流行病学复习知识点

流行病学知识点整理

第一章绪论

流行病学：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策

略和措施的科学。（Distributionofdiseaseinspecialpopulationanditsdetermination

tocontrol）

定义的诠释：

①研究内容的三个层次疾病、伤害和健康

②任务的三个阶段和三个范畴揭示现象，找出原因，提供措施

③工作深度三个范畴描述流行病学方法、分析流行病学方法、实验流行病学方法

④研究的三种基本方法观察法、实验法、数理法

⑤三大要素原理、方法和应用

一、流行病学的原理和应用

1.基本原理

①疾病与健康在人群中分布的原理；②疾病的发病过程；③人与环境的关系（疾病的

生态学）；④病因论；⑤病因推断的原则；⑥疾病防制的原则和策略；⑦疾病发展的

数学模型。

2.实际应用

①疾病预防和健康促进；②疾病的监测；③疾病病因和危险因素的研究；④疾病的自

然史；⑤疾病预防的效果评价。

二、流行病学研究方法

r横断面调查

描述流行病殁监测

观

察＜生态学研究一产生假设

法f病例对照研究

［分析流行病学一

研j~否®设

队列研究

究I

方实「临床试验

法验实验流行病学《现场试验验证假设

法、社区干预项目

数

理论流行病学

理

法

（一）观察法是不对研究对象施加任何实验措施，只观察人群在自然状态下疾病、

健康状态及相关因素的分布特征。

1.描述性研究应用流行病学的宏观思维方式和分布理论观察人群中健康相关状态

或事件的分布规律，进而提出病因线索或假说，或提出有效的防制措施。

2.分析性研究应用对比的思维方式对疾病病因假设进行检验或对可疑的病因或危

险因素进行研究。

（1）病例对照研究

（2）队列研究

（二）实验法通过比较人为地给予和不给予某因素的两类人群中相关效应的发生

率来验证实验因素与效应之间的因果关系。

（三）数理法对某些疾病的流行过程基本了解的基础上，将流行病学调查所得到的

该病发生或流行的主要因素的数据，建立有关的数学模型进行理论研究，探讨疾病流

行的动力学；同时也可用疾病流行趋势的预测和疾病控制对策与措施的评价。

三、流行病学的特征

1.群体特征2.对比的特征3.概率论和数理统计学的特征4.社会医学特征

5.预防为主的特征6.发展的特征

第二章疾病的分布及描述性研究

第一节疾病的分布

疾病分布：流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退，描述疾病不同时间、

不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，这就是疾病的分布。

一、疾病频率测量指标

（―）率、构成比、相对比

L率（rate）在指在某时期内在可能发生某现象的所有观察单位中实际发生某现象的频率。

特点：分子、分母代表的是同一人群

2.构成比（proportion）表示同一事物内部局部与总体之间数量上的比值，它描述事物内部各

组成部分所占的比例。构成比的取值在0到1之间。

特点：常用P=a/（a+b）来表示

1）构成比例反映某种概率的数值。

构成比二-一某一组成部分的观察单位数-I。。%

同一事物各组成部分的观察单位总数常用来表示疾病或死亡的顺位、位次

或所占比重

2）发生频率比例一定时间内，发生某种变化者占全体的比例。

3.相对比（ratio）是两个指标的值之比。它描述一个指标的值是另一个指标值的几倍或几分之

几。

特点：表示分子和分母间的数量关系，不管分子和分母所来自的总体如何。分子不一定是分母

的一部分。

（-）发病频率指标

1.发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。

应用：①用作描述疾病分布②反映疾病发生比率③它的变化意味着病因因素的变化

疾病流行强度的指标

妗作宓一定期间内的某人群中某病新病例数,

友/丙率=---------------------------------XK

同时期暴露人口数

分子：一定期间内的新发病人数

分母：指可能会发生该病的人群，对那些不可能或该病的人不应计入分母内

2.罹患率在某一局限范围，短时间内的发病率。（局部地区疾病的暴发；范围小，时间较短）

应用：局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行（新病例）

限.如一特定时期内某病新病例数,

心,一观察期初的暴露人口数”

3.二代发病率（续发率）在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，接触原代（上代）病例的

易感者仲发病人数占所有易感接触者总数的百分率。（比较传染病传染力的强弱）

件后玄一个潜伏期内易感接触者中二代发病人数

2实友率=---------------------------------------x1（X）%

易感接触者总人数计算公式中分子和分母都不

包含原代病例

（三）患病频率指标

1.患病率某特定时间内总人口中某病断出病例所占比例。（取决于发病率、病程患病率p=

发病率I义病程D）按观察时间：期间患病率、时点患病率

叶占宙武玄某一时点一定人群中现患某病的新旧病例数,

时点患病率='------一点人「酸（械观「人数）--------

向由后玄某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数,

期间患病率=一同期的平均人口数（被观察人数）一K

影响患病率升高因素：①病程延长②未治愈者的寿命延长③新病例增加（即发病率增高）④

病例迁入⑤健康者迁出⑥易感者迁入7..诊断水平提高⑧报告率提高

影响患病率降低因素：①病程缩短②病死率增高③新病例减少（发病率下降）④健康者迁入

⑤病例迁出⑥治愈率提高

患病率和发病率的比较

比较内容患病率（静态描述）发病率（动态描述）

资料来源现况研究，筛查疾病报告，疾病监测，队列研究

计算分子观察期间新发病例和现患病例数之和观察期间新发病例数

计算分母调查人数（时点患病率）暴露人口数或平均人口数

平均人口数（期间患病率）

观察时间较短，一般1个月或几个月一般为一年，或更长时间

适用疾病种类慢性病或病程较长疾病各种疾病

用途疾病现患状况或慢性病流行情况疾病流行强度

影响因素较多，影响发病率变动的因素，病后结局或慢性病流相对少，疾病流行情况，诊断水平，疾病报告方

行情况量等

2.感染率在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病原体或抗体有阳性人数所占的比例。

是评价人群健康状况的常用指标，特别是对隐形感染、病原携带及轻型和不典型病例

的调查有用

感染率一受检者中阳性人数^

癌条率一受检人数

（四）死亡及生存频率指标

1.死亡率在一定期间内（通常为一年），一定人群中发生死亡的频率。

用来衡量某一时期一个地区人群死亡危险性大小的一个指标（反应一个地区不同时

期人群的健康状况和卫生保健工作的水平）

死亡率=观察期间内一定人群死亡人数

一同期平均观察人口数,

2.病死率在一定时期内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病死率的分子包含在分

母中。（常用与急性传染病）

后加玄一定时期内因某病死亡人数t

，内夕匕率=---------------------------------XK

同期患某病的病人数

如果某病处于稳定状态时，病死率也可用死亡率和发病率推算得到：

病死率々率罂逑X100%

某病发病率

3.生存率指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1,3,5年）后，活过

n年的概率。

加后去随访满〃年尚存活的病例数imo/

随访满〃年的病例数

反应疾病对生命的危害程度

4.潜在减寿年数（PYLL）是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的综合，

即是指死亡所造成的寿命损失。

5.伤残调整寿命年（DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的

寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）两部分。

（五）关联性指标

常用的关联性指标有：危险比（RR）、率比、比值比（OR）

二、疾病流行形式的描述

1.散发病例发生无规律性，可以是偶然出现，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，

且发病率低，不超过该病历年的一般发病水平。（时间，空间无规律）

出现散发的原因是：①该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水

平。②以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。③传播机制不容易实现的传染病。

④长潜伏期传染病，如麻风。

2.暴发在一个局部地区或集体单位中突然发生的流行。流行时间一般较短。（有相同的传染

源和传播途径，大多数病人常同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间）

3.流行某病在某地区或某人群仲发病增加较快，且显著超过该病历年的一般发病率水平。（范

围较广，具有共同的传播因素）

4.大流行影响范围大、累及人群多的流行。（涉及地区广，世界大流行）

三、疾病分布的形式

（一）人群分布1.年龄：①横断面分析：同一时期不同年龄组或不同年代各年龄组的发病率，

多用于某时期传染病或潜伏期较短疾病的年龄分布分析）；②出生队列分析：同一时期出生的一

组人群称为出生队列；在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意

义；可以明确地呈现致病因子与年龄的关系；将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述）

2.性别3.职业4.种族和民族5.婚姻与家庭6.社会阶层7.流动人口8.行为

（二）时间分布

1.短期波动含义与爆发相似，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大

数量的人群。短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。

2.季节性疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。可分为三种情况：严格季节

性、明显季节性、无明显季节性。导致季节性升高的原因可从几个方面讨论：病原体情况、野

生动物生活习性、人类易感性、劳动、生活情况，接触病原因子的机会。

3.周期性疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。常见

原因：存在传染源和足够数量的易感人群的大中城市；传播机制容易实现；病后可形成稳固的

病后免疫；易感者积累的速度；病原体变异的速度。

4.长期趋势（长期变异、长期变动）在一个相当长的时间内（可为几年或几十年），观

察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期变异的原因

主要有：病因发生变化；抗原变异；诊治条件和能力的改变；人口资料的变化；登记报告制度

改变。

（三）地区分布特征（采用行政区域法和自然景观法对资料进行归纳和分析）

1.疾病在国家间分布只发生于世界某些地区，或全世界均可发生，但在不同地区的分

布不一，各有特点。

2.国家内不同地区的分布疾病在国内的分布也有差别，主要与各地区不同的气候、地

理特征，以及生活、饮食习惯有关。

3.疾病的城乡分布城市多见：呼吸道疾病和某些传染病；农村多见：肠道传染病、地

方病、虫媒传染病及自然疫源性疾病。

4.地方性疾病局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。

判断地方性疾病的依据：①该地区的各类居民、任何民族的发病率均高；

②在其他地区居住的相似的人群中该病的发病率均低，甚至不发病；

③迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致；

④人群迁出该地区后，发病率下降或患者症状减轻或自愈；

⑤除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。

（四）疾病的人群、地区、时间分布的综合描述

移民流行病学：进行疾病人群，地区和时间分布综合描述的一个典型。

①环境因素是主要作用：发病率或患病率：移民W原居住人群，移民七移居地当地居民

②遗传因素是主要作用：移民知原居住人群，移民力移居地当地居民

第二节描述性流行病学

描述流行病学：采用流行病学的方法，对人群中健康相关状态或时间的分布特征以及事件之间

的关系进行调查和分析。描述流行病学是阐明疾病分布和提供病因线索的基本方法。

包括：①横断面研究②生态学研究③疾病（或公共卫生）监测④病例（组）分析⑤筛检

特点：1.以观察为主要手段，不对研究对象采取任何干预措施

2.其暴露因素的分配不是随机的，且在研究开始时一般不设立对照组

3.暴露和结局的时序关系无法确定，对于暴露和结果间关系的因果推断存在一定的局限性，仅

可做初步的比较性分析，但可为后续的分析性或实验性研究提供线索。

用途：描述疾病或者健康状况的分布及发生发展规律；获得病因线索，提出病因假设

横断面研究（现况研究）

横断面研究：通过特定时点（或期间）和特定范围人群中的疾病或健康状况和有关因素发分布

靛况的资料收集，描述，从而为进一步的研究提供病因线索。（在短时间内查明某人群患病状况

以及相关因素的一种调查研究方法。）可以得到特定的时间内调查群体的患病率，（患病率研究）

由于是在一定特定时间内进行的调查，其结果只能代表调查时的瞬间情况，不研究过去及将来。

有两种情况不适合用横断面研究：一是病程短的疾病，二是对于疾病发生率太低的情况。

特点：

1）在设计阶段不设对照组；

2）特定时间（某一特定时点或某一特定时期内某一群体中暴露与疾病的状况和联系；

3）在因果关系上受到限制：仅为建立因果关系提供线索

4）对研究对象固有的暴露因素可以作因果推断

5）用现在的暴露（特征）来替代或估计过去情况的条件。

6）定期重复进行可以获得发病率资料

用途：

1）用于掌握目前群体中疾病或健康状况的分布，提供病因研究的线索

2）确定高危人群

3）评价疾病监测、预防接种等防制措施的效果

（-）种类

横断面研究可分为普查和抽样调查。

1.普查在一定时间内对一定范围内人群中的每一成员作调查或检查。

2.抽样调查在总体人群中抽取有代表性的部分人群来了解总体人群的情况。

3.抽样方法

1）单纯随机抽样：总体中每个对象被抽到的概率相等（均为。

2）系统抽样（机械抽样）：是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。

3）分层抽样：是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯

随机抽样，组成一个样本。

4）整群抽样：是将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。

5）多级抽样：是指将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样

方法结合使用。

6）等概率随机抽样（PPS）：抽取率与单位大小成比例的多级抽样。

（二）设计与实施

1.明确目的和类型根据研究提出的问题，明确调查目的，确定是普查还是抽样调查

2.研究对象

3.样本含量

影响因素：预期现患率p,对调查结果精确性的要求：即容许误差d越大，样本量越

小；要求的显著性水平a：a值越小，即显著性水平要求越高，样本量要求越大

4.抽样方法非随机抽样&随机抽样

5.资料收集

6.偏倚与控制

偏倚：从研究设计与实施到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果

解释、推论中片面性导致的研究结果与真实情况之间出现的倾向性的差异，从而导致

对暴露与一般之间联系的错误描述。

产生的原因：①主观选择研究对象；②任意变换抽样方法③调查对象因不愿合作或其

他种种原因不能或不愿意参加调查而降低了应答率（无应答偏倚）；④所调查的对象

均为幸存者（幸存者偏倚）；⑤询问调查对象有关问题时，由于回答不准确（报告偏

倚）；⑥调查员有意识地深入调查某些人的某些特征（调查偏倚）：⑦在资料收集过

程中测量工具，检验方法不正确，化验操作不规范（测量偏倚）

偏倚的控制：①严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过程中随机化原则的切实实施；

②提高研究对象的依从性和受检率；③正确选择测量工作和监测方法④组织好研究工

作，调查员一定要经过培训；⑤做好资料的复查，复核等工作⑥正确选择统计分析方

法，注意辨析混杂因素及其影响。

选择偏倚（选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚）

信息偏倚（回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚）

混杂偏倚

7.资料分析

二、生态学研究

生态学研究：以互位为观察和分析单位，通过描述不同人群某（些）因素的暴露与疾

病频率，从而分析因素与疾病的关系。它的特点是不对个体进行测量。

特点:以群体为单位，无法得知个体的暴露与效应（疾病）间的因果关系，是从许多

因素中探索病因线索的一种常用方法（但提供的信息不完整）。

里至:提供病因线索，产生病因假设；评估人群干预措施的效果。

类型:1.生态比较研究比较不同人群中疾病的发病率或死亡率，同时了解这些人群

中某些因素的出现率与疾病的发病率从或死亡率的高低是否一致，通过这种比较研究

提供病因线索。

2.生态趋势研究连续观察一个或多个人群中某病的发病或健康状况的变化规

律与某些因素暴露的变化规律之间是否有相关关系。

优点：1）用常规资料或现成资料来进行研究，因而节省时间，人力和物力，且可以

较快得到结果,

2）对病因未成的疾病可提供病因线索供深入研究，最显著的特征

3）对于人体的暴露剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的研究方法

4）当研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量其与疾病的关系，可

采用多个人群比较的生态学研究。

5）生态学研究适合于对人群干预措施的评价

6）在疾病监测工作中，应用生态学趋势研究可估计某种疾病发展的趋势。

缺点

1）产生生态学谬误：研究结果于真实情况不符。

2）混杂因素难以控制

3）难以确定两变量之间的因果联系

第七章筛检

L筛检：针对临床前期，或早期的疾病阶段，用简便、快速、灵敏的试验或检查方法

有组发地对人群进行检查，将未察觉或未诊断疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但

表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施。

筛检的目的：

◎达到二级预防：“三早”措施

◎达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防

◎了解疾病的自然史，开展流行病学监测，揭示疾病的冰山现象

发现隐匿病例

发现高危人群

指导合理分配有限的卫生资源

3.筛检的实施原则

1）所筛检的疾病或健康相关状态应是当地现阶段的重大卫生问题，现患率或死亡率较高

2）目标疾病的自然史清晰，有足够长的临床前期和可识别的疾病标识，有早诊断的方法，且早

期干预能显著降低死亡率

3）筛检时间应准确，简单，经济，安全，且较容易被受检者接受

4）确证后有可行的治疗方法。且确保早期治疗的效果应优于晚期治疗

5）了解疾病的自然史

特征：简单性，廉价性，快速性，安全性，可接受性

筛检和诊断试验的区别

筛检诊断试验

目的区分可能患病的个体与可能未患病的病者区分病人与可疑有病但实际无病的人

对象表面健康的人无症状的病人病人或筛检阳性者

要求快速，简便，无创易接受，有高灵敏度，尽可能发现所有复杂、灵敏度和特异度高，结构具有更高

可能的病人准确性和权威性

结果阳性（疑似病例）、阴性（可能无病）病例、非病例

费用经济，廉价花费较高

处理阳性者需进一步作诊断试验以确诊阳性者要随之以严密观察和及时治疗

（一）筛查方法的评价与选择程序

1.评价方法：1)真实性亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称准确性

设计要点

a.确定“金标准”金标准：指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。

b.选择研究对象原则：代表性

c.样本大小的计算有关因素：灵敏度、特异度、显著性检验水平、容许

误差

d.确定筛查结局分类标准或截断值

e.盲法测量

/筛检试验评价的思想：对比的思想

、确定"金标准"(goldstandard)

指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。

通常，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖，以及特殊影像诊断，

或公认的临床诊断标准等作为金标准。

其目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。

金标准的确定的一些方法

♦某些疾病目前缺乏严格的诊断标准。如心绞痛、精神疾患等。采用专家意见作为金

标准。

♦大部分癌症和退行性疾病，采用随访获得确切诊断作为金标准。

♦循环推论。用压力计测定肠道痉挛形式作为肠激惹症的特征，而这些特征最先是由

临床印象确认的

金标准的特点

♦金标准通常具有精确、复杂、昂贵和危险的特性。

如：选择胸片和痰检诊断肺炎，而不是活检。选择心电图和血清酶诊断心梗，

而不是心导管和影像检查。

♦金标准的相对性。任何金标准不具有恒真性。

选择受试对象

/总原则：

研究对象能够代表该方法可能应用的目标人群。

病例组：应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病的患者总体具有代表

性。

非病例组：应选择确实无该病的其他病例，尤其应包括易与该病混淆的病例，这主要

是考察该方法的鉴别能力。

此外，随机化原则在选择研究对象中也十分重要

2.资料整理及真实性评价

金标准

筋检试验粤者卑患者合“

RIH且阳性假阳性“

A

假阴性%

CD

*6#N

（1）筛检试验真实性评价指标

1）灵敏度（Se）/真阳性率（TP）患者组人员被筛检试验判为阳性的概率，即真阳性者占

病人总数的百分比。反映筛检试验检出患者的能力，该值愈大愈好。

灵敏度=」一xlOO%

A+C实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率

2）特异度（Sp）/真阴性率（TN）非患者组人员被筛检试验判为阴性的概率，即真阴性

者占非患者总数的百分比。反映筛检试验鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。

特异度=—2-xioo%

B+D实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率

3）假阳性率（FP）/误诊率、第一类错误非患者人员被筛检试验判为阳性的概率，即假

阳性者占非患者总数的百分比。反映筛检试验将非患者错误判为患者的概率，该值愈

小愈好。

假阳性率xlOO%

8+D实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率

4）假阴性率（FN）/漏诊率、第二类错误患者组人员被筛检试验判为阴性的概率，即假

阴性者占患者总数的百分比。反映筛检试验将患者错误地判为非患者的概率，该值愈

小愈好。

假阴性率=———x100%

A+C实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率

5）正确指数（综合指数）即灵敏度与特异度之和减去1或1减去假阳性率与假阴性

率之和。该值愈大愈好。

正确指数=（灵敏度十特异度）一1

=1-（假阳性率十假阴性率）

6）似然比（LR）筛检试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比.

A,阳性似然比（PLR）筛检试验的阳性结果在患者中出现的概率（真阳性率）与在非

患者中出现的概率（假阳性率）之比.

=真阳性率=灵敏度

一假阳性率一1-特异度

B.阴性似然比（NLR）筛检试验的阴性结果在患者中出现的概率（假阴性率）与在非患

者中出现的概率（真阴性率）之比.

假阴性率=1-灵敏度

一真阴性率一特异度

似然比是评价筛检试验真实性的重要综合指标。阳性似然比愈大愈好，它标明宁阳性结果

的正确率高；阴性似然比愈小愈好，表示阴性结果正确率高。

（2）可靠值，也称信度，精确度或可重复性，指在相同条件下用某测量工具重复测量同一

受试者时结果的一致程度。

分类测量的资料：符合率，一致率

Kappa值用来评价两次检测结果的一致性

（3）预测值

7）预测值（PV）是筛检试验结果阳性或阴性时受试对象有或无疾病的概率。

A.阳性预测值（PPV）即真阳性者占诊断试验阳性者总数的百分比.

A

阳性预测值=----X100%

A+B

阳性预测值表示筛检试验结果阳性者患有该病的概率，其值越大，筛检试验结果阳性者患该病

的可能性愈大。

B.阴性预测值（NPV）即真阴性者占诊断试验阴性者总数的百分比.

阴性预测值=—^―x100%

C+D

阴性预测值表示筛检试验结果阴性者不患有该病的概率，其值越大，筛检试验结果阴性者不患

该病的可能性愈大。

当灵敏度和特异度一定时，阳性预测值与患病率成正比，阴性预测值则与之成反比。

阳性预测值=-----------灵敏度=患病率----------.

灵敏度x患病率+（1-患病率）（1-特异度）特异度越高，阳性预测值越高

特异度X（1-患病率）+（1-灵敏度）X患病率灵敏度越高，阴性预测值越高

8）一致性是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。

3.筛检试验可靠性评价

Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响

Kappa-N(A+0)-(飞G+R2C?)

Kappa值=实际一致性/非机遇一致性NJRG+RG）

4.合理确定截断值

截断值（cutoffpoint）或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关

・人与整•人冠那值分布美力.

三、筛检试验阳性结果截断值的确定

♦对于诊断试验，截断点一般就是正常值的界值，在筛检试验中还可根据筛检目的进行调整。

1.通常，正常者与异常者的测定值总有重叠，无论怎样定标准，总有误诊或漏诊。

2.截断点的确定不是一成不变的，可因不同目的加以调整。

选择临界点的建议：

一如疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则临界点向左

移，以提高灵敏度，尽可能多的发现可疑病人，但会使假阳性增多。

一如疾病的预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，

尽可能将非患者鉴别出来，但增加假阴性。

一如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。

一如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界

处。

5.受试者工作特性曲线（ROC曲线）是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏

度和特异度之间的关系.一般多选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为截断值.ROC曲

线与对角线构成的曲面面积也可反映检测方法的真实性。

8O7

9O

1OO

11O

20

3O

14O

l5O

r6

H7

1l8

-l9

-l

2O

o

o20406080100

1一特异度（肝）

图7-7糖尿病血糖试验的ROC曲线

二筛查项目评价内容及指标

（一）收益，也称收获量，指将筛查后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

提高收益的方法：

1,高危人群策略

2,选择合理的筛查方法：

1）高灵敏度筛查试验

2）联合试验

串联试验：全部结果均为阳性才定为阳性（全阳即阳）。提高特异度，降低灵敏度

并联试验（平行试验）：一阳即阳，提高灵敏度，降低特异度

1）并联试验（paralleltests）是同时作几个试验，只要有一个出现阳性就判断为阳性，或全部出

现阴性时才判断为阴性。

并联试验的效应是提高了灵敏度和阴性预测值，但降低了特异度和阳性预测值。

并联试验适用于以下情况：

•急需作出诊断；

•现有的试验灵敏度都不高。

并联试验的灵敏度和特异度计算：

灵敏度=灵敏度A+灵敏度BX。一灵敏度A）特异度=特异度AX特异度B

2）串联试验

串联试验（serialtests）是先后作几个试验，全部出现阳性时才判断为阳性，或只要有一个出现

阴性就判断为阴性，并停止试验（见表5）。

串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值，降低了灵敏度和阴性预测值。

串联试验适用于下列情况：

一最后确诊时特别需要避免误诊；

一对某些昂贵、复杂及有危险的试验，则应先作经济、简单及安全的试验，当结果提示有问题时

再做这些试验；

现有的试验特异度都不高

（二）生物学效果评价：根据筛查能改善疾病的中间或终末结局状态的观察终点来设定

1,结局测量指标：

1）归因死亡率

2）治愈率，复发率，病死率，生存率和生存时间

（三）卫生经济学评价

1.筛查成本

2,成果-效果分析

3,成本-效用分析

4,成本-效益分析

三，常见偏倚

1.领先时间偏倚：

2.病程偏倚：

3.志愿者偏倚

4.过度诊断偏倚：筛查过多的早期病例而增加了诊断治疗的负担

1.领先时间（leadtime）与领先时间偏倚（leadtimebias）

领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断,

从而赢得提前治疗疾病的时间。实际上就是从筛检发现到临床诊断发现所能赢得的时间。

领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这

种表面上延长的生存时间，实际是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。

2、病程长短偏倚（lengthbias）

一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的临床前期较

短，因此前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生一种筛检者要

比未筛检者生存时间长的假象

第三章病例对照研究

病例对照研究（Casecontrolstudy）：（课件定义）选择患有某特定疾病的一些病人作为病例

组，以不患有该病但具有可在性的一些个体作为对照组，调查他们发病前对某个（些）因素的

暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。这是

一种回顾性从果查因的研究方法。

特点：1）观察性研究：研究对象的暴露情况是自然存在的而非人为控制的

2）研究对象分为病例组和对照组

3）由果溯因

4）因果联系的论证强度相对较弱：不能观察到由因及果的发展过程。

四大因素：人群、对照、病例、暴露

第一节基本原理

一、原理

调查方向：收集回顾性资料

比较人数暴露疾病

a/(a+c')

b

（1

图1病例对照研究原理示意图

表1病例对照研究资料整理表

暴露病例组对照组合计

有aba+b

无Cdc+d

合计a+cb+da+b+c+c

OR：（a/c）/（b/d）=ad/bc

病例对照研究的具体原理是选择某人群中患有某种特定疾病的人作为病例组,未患这种特定疾

病但与患者具有可比性的个体作为对照组,调查他们过去有无暴露于某个或某些可疑病因因素

以及暴露程度；通过比较各组研究因素的暴露史和暴露水平的比例，推断研究因素与疾病之间

的因果关系的可能性；如果病例组有暴露史或严重暴露着的比例在统计学上显著高于对照组，

则可认为这种暴露与患病存在统计学联系，有可能是因果联系。

可比性：年龄、性别相同、经济水平、生活习惯相同。理想状态是除得病以外其余各因素相同。

暴露（exposure）：指研究对象曾经接触过某种研究因素，或具备某种特征，或出于某种状态，

攵床研兔变量，研究者所关心的任何因素都可以成为暴露因素。

特点:疾病发生后进行

分成病例组与对照组

暴露是由研究对象从现在对过去的回顾

由果推因

分析暴露与疾病的联系

二、类型

1、非匹配的病例对照研究（成组设计）

按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，（对照的选择没有其他任

何限制和规定）数量不需成严格的比例关系，一般要求各比较组人数相同，或对照组人数多于

病例数。

2、匹配的病例对照研究

匹配亦称配比（matching）,要求对照在某些特征或变量与病例保持一致，目的是对两组进行

比较时排除匹配因素的干扰。具体有两种做法：①频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与

病例组一致；

②个体匹配给每一个病例选择一个或几个对照，配成对

（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或

基本相同。

匹配法注意事项：

♦：♦慎重选择匹配因素

可疑病因决不能作为匹配因素

♦：♦比例一般为1:1,也可以1:2,甚至1:3或1:4,最多不超过1:4

♦：♦匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过度（overmatching）”增加工作的难度

衍生的几种主要研究类型

1,巢式病例对照研究：在队列研究的基础上的病例对照（病例，对照均来自同一特定队列）

2,病例-队列研究：

3,病例-病例研究：比较的两组均为病例，（分子流行病学研究，或遗传于环境因素之间的交互

作用）

4,病例交叉研究

用途：

1）用于疾病病因或危险因素的研究

2）用于健康相关事件影响因素的研究

3）用于疾病预后因素的研究

4）用于临床疗效影响因素的研究

第二节病例对照研究的步骤

一、明确研究目的

根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设

二、明确研究类型

原贝I：①广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配②罕见病采用个体匹配③1：R的匹配法，

R值不宜超过4

形式：成组比较法（非匹配设计）、匹配设计（群体匹配和个体匹配）

三、确定研究对象

病例的来源与选择

基本原则：①代表性1.病例能代表总体的病例2.对照能代表产生病例的总体人群或源人

群

②可比性两组主要特征方面无明显差异（除了研究的因素以外）

1,病例的定义：符合统一，明确的疾病诊断标准

2,病例的类型：新发病例（代表性好），现患病例，死亡病例

3,病例的来源：

从医院选择病例：信息完整，准确，（有时代表性较差，

社区人群中选择病例：代表性好，可信度高。

对照的选择：

1,原则：必须是以与病例相同的诊断标准准确认为不患所研究疾病的人；具有代表性；对照

的分布应该与病例源人群的暴露分布一致。

2,来源：1）同一个或多个医疗机构中诊断的其他疾病的病人：易于选取，容易产生选择偏倚

2）社区人群或团体人群中该病病例或健康人

3）病例的邻居或同一住宅内的健康人或非该病病例（匹配设计）

4）病例的配偶，同胞，亲戚，同学或同事。（用于匹配设计，排除环境和遗传因素）

3,选择对照的方法：匹配或非匹配两种方法

匹配或配比：是要求对照在某些特征或因素上与病例保持一致，保证对照与病例具有可比性，

以便于对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。目的主要是提高研究效率，其次是控制混杂因

素的干扰。

匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分理由怀疑为混杂因素。

四、确定样本含量

1.影响因素（a.病例组的暴露率Pi和对照组暴露率Po

b.研究因素与疾病关联强度的估计值即比值比OR

c.希望达到的显著性水平，即第I类错误a值，一般取0.05;

d.检验效能或把握度1-P）

2.估计方法

3.举例

样本含量的估计只有相对意义，并非绝对精确的数值。样本含量越大，结果的精确度越好。

五，确定研究因素。

六、资料的来源与收集

1.资料来源2.调查的含义及实施时遵循的原则3.调查表

第三节资料的整理分析

数据的分析

1.描述性统计：均衡性检验；描述研究对象的一般特征。

2.统计性推断：计算x?值、OR、OR的可信区间、病因分值。

均衡性检验-计算OR-分层分析与多因素分析一推论因素与疾病关联

一、均衡性检验

比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均

衡，其暴露率的差异与发病有关

表1病例对照研究资料整理表

暴露病例组对照组合计

有aba+b

无Cdc+d

合计a+cb+da+b+c+c

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc

二、计算OR

1,OR：又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组

中暴露人数与非暴露人数的比值

特点：与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度；保留者疾病的

危险性是非暴露者的多少倍。＞1,危险因素；＜1,保护因素；=1,无统计学联系

2,OR的95%可信区间CI：不包括1,说明如果进行多次病例对照研究，有95%的可能OR不等

于1,该项研究OR不等于1并非抽样误差所致，可认为该研究因素于研究疾病有关联。若包含

1,则说明无关联。

3,估计归因危险度百分比AR%和人群归因危险度PAR%(疾病的发病率很低，可用OR来代替RR)

(~)成组比校法分析

成蛆比技法病例对第研究责料整理去

as病例组对髅维合计

aba>b=nt

无Cdc+d=na

合计b4d=ra2.•♦b^c*d=B

y、_

)*xjvad96JP)

112OR=一OR95%C.I.=OR*

X------------------------------hc

(二)1:1匹配的资料整理分析

1:1配对研究中疾病与暴露的关系

三、分层分析与多因素分析（非匹配资料的分层分析）

四、推论因素与疾病关联

第四节病例对照研究的偏倚

一、选择偏倚

由于选入的研究对象与未选人的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差

（一）入院率偏倚（伯克森偏倚）在选择医院就诊或住院患者作为研究对象的病例对照研究

中，由于不同疾病的入院率的差异所造成的偏倚

控制1.合理地选择病例与对照2.从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病

例3.从各医院中选取病例，从多病种中选择对照

（二）检出症候偏倚（暴露偏倚）病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期

病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差

❖控制延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间

（三）现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚）因现患病例与新病例的构成不同而造成的偏倚

♦控制调查时明确规定纳入标准为新发病例（选择新发病例）

（四）无应答偏倚指研究对象因各种原因对研究的内容不予回答而产生的偏倚

（五）时间效应偏倚对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于内、外危险因素到发病有

一个漫长的发病过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、

或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照

组，由此而产生了结论的误差

控制1.尽量采用敏感的疾病早期检查技术2.开展观察期充分长的纵向调查

二、信息偏倚

在研究过程中进行信息收集时产生的系统误差

（一）回忆偏倚指各比较组的研究对象在回忆以前发生的事或经历时，在准确性和完整性上

存在着系统差异而导致的偏倚

控制1.选择不易为人们所忘记的重要指标做调查2.重视问卷的提问方式和调查技术3.

选择新发病例

（二）测量偏倚指对研究所需的指标或数据进行测量时所产生得系统误差

控制1.采用客观指征2.认真做好调查技术培训3.采取复查等方法做好质量控制4.检

查条件尽量一致

5.使用的检查仪器应精良

三、混杂偏倚

混杂因素：既与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了

所研究的暴露因素即疾病的联系。

特点：不易识别，不易确定，需认真细致地去解决

♦：♦控制1.匹配法2.分层分析法3.多因素分析

第五节病例对照研究的优点与不足

1.优点：特别适用于发病率很低的罕见病的研究；潜伏期长的疾病

相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施；

样本较小；（对