最经常吃的三种水果［填空题］*

平均每天食用几份豆类及豆制品？（1份大豆为2（）克，相当于中等身材成年女性的

单手捧起的量，大豆制品按每份含7克的蛋白质进行换算，等同于45克的豆干

（约半小碗豆干丁），400毫升（2杯）的豆浆）［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

平均每天吃几份海鲜（鱼，虾，蟹，贝类等）凶凶（4（）-50g/份）？

e?

50g三文他50g三文做

［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃几份红肉（猪,牛，羊）（40-50g/份）？

50g瘦肉50K瘦肉25K五花肉50g花肉

（脂肪5%~10%）（脂肪5%~10%）（脂肪40%~58%）（脂肪4OCJ-5X%）

［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃几份白肉（鸡，鸭，鹅，火鸡）（4（）-50g/份）？［单选题］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃几个鸡蛋（或其他禽蛋）（40-5（）g）?

52g.60.70g.87g

g［单选题］*

o基本不吃

O1

o2

o3个及以上

是否经常食用动物血液或者动物肝脏？［单选题］*

。是

。否

最经常吃的三种荤菜［填空题］*

平均每天食用几份精制米面类食物？

80g慢头（50g面粉）110g米饭（50g大米）

［单选题］*

o基本不吃

。1份

。2份

。3份及以上

在日常饮食中是否会食用/添加粗粮（全谷物：燕麦，大麦,藜麦，玉米等）？［单

选题］*

。几乎不

。偶尔

。经常

平均每天饮用几杯牛奶（1杯=25（）ml）?

［单选题］*

o基本不喝

ol杯

。2杯及以上

平均每天饮用几杯酸奶？（2份酸奶=1份牛奶250ml的量）［单选题］*

。基本不喝

o1杯

。2杯及以上

平均每天饮用几杯水（200-250ml）?

2（M）ml水.500ml瓶装水,2.5份［单选题］*

O基本不喝

。1-3杯

o4-6杯

o7-8杯

。8杯及以上

每天喝几杯咖啡/茶？（200-250ml）［单选题］*

。基本不喝

。1杯

。2杯及以上

以下饮品中，平时引用最多的三种是（请按顺序选择三种）？［排序题，请在中括

号内依次填入数字］*

口白水

口咖啡

n茶

口含糖饮料（如含乳饮料）

口碳酸饮料

n运动饮料

口果汁

口气泡水（不含糖）

n奶茶

每天喝几杯奶茶？［单选题］*

O基本不喝

ol杯

。2杯及以上

每天喝几杯碳酸饮料？

百事可乐

［单选题］*

O基本不喝

。1杯

。2杯及以上

会因为压力或其他原因而暴饮暴食吗？［单选题］*

。会

。不会

。不知道

每周吃油炸食品的频率？［单选题］*

。每天都吃

。小于2次

。2-5次

。大于5次

口味偏好？［多选题］*

□咸

口淡

□重油

□辣

口甜

吃腌制食品的频率C包菜，咸菜等）？［单选题］*

。每天都吃

°—周小于2次

。一周2-5次

。一周大于5次）

喝酒吗?［单选题］*

。是

。否

近半年饮酒频率(1⑦=100ml)?［单选题］

。每周少于1份酒精饮料

。每周2-3份酒精饮料

。每天1-2份酒精饮料

。每天超过4份酒精饮料

平时引用哪一种酒居多？［单选题］*

。低度酒精饮料(Rio)

。黄酒

。红酒

。白酒

。啤酒

。混着喝

。其他__________________

抽烟吗？［单选题］*

。是

。否

近半年吸烟频率？［单选题］*

。从不吸烟

。每周一到两包烟

。每天半包到一包

。平均每天不超过一包烟

是否身处二手烟环境中？［单选题］*

。是

。否

。偶尔（亲戚，朋友聚会，一周一到两次）

近一个月内，平均每星期运动频率为？［单选题］

O1次或没有

。2-3次

。4次或更多

一般在什么时候运动？［单选题］*

。早上

。中午

。晚上

运动时间一般多久？［单选题］*

。小于20分钟

O20-40分钟

。大于40分钟

喜欢的运动形式［多选题］*

□走路

□跑步

□游泳

□举铁

□瑜伽

□攀岩

□拳击

□HIT

□运动

□舞蹈

□爬山

□其他__________________

运动后感觉怎么样？［单选题］*

。非常累

。还不错

。很轻松

你会经常感觉到手麻脚麻吗？［单选题］*

。没有

。偶尔

。经常

上下楼梯会有膝盖痛吗？［单选题1*

。没有

。偶尔

。经常

会有关节痛吗？［单选题］*

。没有

。偶尔

。经常

是否对以下类别过敏？［多选题］*

□蜻虫

□猫狗毛皮屑

□嶂螂

□霉菌

□花粉

□鸡蛋白

口鱼虾蟹

□牛羊肉

□腰果

□花生

口黄豆

□芒果

□小麦

□其他________________

□无

是否有乳糖不耐症（喝牛奶后有腹泻症状）？［单选题］*

。是

。否

。不知道

半年内是否曾经被诊断缺乏营养素？［多选题］*

□铁

□钙

□维生素B

□维生素D

□维生素C

口其他

□无

是否正在服用以下药物？［多选题］*

□抗生素

口抗抑郁药

□止痛药

□其他

□无

如使用抗生素，抗生素使用频率？［单选题］

°一天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

如使用止痛药，止痛药使用频率？［单选题］

。一天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

现在是否在服用以下补剂？f多选题1*

□维生素

□钙

□铁

口其他

□无

是否在服用益生菌补充剂？［单选题］*

。是

。否

。不知道

如使用益生菌补充剂，益生菌使用频率？［单选题］

°―天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

在过去的一个月内，你有感受到剧烈的情绪波动吗？［多选题］*

□激动

□焦虑

□抑郁

□生气

□极度紧张

□其他___________________

平均每周情绪波动的频率是？［单选题］*

°一周多于3次

。一周1-2次

。小于1次

经常感到乏力，疲劳或全身没劲吗？［单选题］*

°一周多于3次

。一周1-2次

。小于1次

近期压力如何？［单选题］*

。感到疲